可溶性止血纱布在PBMV心脏穿孔急救中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)08-0745-02
心脏穿孔导致心脏压塞是经皮球囊二尖瓣成形术(PBˉMV)的严重并发症，也是术中及手术后早期死亡的主要原因 [1] 。我院在近5年开展PBMV中，出现2例因急性心包压塞在X线引导下心包穿刺引流无效，紧急开胸手术，采用可溶性止血纱布填塞压迫止血方法均获成功，效果满意。现总结如下。
1 资料与方法
本组2例，均为女性，年龄26～32岁，术前由心内科诊断为:“风湿性心瓣膜疾病、二尖瓣中度狭窄、左房增大”，并行PBMV(术中均静脉推注肝素3000U)，术中患者突发烦躁、意识模糊、心率减慢、血压下降，X线透视发现心影搏动极弱，考虑为急性心包压塞，立即行心包穿刺持续抽血，静推鱼精蛋白，肌注立止血，患者心包出血未减少，心脏搏动不断减弱，故紧急行开胸探查、心包切开减压止血术，术中探查均发现心包腔内有大量血凝块，左右心房交界区后壁有活动性出血，此时无法翻起心脏直视出血，修补困难，故经上腔静脉、右肺静脉与主动脉后间隙和心底后上方(左、右心房后壁)反复填压可溶性止血纱布压迫止血，观察1h后无活动性出血，血压升至正常。分别在心包腔及纵隔各置引流管一根，关胸结束手术。
, 百拇医药
2 结果
2例均达到明显的止血效果，无迟发性出血。术后随访心电图、B超与术前也无明显差异，其中1例在半年以后再次行PBMV成功。
3 讨论
医源性心脏穿透性损伤在开展心脏介入治疗后有明显增加趋势。心导管介入治疗引起的心脏压塞经造影剂和X线指示下心包穿刺引流后仍有可能出血不止 [2] 。此时如停止引流后血压不能维持，并且仍有血液抽出者，应紧急开胸手术止血。对于PBMV的多个环节可导致心脏穿孔，包括房间隔穿刺、房间隔扩张、左房内操作导丝与球囊等。且心脏穿孔部位多见于右心房，即多是由房间隔穿刺针或mullins鞘管穿破引起 [3] 。本组病例均发生在mullins鞘管穿刺过程中，并肝素化处理后。术中探查均发生在心脏后壁有活动性出血。心脏后壁如疑有伤口，常规手术广泛切开心包以手掌轻轻翻起心脏，显示后壁寻找裂口，给予缝合。但在缺氧、酸血症、低血容量状态下，翻动心脏极易引起心律失常和心脏停搏。心房后壁穿孔，由于穿孔位置特殊无法在非体外循环下直接缝合，可以用填塞止血方法 [4] 。本组病例采用可溶性止血纱布填塞止血方法均达到良好的效果，手术操作时间短，术后患者无明显的并发症，随访心电图、B超与术前也无明显差异。此手术方式术中及术后应该注意几点:(1)填塞应准确、可靠，达到止血目的。(2)填塞压力应均匀(不引起过度外源性刺激而发生心律紊乱及使心脏活动受限)。(3)术后放置胸腔闭式引流及纵隔引流。(4)近期观察有无继发出血，随访心电图、B超。
, 百拇医药
发生心脏穿孔心包填塞后，行心包穿刺引流效果不好，可能与以下几个因素有关:(1)对于心脏介入治疗引起的心脏穿透性损伤一般伤口较小，但肝素化处理后血液凝血功能较差，心脏的自封作用难以很快完成，创口持续出血，造成急性心包填塞。(2)由于心脏穿孔、出血，心包腔的压力很高， 心脏受出血的挤压而搏动减慢或减弱致使很快形成血凝块，限制了心包穿刺引流效果，在血凝块阻塞伤口后还有迟发性大出血可能。采用可溶性止血纱布填塞压迫止血是利用心脏的自封作用达到止血目的，本组病例心脏穿孔部位均发生在心脏后壁，应用本法避免了手术中翻转心脏和建立体外循环，减少了并发症和死亡率，而且对不能耐受体外循环者尤其实用。
参考文献
1 Complications and mortality of percutaneous balloon mitral commissurotoˉmy:A report from the National Heart，Lung，and Blood Institute Balloon Valvuloplasty Registry.Circulation，1992，85:214.
, http://www.100md.com
2 马长生，张薇，李淑梅，等.心脏介入治疗中急性心包填塞X线透视与造影剂指示下心包穿刺引流.中华心律失常学杂志，1998，(增刊):12.
3 陈显容，程永得.经皮球囊二尖瓣成形术心脏穿孔与心脏压塞的处理.介入放射学杂志，2002，11:169-172.
4 孙衍庆.现代胸心外科学.北京:人民军医出版社，2000，1552.
