消化道吻合器在食管外科中应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1113-01
食管贲门癌切除术后，采用吻合器行食管胃机械吻合已日益广泛，国内许多学者[1～7]已有多篇文章报道。使用吻合器不仅缩短了手术时间，而且也减少了手术后吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率。笔者于1988～2000年7月为食管贲门癌病人用消化道吻合器行食管胃吻合术共422例，现报告如下。
1 临床资料
我院从1988年1月～2000年7月共行机械吻合422例，其中男327例，女95例，男女之比3.6:1。年龄范围20～79岁，其中50～69岁266例(占63%)，49岁以下110例(占26%)，70岁以上46例(占11%)。食管中段癌191例，食管下段癌83例，贲门癌148例。超胸顶吻合73例，弓上吻合128例，弓下吻合221例。手术后并发吻合口瘘12例(占2.8%)，吻合口狭窄6例(占1.4%)。而1980年1月～1988年1月采用手工缝合的共92例手术，吻合口瘘6例(占5.4%)，吻合口狭窄4例(占4.3%)。
, 百拇医药
本组采用消化道吻合器手术发生吻合口瘘2.8%与手工缝合组吻合口瘘5.4%相比下降48.1%，吻合口狭窄下降了67.4%。两者相比差异有显著性，P<0.05。
2 手术方法
大部分采用国产GF-I型吻合器，外径28mm，切刀内径17mm，逢钉直径0.3mm，钽丝制成“U”形，肩宽5.5mm，脚长5mm，和切刀一并装入塑料钉座内，呈两排交错排列，每排8枚，共16枚。本组经右胸及上腹部双切口共201例，经左胸剖胸切口共199例，经腹部切口22例。经右胸组先开胸探查确定肿瘤可以切除之后，分离胸部食管，腹部组行上腹正中切口，分离胃大小弯切断胃左动脉把胃沿贲门裂孔提至胸顶，在食管肿瘤上方约2cm切开食管将抵钉座插入，在距离肿瘤5cm以上做荷包，收紧缝线并扎于中心杆上，由贲门口置入吻合器达胃后壁最高点，尖刀戳一小洞，必要时做荷包缝合，引入抵钉座插入器身，左手食指和中指于食管托起钉座头，右手轻轻将手柄左右转动，如已衔接上则手有滚动感，以顺时针方向，旋紧调节螺杆，使指针在档记1.5～2mm为宜，或者在标记范围内，打开保险闸，握紧手柄，以“冲力”击发。完成吻合与切割后，放松螺杆，缓慢退出吻合器，仔细检查中心杆及切刀内切下的食管及胃组织是否完整。贲门口则用XF90或者60号缝合器闭合。注意要避免将胃管缝住。然后胸胃与纵隔胸膜减张缝合数针。
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3 讨论
3.1 吻合口瘘的预防 手术中充分游离胃，使胃无张力下牵入胸腔进行吻合是预防吻合口瘘重要措施，在游离胃大小弯时，应避免损伤血供，主动脉弓上及胸顶吻合时要纵隔胸膜减张缝合。主动脉弓下必要时以大网膜加盖吻合口全周或半周。本组12例吻合口瘘中有2例张力较大。
较熟练掌握吻合器性能对预防吻合口瘘很重要:本组钉合不全5例，切割不全3例，食管肌层撕裂4例，处理方法:改用手工缝合9例，从新再置入吻合器吻合3例。对食管高度扩张者、粘膜水肿及食管过细者，应列为使用吻合器的禁忌证。
3.2 吻合口狭窄的预防 本组422例食管贲门癌病人全部采用吻合器手术，6例发生吻合口狭窄为1.4%，与国内孙玉鹗及庞列文等报告结果相似[1，7]。发生吻合口狭窄原因很多，即使使用大口径的吻合器也可发生吻合口狭窄，国外学者Muehrcke等做了统计学分析结果证明:吻合器大小与狭窄无平行关系。我们认为吻合口狭窄与组织过度挤压、肌间血管出血、瘢痕形成有关。手术中游离食管保留充分血液供应，食管不可游离过长，吻合口食管断端与胃侧避免钳夹，术中在拧紧中心杆时，应避免过度挤压食管与胃壁，也应避免吻合口周围胃浆肌层缝套过紧形成外压性狭窄。
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参考文献
1 孙玉鹗，于长海，戴为民.机械吻合在食管外科中应用(1605例经验).中华胸心血管外科杂志，1996，(12):20.
2 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志，1987，(25):456.
3 林超鸿.消化道吻合器的临床应用.中华外科杂志，1988，(26):590.
4 毛学正.消化道吻合器与成形器在食管(贲门)癌手术中的联合应用.中华外科杂志， 1994，(32):168.
5 邱志钧，丁悌，原和平.GF-I型消化道吻合器在食管(贲门)癌手术中的应用.中华外科杂志，1991(29):120.
6 吴国熙.食道癌贲门癌术后吻合口瘘诊治，厦门医药杂志，1993，22(3):21.
7 庞烈文.食管贲门切除后管状吻合器重建食管300例.复旦学报(医学版)，2003，30(1):47-48.
