颔面部采石爆炸伤救治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1114-01
我科自1998～2003年期间，收治颌面部采石爆炸伤患者15例，伤情复杂、严重，经救治痊愈出院。现将其救治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例患者为男性，年龄在20～43岁之间，均因采石工作中爆炸致伤。就诊时间为伤后2～7h，均属早期急救者。伤情复杂、严重，全部为多发伤，其中断指、肢5例，伴发骨损伤9例，上下颌粉碎性骨折7例。
1.2 颌面采石爆炸伤特点
1.2.1 伤口污染严重 软组织严重撕、挫、裂伤和组织缺损，大量泥土、碎木屑、砂石等被带入伤口。
1.2.2 损伤的广泛性 因致伤半径大，15例患者损伤范围广泛，涉及颅脑、眼、耳、鼻等整颅面及双上肢。胸腹部爆炸伤未见，与统计范围有关，也与爆炸时胸腹隐蔽较好有关。
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1.2.3 伤道复杂 依据伤口的出、入口，目前临床可分类[1]为:贯通伤、盲管伤、切线伤及反跳伤，兼有组织缺损。且伤口不规则，全部为复合伤口，但盲管伤占80%以上。
1.2.4 病理学特点[2]伤道内充满失活组织、异物、血液和渗出物等。已有研究表明[3]在距伤道壁0.5cm以内为挫伤区范围，0.5cm以外应为挫伤区外层范围。本结果可指导我们清创组织范围。
1.2.5 有程度不同的热灼伤。
2 临床救治经验及体会
2.1 全面掌握患者伤情 抢救患者，应有整体观念，因爆炸伤患者伤情多为复杂、严重，其致伤的远达效应不可忽视。保持呼吸道通畅和抗休克是急救的关键，爆炸中颅脑冲击伤约占总伤员的半数以上[4]。意识丧失的持续时间可作为判断伤情的依据。开放性颅脑损伤不在本文叙述。闭合性脑损伤，如脑震荡、脑挫伤等，给予镇静、止痛、止血、脱水、营养脑细胞等药物治疗。要绝对卧床休息，注意生命体征及瞳孔变化，并且随时与脑外科保持联系。
, 百拇医药
2.2 肌肉的处理 面部表情肌及功能肌较多。肌肉断裂后，回缩大，表面看似乎组织缺损很多，但大多可拉拢缝合。尽量减少结扎止血。组织缺损小时尽力用邻近组织转移修复，缺损大时可暂时保持，待二期修复。在取伤口异物时，一定要仔细，有的创伤，从外表看伤口很小，可里面存留异物直径有时可达到伤口的2倍，甚至更长，取时不能粗暴，以免引起新的创伤。另外，伤口术后给予充分引流是治疗成功的另一关键，对火器伤，我们主张尽量早期清创缝合，实践证明治疗效果是良好的[5]。
2.3 血管的处理 血管处理时要异常小心，有的异物覆盖在破损的血管表面，暂时无明显出血，当取出异物时，可造成大量出血。由于颌面部血管丰富，对于盲道较深的伤口，应仔细清创，以免术后感染引起大出血。大的知名血管断裂时，可采用旁路血管移植重建其血流。
2.4 神经的处理 对于神经附近的异物一定要彻底清理，仔细检查。我科曾收治1例患者，在面神经干处有一金属钢珠，因伤道较深，进口小，在将钢珠完整取出后，用生理盐水反复冲洗即毕。术后患者逐渐出现面瘫迹象。1周后又行二次清创手术，在原钢珠停留处见少许针尖大黑色异物，而神经干外膜处部分断离并有少量异物附着。在仔细清创后，将断离的部分外膜拉拢缝合。术后给以维生素、营养神经药物。术后第7天，面瘫情况有明显改善，后痊愈出院。对于以后的患者，我们吸取教训，对于血管、神经等重要组织附近的异物，清创彻底是关键。
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2.5 腮腺及导管的处理 在爆炸伤中，腮腺及导管损伤的比例不高。我科收治患者中仅有3例。当对腮腺组织操作时，要严密缝扎。局部加压包扎，术后给予抑制唾液分泌药物以免出现涎瘘，导管损伤时，中间插入塑料管，给予端端缝合。导管缺损时，可做改道处理。
2.6 骨组织的处理 颌面部骨窦腔较多，骨壁薄，加之排在颌骨上维持咬的牙齿，在爆炸伤中受冲击后又可造成二次创伤。颌面部火器性骨折多属粉碎型。因颌面血运丰富，行骨清创也可保留。对于已污染的碎骨片，可取出丢弃。但与骨膜相连的骨片应保留。而较大游离骨片，也应清洗后用抗生素液浸泡30min放回原处，以免造成骨缺损，引起面部畸形。上、下颌骨的恢复以咬关系恢复为标准。
2.7 牙齿的处理 骨折线牙齿的处理，拔除和保留不能绝对化。主要根据具体情况而定。只要牙齿稳固、完整、无感染，并且有利于骨折复位固定及后期修复的牙齿，应尽量保留。
参考文献
, 百拇医药
1 刘荫秋，王正国，马玉缓.创伤弹道学，北京:人民军医出版社，1991，360.
2 程天民.创伤战伤病理学，北京:解放军出版社，1992，162.
3 蒋和田，刘荫秋.颌面部高速投射物伤区软组织感染的细菌学研究.中华创伤杂志，1997，3:71.
4 吴公良，赵连壁.野战外科学，第3版.上海:上海科学技术出版社，1981，95.
5 [苏] и· 库津， ъ·м· 科斯秋切诺克.罗宁，栗卓然译.创伤和创伤感染，北京:解放军出版社，1985，12.