作者单位:438000重庆市涪陵中心医院胸心外科
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑 刘娜), 百拇医药(赵仁贵)
心脏穿孔导致心脏压塞是经皮球囊二尖瓣成形术(PBˉMV)的严重并发症，也是术中及手术后早期死亡的主要原因 [1] 。我院在近5年开展PBMV中，出现2例因急性心包压塞在X线引导下心包穿刺引流无效，紧急开胸手术，采用可溶性止血纱布填塞压迫止血方法均获成功，效果满意。现总结如下。
1 资料与方法
本组2例，均为女性，年龄26～32岁，术前由心内科诊断为:“风湿性心瓣膜疾病、二尖瓣中度狭窄、左房增大”，并行PBMV(术中均静脉推注肝素3000U)，术中患者突发烦躁、意识模糊、心率减慢、血压下降，X线透视发现心影搏动极弱，考虑为急性心包压塞，立即行心包穿刺持续抽血，静推鱼精蛋白，肌注立止血，患者心包出血未减少，心脏搏动不断减弱，故紧急行开胸探查、心包切开减压止血术，术中探查均发现心包腔内有大量血凝块，左右心房交界区后壁有活动性出血，此时无法翻起心脏直视出血，修补困难，故经上腔静脉、右肺静脉与主动脉后间隙和心底后上方(左、右心房后壁)反复填压可溶性止血纱布压迫止血，观察1h后无活动性出血，血压升至正常。分别在心包腔及纵隔各置引流管一根，关胸结束手术。
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2 结果
2例均达到明显的止血效果，无迟发性出血。术后随访心电图、B超与术前也无明显差异，其中1例在半年以后再次行PBMV成功。
3 讨论
医源性心脏穿透性损伤在开展心脏介入治疗后有明显增加趋势。心导管介入治疗引起的心脏压塞经造影剂和X线指示下心包穿刺引流后仍有可能出血不止 [2] 。此时如停止引流后血压不能维持，并且仍有血液抽出者，应紧急开胸手术止血。对于PBMV的多个环节可导致心脏穿孔，包括房间隔穿刺、房间隔扩张、左房内操作导丝与球囊等。且心脏穿孔部位多见于右心房，即多是由房间隔穿刺针或mullins鞘管穿破引起 [3] 。本组病例均发生在mullins鞘管穿刺过程中，并肝素化处理后。术中探查均发生在心脏后壁有活动性出血。心脏后壁如疑有伤口，常规手术广泛切开心包以手掌轻轻翻起心脏，显示后壁寻找裂口，给予缝合。但在缺氧、酸血症、低血容量状态下，翻动心脏极易引起心律失常和心脏停搏。心房后壁穿孔，由于穿孔位置特殊无法在非体外循环下直接缝合，可以用填塞止血方法 [4] 。本组病例采用可溶性止血纱布填塞止血方法均达到良好的效果，手术操作时间短，术后患者无明显的并发症，随访心电图、B超与术前也无明显差异。此手术方式术中及术后应该注意几点:(1)填塞应准确、可靠，达到止血目的。(2)填塞压力应均匀(不引起过度外源性刺激而发生心律紊乱及使心脏活动受限)。(3)术后放置胸腔闭式引流及纵隔引流。(4)近期观察有无继发出血，随访心电图、B超。
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发生心脏穿孔心包填塞后，行心包穿刺引流效果不好，可能与以下几个因素有关:(1)对于心脏介入治疗引起的心脏穿透性损伤一般伤口较小，但肝素化处理后血液凝血功能较差，心脏的自封作用难以很快完成，创口持续出血，造成急性心包填塞。(2)由于心脏穿孔、出血，心包腔的压力很高， 心脏受出血的挤压而搏动减慢或减弱致使很快形成血凝块，限制了心包穿刺引流效果，在血凝块阻塞伤口后还有迟发性大出血可能。采用可溶性止血纱布填塞压迫止血是利用心脏的自封作用达到止血目的，本组病例心脏穿孔部位均发生在心脏后壁，应用本法避免了手术中翻转心脏和建立体外循环，减少了并发症和死亡率，而且对不能耐受体外循环者尤其实用。
参考文献
1 Complications and mortality of percutaneous balloon mitral commissurotoˉmy:A report from the National Heart，Lung，and Blood Institute Balloon Valvuloplasty Registry.Circulation，1992，85:214.
, http://www.100md.com
2 马长生，张薇，李淑梅，等.心脏介入治疗中急性心包填塞X线透视与造影剂指示下心包穿刺引流.中华心律失常学杂志，1998，(增刊):12.
3 陈显容，程永得.经皮球囊二尖瓣成形术心脏穿孔与心脏压塞的处理.介入放射学杂志，2002，11:169-172.
4 孙衍庆.现代胸心外科学.北京:人民军医出版社，2000，1552.
作者单位:438000重庆市涪陵中心医院胸心外科
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑 刘娜), 百拇医药(赵仁贵)