作者单位:361004福建省厦门市中山医院
(编辑 罗彬), 百拇医药
食管贲门癌切除术后，采用吻合器行食管胃机械吻合已日益广泛，国内许多学者[1～7]已有多篇文章报道。使用吻合器不仅缩短了手术时间，而且也减少了手术后吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率。笔者于1988～2000年7月为食管贲门癌病人用消化道吻合器行食管胃吻合术共422例，现报告如下。
1 临床资料
我院从1988年1月～2000年7月共行机械吻合422例，其中男327例，女95例，男女之比3.6:1。年龄范围20～79岁，其中50～69岁266例(占63%)，49岁以下110例(占26%)，70岁以上46例(占11%)。食管中段癌191例，食管下段癌83例，贲门癌148例。超胸顶吻合73例，弓上吻合128例，弓下吻合221例。手术后并发吻合口瘘12例(占2.8%)，吻合口狭窄6例(占1.4%)。而1980年1月～1988年1月采用手工缝合的共92例手术，吻合口瘘6例(占5.4%)，吻合口狭窄4例(占4.3%)。
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本组采用消化道吻合器手术发生吻合口瘘2.8%与手工缝合组吻合口瘘5.4%相比下降48.1%，吻合口狭窄下降了67.4%。两者相比差异有显著性，P<0.05。
2 手术方法
大部分采用国产GF-I型吻合器，外径28mm，切刀内径17mm，逢钉直径0.3mm，钽丝制成“U”形，肩宽5.5mm，脚长5mm，和切刀一并装入塑料钉座内，呈两排交错排列，每排8枚，共16枚。本组经右胸及上腹部双切口共201例，经左胸剖胸切口共199例，经腹部切口22例。经右胸组先开胸探查确定肿瘤可以切除之后，分离胸部食管，腹部组行上腹正中切口，分离胃大小弯切断胃左动脉把胃沿贲门裂孔提至胸顶，在食管肿瘤上方约2cm切开食管将抵钉座插入，在距离肿瘤5cm以上做荷包，收紧缝线并扎于中心杆上，由贲门口置入吻合器达胃后壁最高点，尖刀戳一小洞，必要时做荷包缝合，引入抵钉座插入器身，左手食指和中指于食管托起钉座头，右手轻轻将手柄左右转动，如已衔接上则手有滚动感，以顺时针方向，旋紧调节螺杆，使指针在档记1.5～2mm为宜，或者在标记范围内，打开保险闸，握紧手柄，以“冲力”击发。完成吻合与切割后，放松螺杆，缓慢退出吻合器，仔细检查中心杆及切刀内切下的食管及胃组织是否完整。贲门口则用XF90或者60号缝合器闭合。注意要避免将胃管缝住。然后胸胃与纵隔胸膜减张缝合数针。
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3 讨论
3.1 吻合口瘘的预防 手术中充分游离胃，使胃无张力下牵入胸腔进行吻合是预防吻合口瘘重要措施，在游离胃大小弯时，应避免损伤血供，主动脉弓上及胸顶吻合时要纵隔胸膜减张缝合。主动脉弓下必要时以大网膜加盖吻合口全周或半周。本组12例吻合口瘘中有2例张力较大。
较熟练掌握吻合器性能对预防吻合口瘘很重要:本组钉合不全5例，切割不全3例，食管肌层撕裂4例，处理方法:改用手工缝合9例，从新再置入吻合器吻合3例。对食管高度扩张者、粘膜水肿及食管过细者，应列为使用吻合器的禁忌证。
3.2 吻合口狭窄的预防 本组422例食管贲门癌病人全部采用吻合器手术，6例发生吻合口狭窄为1.4%，与国内孙玉鹗及庞列文等报告结果相似[1，7]。发生吻合口狭窄原因很多，即使使用大口径的吻合器也可发生吻合口狭窄，国外学者Muehrcke等做了统计学分析结果证明:吻合器大小与狭窄无平行关系。我们认为吻合口狭窄与组织过度挤压、肌间血管出血、瘢痕形成有关。手术中游离食管保留充分血液供应，食管不可游离过长，吻合口食管断端与胃侧避免钳夹，术中在拧紧中心杆时，应避免过度挤压食管与胃壁，也应避免吻合口周围胃浆肌层缝套过紧形成外压性狭窄。
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参考文献
1 孙玉鹗，于长海，戴为民.机械吻合在食管外科中应用(1605例经验).中华胸心血管外科杂志，1996，(12):20.
2 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志，1987，(25):456.
3 林超鸿.消化道吻合器的临床应用.中华外科杂志，1988，(26):590.
4 毛学正.消化道吻合器与成形器在食管(贲门)癌手术中的联合应用.中华外科杂志， 1994，(32):168.
5 邱志钧，丁悌，原和平.GF-I型消化道吻合器在食管(贲门)癌手术中的应用.中华外科杂志，1991(29):120.
6 吴国熙.食道癌贲门癌术后吻合口瘘诊治，厦门医药杂志，1993，22(3):21.
7 庞烈文.食管贲门切除后管状吻合器重建食管300例.复旦学报(医学版)，2003，30(1):47-48.
作者单位:361004福建省厦门市中山医院
(编辑 罗彬), 百拇医药