腹腔镜辅助下直乙结肠切除术13例诊治体会
【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助下直乙结肠切除术的治疗。方法 分析13例腹腔镜辅助下直乙结肠切除术的临床资料。结果 乙状结肠腺瘤切除历时130～155min。直乙结肠癌切除历时200～315min，平均255min。术中出血65～310ml，平均160ml。术后住院时间11～18天，术后全部病例随访，无吻合口狭窄，11例癌症患者至今无肿瘤复发。结论 直乙结肠良性肿瘤是本术式的适应证，Duke’s A期与B期的病人行腹腔镜辅助下结直肠切除术是切实可行的。
关键词 腹腔镜 直乙结肠
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1502-02
本院自1999年2月～2001年2月施行腹腔镜辅助下结直肠切除术13例，均顺利完成，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
本组13例，男8例，女5例，年龄36～65岁，直肠癌6例(肿瘤距肛门齿状线10～12cm)，乙状结肠癌5例，乙状结肠腺瘤2例，术前均经结肠镜检查及病理证实，癌肿均为单发;术前CT，胸片及B超等检查未发现脏器转移癌灶。本组11例行淋巴清扫，最高为第二站淋巴结，淋巴结2枚1个，3枚4个，5枚4个，6枚2个，两断端无癌细胞残存。Dukes A期1例，B期10例。
2 手术方法
2.1 乙状结肠腺瘤切除 根据术前结肠镜的定位，确定切除病变的肠段，以电凝钩或超声刀切开乙状结肠侧腹膜，分离出肠系膜血管，用超声刀或ligasure切断血管，在左下腹作6cm切口，将病变肠段提出腹腔外，在肿瘤近端5cm处切断肠管，确定肿瘤在所切除的肠段后，距肿瘤远端3～5cm用闭合器切断肿瘤远端肠管，近端用荷包缝合器缝合，肠腔内置入抵钉座，器身通过肛门伸入，其中心杆锥形头戳破肠壁后和抵钉座对合，完成吻合。
2.2 直肠癌、乙状结肠癌的切除 在拟行切除的肠段以电凝钩或超声刀切开侧腹膜，分离侧后腹膜及直肠后间隙，游离直乙结肠，廓清淋巴及脂肪组织，待肠管及系膜血管相对游离后，用超声刀或ligasure切断肠系膜血管。在左下腹作6cm切口，以医用塑料薄膜保护切口，将病变肠段提出腹腔外，离断肠管，远端肠管用闭合器切断，近端用荷包缝合器缝合，肠腔内置入抵钉座，器身通过肛门伸入，其中心杆锥形头戳破肠壁后和抵钉座对合，完成吻合。
, 百拇医药
3 治疗结果
本组无手术死亡，无脏器损伤。乙状结肠腺瘤切除历时130～155min。直乙结肠癌切除历时200～315min，平均255min。术中出血65～310ml，平均160ml。术后未发生活动性出血情况。伤口疼痛反应较同期开腹者明显减轻，多数患者第二天可下地活动。术后住院时间11～18天。未发生伤口感染。术后全部病例进行了随访，无吻合口狭窄，11例癌症患者至今无肿瘤复发。
4 讨论
4.1 腹腔镜辅助下直乙结肠切除术的适应证 结直肠良性肿瘤是本术式最佳适应证，肿瘤为2～3cm以上的大的隆起型腺瘤样病变或1.5cm以上的表面凹陷型病变。
结直肠癌能否在腹腔镜下进行切除现在仍有争议，主要是因为腹腔镜手术能否达到与开腹手术一样的根治性切除效果。就手术而言，病灶的切除范围与淋巴结的清除是手术彻底性的主要因素。Hoffman [1] 比较了腹腔镜手术所切除的标本在标本长度、肿瘤的边界和获得的淋巴结数量方面与常规开腹手术没有显著差异。Wexner [2] 等对102例施行了腹腔镜辅助下结直肠切除术的病人进行回顾性分析认为，腹腔镜辅助下结直肠切除术能获得与开腹手术同样的淋巴结切除范围。本组施行的11例手术，从操作上看，病灶的切除及淋巴结的清除完全可以达到与开腹手术一样的预定范围。因此我们认为，对于Duke’s A期与B期的病人
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，腹腔镜辅助下结直肠切除术是切实可行的。对于肿瘤已侵出浆肌层的结直肠癌不宜行腹腔镜手术 [3] 。
4.2 腹腔镜辅助下直乙结肠切除术后的肿瘤复发 腹腔镜辅助下直乙结肠切除术后的肿瘤复发，主要表现为trocar穿刺部位及小切口位置的肿瘤复发。早期文献报道 [4，5] ，腹腔镜辅助下直乙结肠切除术增加了trocar穿刺部位及小切口位置的肿瘤复发率，原因为:(1)由于腹腔镜手术操作空间的限制，使得肿瘤被器械反复的接触，甚至被血管钳损伤，增加了肿瘤细胞脱落的可能性;(2)接触肿瘤细胞的器械和切口反复接触，增加了肿瘤细胞种植在切口的可能性;(3)被切除的肿瘤标本通过小切口时，与切口边缘直接接 触，增加了接触转移的机会。另外，在气腹条件下trocar穿刺部位肿瘤细胞种植比没有气腹增加3倍 [3] 。