不稳定型心绞痛的常规药物治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1134-02
不稳定型心绞痛(UA)是指近2个月以内新发生的或恶化劳累型心绞痛，达到加拿大心血管学会制定的劳累型心绞痛分级标准Ⅲ级(即日常活动明显受限，在平时一般活动或行走时可发生心绞痛)或Ⅳ级(轻微活动即可诱发)以及静息心绞痛。UA的治疗目标是解除心绞痛症状，预防心肌梗死和防止死亡。UA的长期治疗(即二级预防)目标是准确评价预后，治疗促发因素，控制冠心病危险因素，预防反复住院及采用经济有效的治疗策略。UA的常规药物治疗包括以下几类。
1 硝酸酯类
1.1 作用机制 (1)扩张冠状动脉，并使血流从心外膜到心内膜重新分布，改善心内膜下缺血。(2)外周静脉扩张引起静脉容量增加，通过减轻前负荷而减少心肌耗氧量。(3)轻度的外周动脉扩张作用，降低后负荷。(4)其他，硝酸甘油可解除动力性冠状动脉收缩，包括运动时发生的血管收缩，在不稳定型心绞痛时，硝酸甘油还有抑制血小板聚集的作用。
, http://www.100md.com
1.2 常用药物 包括静脉制剂和口服制剂硝酸甘油及二硝酸异山梨醇，还有硝酸甘油经皮和喷雾制剂。(1)静脉应用:严重、反复心绞痛，硝酸甘油开始剂量为5～10μg/min，二硝酸异山梨醇开始剂量为40mg/min，根据病情需要和耐受情况每5～10min逐渐增加剂量，直到心绞痛缓解。但应避免收缩压下降(如下降20mmHg或收缩压<90mmHg)或心率增快，急性期主张24h持续静滴硝酸甘油。(2)硝酸甘油0.6mg舌下含服可迅速吸收，2～3min起效，维持10～30min，如3～5min无效，可重复给药。硝酸甘油贴片药物可立即释放，1～2h起效，并保持恒定释放速度，作用持久。硝酸甘油喷雾剂用于心绞痛发作时，口腔粘膜喷雾给药，迅速吸收可立即缓解症状。长效硝酸酯类药物用于预防心绞痛发作，包括二硝酸异山梨醇(长效心痛治，鲁南欣康，丽珠欣乐等均为20mg，2次/d，作用持续8h)，5′单硝酸异山梨醇控释剂(长效异乐定50mg和德明40mg，均为1次/d，作用持续18h)。
1.3 硝酸酯类作用于UA 对UA患者为了尽快控制心绞痛症状，可静滴硝酸甘油或二硝酸异山梨醇，当心绞痛症状消失24h后，可改用口服硝酸酯治疗，为避免硝酸酯耐药，提倡每日有6～8h停止用药时间，以保持有硝酸甘油浓度间隙期。
, 百拇医药
2 β受体阻滞剂
2.1 作用机制 β受体阻滞剂为细胞膜上β肾上腺素能受体的竞争性拮抗剂，选择性β 1受体阻滞剂主要作用于心肌抑制儿茶酚胺引起的心肌收缩力增强和心率增快。β 2 受体主要存在于血管和支气管平滑肌，这些部位的β 2 受体抑制可引起血管收缩和支气管痉挛，在急性冠脉综合征时应用β受体阻滞剂的作用是防止儿茶酚胺引起β 1 受体兴奋，使心肌收缩力减弱，心率减慢，从而降低心肌耗氧量，改善心肌供氧和需氧之间的平衡。通过减低作用于斑块上的机械应力，防止斑块破裂。
2.2 常用药物 β受体阻滞剂分为非选择性和选择性两种，前者常用药物为普奈洛尔(10mg，3次/d)，后者为阿替洛尔(25mg，1次/d)，美托洛尔(25～50mg，2次/d)。β受体阻滞剂的剂量个体差异较大，治疗心绞痛时应使静息时心率减低至60次/min左右为宜。
2.3 β受体阻滞剂作用于UA 许多临床试验已证明在急性冠脉综合征时，应用β受体阻滞剂可使患者心率降低和心肌收缩力减低，有效地降低了心脏事件和死亡率。病态 窦房结综合征、严重心动过缓、房室传导阻滞、支气管哮喘和急性左心衰患者禁用β受体阻滞剂。
, http://www.100md.com
3 钙拮抗剂