作者单位:264002山东烟台解放军第107医院口腔科
(编辑 清泉), http://www.100md.com
我科自1998～2003年期间，收治颌面部采石爆炸伤患者15例，伤情复杂、严重，经救治痊愈出院。现将其救治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例患者为男性，年龄在20～43岁之间，均因采石工作中爆炸致伤。就诊时间为伤后2～7h，均属早期急救者。伤情复杂、严重，全部为多发伤，其中断指、肢5例，伴发骨损伤9例，上下颌粉碎性骨折7例。
1.2 颌面采石爆炸伤特点
1.2.1 伤口污染严重 软组织严重撕、挫、裂伤和组织缺损，大量泥土、碎木屑、砂石等被带入伤口。
1.2.2 损伤的广泛性 因致伤半径大，15例患者损伤范围广泛，涉及颅脑、眼、耳、鼻等整颅面及双上肢。胸腹部爆炸伤未见，与统计范围有关，也与爆炸时胸腹隐蔽较好有关。
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1.2.3 伤道复杂 依据伤口的出、入口，目前临床可分类[1]为:贯通伤、盲管伤、切线伤及反跳伤，兼有组织缺损。且伤口不规则，全部为复合伤口，但盲管伤占80%以上。
1.2.4 病理学特点[2]伤道内充满失活组织、异物、血液和渗出物等。已有研究表明[3]在距伤道壁0.5cm以内为挫伤区范围，0.5cm以外应为挫伤区外层范围。本结果可指导我们清创组织范围。
1.2.5 有程度不同的热灼伤。
2 临床救治经验及体会
2.1 全面掌握患者伤情 抢救患者，应有整体观念，因爆炸伤患者伤情多为复杂、严重，其致伤的远达效应不可忽视。保持呼吸道通畅和抗休克是急救的关键，爆炸中颅脑冲击伤约占总伤员的半数以上[4]。意识丧失的持续时间可作为判断伤情的依据。开放性颅脑损伤不在本文叙述。闭合性脑损伤，如脑震荡、脑挫伤等，给予镇静、止痛、止血、脱水、营养脑细胞等药物治疗。要绝对卧床休息，注意生命体征及瞳孔变化，并且随时与脑外科保持联系。
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2.2 肌肉的处理 面部表情肌及功能肌较多。肌肉断裂后，回缩大，表面看似乎组织缺损很多，但大多可拉拢缝合。尽量减少结扎止血。组织缺损小时尽力用邻近组织转移修复，缺损大时可暂时保持，待二期修复。在取伤口异物时，一定要仔细，有的创伤，从外表看伤口很小，可里面存留异物直径有时可达到伤口的2倍，甚至更长，取时不能粗暴，以免引起新的创伤。另外，伤口术后给予充分引流是治疗成功的另一关键，对火器伤，我们主张尽量早期清创缝合，实践证明治疗效果是良好的[5]。
2.3 血管的处理 血管处理时要异常小心，有的异物覆盖在破损的血管表面，暂时无明显出血，当取出异物时，可造成大量出血。由于颌面部血管丰富，对于盲道较深的伤口，应仔细清创，以免术后感染引起大出血。大的知名血管断裂时，可采用旁路血管移植重建其血流。
2.4 神经的处理 对于神经附近的异物一定要彻底清理，仔细检查。我科曾收治1例患者，在面神经干处有一金属钢珠，因伤道较深，进口小，在将钢珠完整取出后，用生理盐水反复冲洗即毕。术后患者逐渐出现面瘫迹象。1周后又行二次清创手术，在原钢珠停留处见少许针尖大黑色异物，而神经干外膜处部分断离并有少量异物附着。在仔细清创后，将断离的部分外膜拉拢缝合。术后给以维生素、营养神经药物。术后第7天，面瘫情况有明显改善，后痊愈出院。对于以后的患者，我们吸取教训，对于血管、神经等重要组织附近的异物，清创彻底是关键。
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2.5 腮腺及导管的处理 在爆炸伤中，腮腺及导管损伤的比例不高。我科收治患者中仅有3例。当对腮腺组织操作时，要严密缝扎。局部加压包扎，术后给予抑制唾液分泌药物以免出现涎瘘，导管损伤时，中间插入塑料管，给予端端缝合。导管缺损时，可做改道处理。
2.6 骨组织的处理 颌面部骨窦腔较多，骨壁薄，加之排在颌骨上维持咬的牙齿，在爆炸伤中受冲击后又可造成二次创伤。颌面部火器性骨折多属粉碎型。因颌面血运丰富，行骨清创也可保留。对于已污染的碎骨片，可取出丢弃。但与骨膜相连的骨片应保留。而较大游离骨片，也应清洗后用抗生素液浸泡30min放回原处，以免造成骨缺损，引起面部畸形。上、下颌骨的恢复以咬关系恢复为标准。
2.7 牙齿的处理 骨折线牙齿的处理，拔除和保留不能绝对化。主要根据具体情况而定。只要牙齿稳固、完整、无感染，并且有利于骨折复位固定及后期修复的牙齿，应尽量保留。
参考文献
, 百拇医药
1 刘荫秋，王正国，马玉缓.创伤弹道学，北京:人民军医出版社，1991，360.
2 程天民.创伤战伤病理学，北京:解放军出版社，1992，162.
3 蒋和田，刘荫秋.颌面部高速投射物伤区软组织感染的细菌学研究.中华创伤杂志，1997，3:71.
4 吴公良，赵连壁.野战外科学，第3版.上海:上海科学技术出版社，1981，95.
5 [苏] и· 库津， ъ·м· 科斯秋切诺克.罗宁，栗卓然译.创伤和创伤感染，北京:解放军出版社，1985，12.
作者单位:264002山东烟台解放军第107医院口腔科
(编辑 清泉), http://www.100md.com