但是，近年来一些学者认为腹腔镜辅助下直乙结肠切除术并没有增加trocar穿刺部位及小切口位置的肿瘤复发率，Hoffman等报道80例腹腔镜辅助下结肠切除术，没有发现1例trocar穿刺部位及切口部位的肿瘤转移。Leurg [6] 等比较了50例腹腔镜辅助下乙状结肠切除术和开腹乙状结肠切除术，结果显示腹腔镜手术没有增加trocar穿刺部位及切口的复发率。本组行腹腔镜手术11例，随访至今，无一例出现trocar穿刺部位及切口的复发。根据我们的体会，要做到以下几点:(1)术中应严格按无瘤技术操作，避免挤压及分破肿块、肠管与淋巴结，减少癌细胞转移及陀螺种植的机会;(2)癌肿肠段拖出时切口应足够大;(3)采取隔离技术，用医用塑料薄膜保护好切口;(4)手术时以大量蒸馏水加5-Fu冲洗手术区域;(5)术后要合理地使用化疗。因本组例数不多，随访时间不长，远期效果如何，尚待进一步观察。
, 百拇医药
本组13例离断肿瘤肠管远端均用闭合器，肠管端端吻合均用吻合器，这样既能保证切除足够长的肿瘤远端肠管，又能降低术后吻合口漏的发生，同时能明显减少手术时间，从而减轻手术对患者的打击，有利于术后患者的恢复。
参考文献
1 Hoffman GC，Baker JW，Fitcher CW，et al.Laparoscopic assisted colecˉtomy:Initial experience.Ann Surg，1994，219:732.
2 Wexner SD，Cohen SM.Laparoscopic colorectal surgery.Br J Surg，1995，82(3):295-298.
3 黄陶承，沙小如.腹腔镜辅助下结直肠肿瘤切除术.国外医学·外科学分册，2000，27(3):153-155.
, http://www.100md.com
4 Berends FJ，Kazemier G，Bonjer HJ，et al.Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy.Lancet，1994，344(8914):58.
5 Nduka CC，Monson JRT，Menzies-GowN，et al.Abdominal wall metasˉtases following Laparoscopy.Br J Surg，1994，81(5):648-652.
6 Leung KL，Kwok PY，Lau WY，et al.Laparoscopic-Assisted Resection of Rectosigmoid Carcinoma.Arch Surg，1997，132(7):761-764.
作者单位:100029首都医科大学附属北京安贞医院普外科
(编辑 曲全), http://www.100md.com(伍冀湘)
关键词 腹腔镜 直乙结肠
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1502-02
本院自1999年2月～2001年2月施行腹腔镜辅助下结直肠切除术13例，均顺利完成，现报告如下。
1 临床资料
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本组13例，男8例，女5例，年龄36～65岁，直肠癌6例(肿瘤距肛门齿状线10～12cm)，乙状结肠癌5例，乙状结肠腺瘤2例，术前均经结肠镜检查及病理证实，癌肿均为单发;术前CT，胸片及B超等检查未发现脏器转移癌灶。本组11例行淋巴清扫，最高为第二站淋巴结，淋巴结2枚1个，3枚4个，5枚4个，6枚2个，两断端无癌细胞残存。Dukes A期1例，B期10例。
2 手术方法
2.1 乙状结肠腺瘤切除 根据术前结肠镜的定位，确定切除病变的肠段，以电凝钩或超声刀切开乙状结肠侧腹膜，分离出肠系膜血管，用超声刀或ligasure切断血管，在左下腹作6cm切口，将病变肠段提出腹腔外，在肿瘤近端5cm处切断肠管，确定肿瘤在所切除的肠段后，距肿瘤远端3～5cm用闭合器切断肿瘤远端肠管，近端用荷包缝合器缝合，肠腔内置入抵钉座，器身通过肛门伸入，其中心杆锥形头戳破肠壁后和抵钉座对合，完成吻合。
2.2 直肠癌、乙状结肠癌的切除 在拟行切除的肠段以电凝钩或超声刀切开侧腹膜，分离侧后腹膜及直肠后间隙，游离直乙结肠，廓清淋巴及脂肪组织，待肠管及系膜血管相对游离后，用超声刀或ligasure切断肠系膜血管。在左下腹作6cm切口，以医用塑料薄膜保护切口，将病变肠段提出腹腔外，离断肠管，远端肠管用闭合器切断，近端用荷包缝合器缝合，肠腔内置入抵钉座，器身通过肛门伸入，其中心杆锥形头戳破肠壁后和抵钉座对合，完成吻合。
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3 治疗结果