3.1 作用机制 钙拮抗剂对心血管系统的作用:(1)通过负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。(2)扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解除冠状动脉痉挛。(2)改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能。(4)防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血流灌注。(5)抑制血小板聚集。
3.2 常用药物 钙拮抗剂包括:二氢吡啶类(硝苯地平、氨氯地平等)和非二氢吡啶类(地尔硫和维拉帕米)两大类。二氢吡啶类具有较强的血管选择性，引起更多的外周血管扩张和反射性交感神经兴奋。非二氢吡啶类具有更多的心肌选择性，更多的负性肌力、负性变时作用和减慢房室传导的作用。两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降低血压，故钙拮抗剂抗心肌缺血作用是由于通过降低血压，减低心肌收缩力和减慢心率，从而减少心肌耗氧量的结果。如存在冠状动脉痉挛，钙拮抗剂能有效解除痉挛。
3.3 钙拮抗剂作用于UA 几项临床试验表明，钙拮抗剂治疗UA，并不能减少MI发生率和死亡率，但能改善心绞痛症状。UA时应用钙拮抗剂的适应证:(1)用β受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作;(2)合并高血压;(3)冠状动脉痉挛;(4)不能耐受β受体阻滞剂时可用地尔硫或维拉帕米。在应用地尔硫和维拉帕米时应注意病态窦房结综合征，房室传导功能障碍和心功能不全，肺水肿等禁忌证。
作者单位:657000 云南省昭通市第一人民医院内二科
(编辑亦 平), 百拇医药(王义梅)
不稳定型心绞痛(UA)是指近2个月以内新发生的或恶化劳累型心绞痛，达到加拿大心血管学会制定的劳累型心绞痛分级标准Ⅲ级(即日常活动明显受限，在平时一般活动或行走时可发生心绞痛)或Ⅳ级(轻微活动即可诱发)以及静息心绞痛。UA的治疗目标是解除心绞痛症状，预防心肌梗死和防止死亡。UA的长期治疗(即二级预防)目标是准确评价预后，治疗促发因素，控制冠心病危险因素，预防反复住院及采用经济有效的治疗策略。UA的常规药物治疗包括以下几类。
1 硝酸酯类
1.1 作用机制 (1)扩张冠状动脉，并使血流从心外膜到心内膜重新分布，改善心内膜下缺血。(2)外周静脉扩张引起静脉容量增加，通过减轻前负荷而减少心肌耗氧量。(3)轻度的外周动脉扩张作用，降低后负荷。(4)其他，硝酸甘油可解除动力性冠状动脉收缩，包括运动时发生的血管收缩，在不稳定型心绞痛时，硝酸甘油还有抑制血小板聚集的作用。
, http://www.100md.com
1.2 常用药物 包括静脉制剂和口服制剂硝酸甘油及二硝酸异山梨醇，还有硝酸甘油经皮和喷雾制剂。(1)静脉应用:严重、反复心绞痛，硝酸甘油开始剂量为5～10μg/min，二硝酸异山梨醇开始剂量为40mg/min，根据病情需要和耐受情况每5～10min逐渐增加剂量，直到心绞痛缓解。但应避免收缩压下降(如下降20mmHg或收缩压<90mmHg)或心率增快，急性期主张24h持续静滴硝酸甘油。(2)硝酸甘油0.6mg舌下含服可迅速吸收，2～3min起效，维持10～30min，如3～5min无效，可重复给药。硝酸甘油贴片药物可立即释放，1～2h起效，并保持恒定释放速度，作用持久。硝酸甘油喷雾剂用于心绞痛发作时，口腔粘膜喷雾给药，迅速吸收可立即缓解症状。长效硝酸酯类药物用于预防心绞痛发作，包括二硝酸异山梨醇(长效心痛治，鲁南欣康，丽珠欣乐等均为20mg，2次/d，作用持续8h)，5′单硝酸异山梨醇控释剂(长效异乐定50mg和德明40mg，均为1次/d，作用持续18h)。