本组无手术死亡，无脏器损伤。乙状结肠腺瘤切除历时130～155min。直乙结肠癌切除历时200～315min，平均255min。术中出血65～310ml，平均160ml。术后未发生活动性出血情况。伤口疼痛反应较同期开腹者明显减轻，多数患者第二天可下地活动。术后住院时间11～18天。未发生伤口感染。术后全部病例进行了随访，无吻合口狭窄，11例癌症患者至今无肿瘤复发。
4 讨论
4.1 腹腔镜辅助下直乙结肠切除术的适应证 结直肠良性肿瘤是本术式最佳适应证，肿瘤为2～3cm以上的大的隆起型腺瘤样病变或1.5cm以上的表面凹陷型病变。
结直肠癌能否在腹腔镜下进行切除现在仍有争议，主要是因为腹腔镜手术能否达到与开腹手术一样的根治性切除效果。就手术而言，病灶的切除范围与淋巴结的清除是手术彻底性的主要因素。Hoffman [1] 比较了腹腔镜手术所切除的标本在标本长度、肿瘤的边界和获得的淋巴结数量方面与常规开腹手术没有显著差异。Wexner [2] 等对102例施行了腹腔镜辅助下结直肠切除术的病人进行回顾性分析认为，腹腔镜辅助下结直肠切除术能获得与开腹手术同样的淋巴结切除范围。本组施行的11例手术，从操作上看，病灶的切除及淋巴结的清除完全可以达到与开腹手术一样的预定范围。因此我们认为，对于Duke’s A期与B期的病人
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，腹腔镜辅助下结直肠切除术是切实可行的。对于肿瘤已侵出浆肌层的结直肠癌不宜行腹腔镜手术 [3] 。
4.2 腹腔镜辅助下直乙结肠切除术后的肿瘤复发 腹腔镜辅助下直乙结肠切除术后的肿瘤复发，主要表现为trocar穿刺部位及小切口位置的肿瘤复发。早期文献报道 [4，5] ，腹腔镜辅助下直乙结肠切除术增加了trocar穿刺部位及小切口位置的肿瘤复发率，原因为:(1)由于腹腔镜手术操作空间的限制，使得肿瘤被器械反复的接触，甚至被血管钳损伤，增加了肿瘤细胞脱落的可能性;(2)接触肿瘤细胞的器械和切口反复接触，增加了肿瘤细胞种植在切口的可能性;(3)被切除的肿瘤标本通过小切口时，与切口边缘直接接 触，增加了接触转移的机会。另外，在气腹条件下trocar穿刺部位肿瘤细胞种植比没有气腹增加3倍 [3] 。但是，近年来一些学者认为腹腔镜辅助下直乙结肠切除术并没有增加trocar穿刺部位及小切口位置的肿瘤复发率，Hoffman等报道80例腹腔镜辅助下结肠切除术，没有发现1例trocar穿刺部位及切口部位的肿瘤转移。Leurg [6] 等比较了50例腹腔镜辅助下乙状结肠切除术和开腹乙状结肠切除术，结果显示腹腔镜手术没有增加trocar穿刺部位及切口的复发率。本组行腹腔镜手术11例，随访至今，无一例出现trocar穿刺部位及切口的复发。根据我们的体会，要做到以下几点:(1)术中应严格按无瘤技术操作，避免挤压及分破肿块、肠管与淋巴结，减少癌细胞转移及陀螺种植的机会;(2)癌肿肠段拖出时切口应足够大;(3)采取隔离技术，用医用塑料薄膜保护好切口;(4)手术时以大量蒸馏水加5-Fu冲洗手术区域;(5)术后要合理地使用化疗。因本组例数不多，随访时间不长，远期效果如何，尚待进一步观察。
, 百拇医药
本组13例离断肿瘤肠管远端均用闭合器，肠管端端吻合均用吻合器，这样既能保证切除足够长的肿瘤远端肠管，又能降低术后吻合口漏的发生，同时能明显减少手术时间，从而减轻手术对患者的打击，有利于术后患者的恢复。
参考文献
1 Hoffman GC，Baker JW，Fitcher CW，et al.Laparoscopic assisted colecˉtomy:Initial experience.Ann Surg，1994，219:732.
2 Wexner SD，Cohen SM.Laparoscopic colorectal surgery.Br J Surg，1995，82(3):295-298.
3 黄陶承，沙小如.腹腔镜辅助下结直肠肿瘤切除术.国外医学·外科学分册，2000，27(3):153-155.
, http://www.100md.com
4 Berends FJ，Kazemier G，Bonjer HJ，et al.Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy.Lancet，1994，344(8914):58.
5 Nduka CC，Monson JRT，Menzies-GowN，et al.Abdominal wall metasˉtases following Laparoscopy.Br J Surg，1994，81(5):648-652.
6 Leung KL，Kwok PY，Lau WY，et al.Laparoscopic-Assisted Resection of Rectosigmoid Carcinoma.Arch Surg，1997，132(7):761-764.
作者单位:100029首都医科大学附属北京安贞医院普外科
(编辑 曲全), http://www.100md.com(伍冀湘)