1.3 硝酸酯类作用于UA 对UA患者为了尽快控制心绞痛症状，可静滴硝酸甘油或二硝酸异山梨醇，当心绞痛症状消失24h后，可改用口服硝酸酯治疗，为避免硝酸酯耐药，提倡每日有6～8h停止用药时间，以保持有硝酸甘油浓度间隙期。
, 百拇医药
2 β受体阻滞剂
2.1 作用机制 β受体阻滞剂为细胞膜上β肾上腺素能受体的竞争性拮抗剂，选择性β 1受体阻滞剂主要作用于心肌抑制儿茶酚胺引起的心肌收缩力增强和心率增快。β 2 受体主要存在于血管和支气管平滑肌，这些部位的β 2 受体抑制可引起血管收缩和支气管痉挛，在急性冠脉综合征时应用β受体阻滞剂的作用是防止儿茶酚胺引起β 1 受体兴奋，使心肌收缩力减弱，心率减慢，从而降低心肌耗氧量，改善心肌供氧和需氧之间的平衡。通过减低作用于斑块上的机械应力，防止斑块破裂。
2.2 常用药物 β受体阻滞剂分为非选择性和选择性两种，前者常用药物为普奈洛尔(10mg，3次/d)，后者为阿替洛尔(25mg，1次/d)，美托洛尔(25～50mg，2次/d)。β受体阻滞剂的剂量个体差异较大，治疗心绞痛时应使静息时心率减低至60次/min左右为宜。
2.3 β受体阻滞剂作用于UA 许多临床试验已证明在急性冠脉综合征时，应用β受体阻滞剂可使患者心率降低和心肌收缩力减低，有效地降低了心脏事件和死亡率。病态 窦房结综合征、严重心动过缓、房室传导阻滞、支气管哮喘和急性左心衰患者禁用β受体阻滞剂。
, http://www.100md.com
3 钙拮抗剂
3.1 作用机制 钙拮抗剂对心血管系统的作用:(1)通过负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。(2)扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解除冠状动脉痉挛。(2)改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能。(4)防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血流灌注。(5)抑制血小板聚集。
3.2 常用药物 钙拮抗剂包括:二氢吡啶类(硝苯地平、氨氯地平等)和非二氢吡啶类(地尔硫和维拉帕米)两大类。二氢吡啶类具有较强的血管选择性，引起更多的外周血管扩张和反射性交感神经兴奋。非二氢吡啶类具有更多的心肌选择性，更多的负性肌力、负性变时作用和减慢房室传导的作用。两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降低血压，故钙拮抗剂抗心肌缺血作用是由于通过降低血压，减低心肌收缩力和减慢心率，从而减少心肌耗氧量的结果。如存在冠状动脉痉挛，钙拮抗剂能有效解除痉挛。
3.3 钙拮抗剂作用于UA 几项临床试验表明，钙拮抗剂治疗UA，并不能减少MI发生率和死亡率，但能改善心绞痛症状。UA时应用钙拮抗剂的适应证:(1)用β受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作;(2)合并高血压;(3)冠状动脉痉挛;(4)不能耐受β受体阻滞剂时可用地尔硫或维拉帕米。在应用地尔硫和维拉帕米时应注意病态窦房结综合征，房室传导功能障碍和心功能不全，肺水肿等禁忌证。
作者单位:657000 云南省昭通市第一人民医院内二科
(编辑亦 平), 百拇医药(王义梅)