护理病历书写过程中存在的问题与对策
【摘要】 目的 提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法 举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果 纠正了护士对书写护理病历认识上的误区;明确界定了PIO概念和书写规范;掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论 重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。
关键词 护理病历 问题 对策
护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证[1] 。护理病历记录反映了护理工作的内涵，是对有关病人病情和护理工作内容的记载，显示了对护理专业价值。随着《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布，护理病历的法律地位越来越重要，已成为各医院职能部门亟待解决的问题。现结合我院具体做法简要报告如下。
1 存在问题
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1.1 认识上存在误区 临床护士成分新，大多接受的是中等护理教育，对整体护理特别是护理病历记录反映的是护理工作的内涵，是对有关病情和护理工作内容的记载，显示了对护理专业价值缺乏足够认识。加之我国传统护理上做的多，记的少，把护理视为一项技术操作，不需要更多的知识，不需要护士的思维、判断、决策能力，是依从于医生的被动工作。开展整体护理初期，有相当一部分护士认为书写护理病历意义不大，浪费时间，是在搞形式，护士书写护理病历的主观能动性差，病历质量不高。
1.2 病历书写不规范 护理记录主要是记录当日病人的护理问题，护士针对病人的护理问题所采取的护理措施以及护理结果。一般采取PIO的记录方式 [1] 。导致病历书写 不规范的主要原因是护士对PIO概念比较模糊，突出表现为:(1)Ⅰ(措施)与计划混淆。(2)0(结果)评价不准确。
1.3 资料收集不正确 新入院病人刚到科室或病房，护士便按照评估单内容逐条向病人或家属进行询问，语气生硬，缺乏技巧，只凭主观需要，较少顾及病人对医院陌生的环境，自身疾病及伴随而来的其他心理感受，只是一味地收集“所谓”的资料，使病人处于被动局面，引起病人或家属的反感或不信任，影响了资料收集的准确性。
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2 对策
2.1 提高认识，实施科学护理 为强化书写护理病历的重要性，护理部采取上大课、发通报、举办骨干培训研讨、组织护理病历书写、学习《医疗事故处理条例》、医疗纠纷与法律责任认定等系列专题讲座。重新修订《护理病历书写规范》，实行弹性排班和责任护士负责制。使护士们能够正确运用护理程序，掌握科学的工作方法，改变了从前那种，总觉得工作忙没时间，往往是操作归操作，评估归评估，许多病人的护理记录都留到交班前极短的时间里去写，靠回忆，凭主观臆断等既无科学性，又不能客观反映病人病情变化，无形中浪费时间的做法。例如，护士为病人扫床时，可以进行病人的评估;为病人做静脉穿刺时，可以进行简要疾病教育，提高了工作效率。
2.2 规范护理病历，提高病历质量 护士对PIO概念掌握和应用程度，直接影响病历的书写质量。护理部把病历书写培训作为每年新护士岗前培训的一项重要内容，并加大课时，严格考核。还根据医院护士层次结构和实际工作需要，汇集整理了具有指导意义、临床常见、涵盖多个专科的《PIO应用范例》;组织护士长、骨干病历培训研讨和定期护理病历对检，以发通报形式对护理病历存在的问题进行分析，提出改进措施，较好地解决了护理病历存在的问题，病历书写更加规范，护理病历质量明显提高，多次受到军区和分部年度工作检查组的好评。
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2.3 把握时机和方法，正确收集资料 资料是护理活动的 主要依据。资料收集贯穿于护理工作全过程。在组织护士文明礼仪培训和护患沟通技巧、教学查房观摩基础上，护理部制定下发了《病人资料收集指导手册》。对危重、手术、老年、小儿及普通病人在院各阶段资料收集的时机和方法给予了较具体的指导，手册中还收录了护理工作中常用的沟通技巧和方法，以便护士能够正确掌握收集资料的时机和方法，为病人制定切实有效的护理措施。
参考文献
1 曲维香，张海燕.如何书写护理病历，北京:煤炭工业出版社，1999，1-5.
作者单位:111000辽宁辽阳解放军第201医院护理部
(编辑 云清), 百拇医药(杨明)
关键词 护理病历 问题 对策
护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证[1] 。护理病历记录反映了护理工作的内涵，是对有关病人病情和护理工作内容的记载，显示了对护理专业价值。随着《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布，护理病历的法律地位越来越重要，已成为各医院职能部门亟待解决的问题。现结合我院具体做法简要报告如下。
1 存在问题
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1.1 认识上存在误区 临床护士成分新，大多接受的是中等护理教育，对整体护理特别是护理病历记录反映的是护理工作的内涵，是对有关病情和护理工作内容的记载，显示了对护理专业价值缺乏足够认识。加之我国传统护理上做的多，记的少，把护理视为一项技术操作，不需要更多的知识，不需要护士的思维、判断、决策能力，是依从于医生的被动工作。开展整体护理初期，有相当一部分护士认为书写护理病历意义不大，浪费时间，是在搞形式，护士书写护理病历的主观能动性差，病历质量不高。
1.2 病历书写不规范 护理记录主要是记录当日病人的护理问题，护士针对病人的护理问题所采取的护理措施以及护理结果。一般采取PIO的记录方式 [1] 。导致病历书写 不规范的主要原因是护士对PIO概念比较模糊，突出表现为:(1)Ⅰ(措施)与计划混淆。(2)0(结果)评价不准确。
1.3 资料收集不正确 新入院病人刚到科室或病房，护士便按照评估单内容逐条向病人或家属进行询问，语气生硬，缺乏技巧，只凭主观需要，较少顾及病人对医院陌生的环境，自身疾病及伴随而来的其他心理感受，只是一味地收集“所谓”的资料，使病人处于被动局面，引起病人或家属的反感或不信任，影响了资料收集的准确性。
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2 对策
2.1 提高认识，实施科学护理 为强化书写护理病历的重要性，护理部采取上大课、发通报、举办骨干培训研讨、组织护理病历书写、学习《医疗事故处理条例》、医疗纠纷与法律责任认定等系列专题讲座。重新修订《护理病历书写规范》，实行弹性排班和责任护士负责制。使护士们能够正确运用护理程序，掌握科学的工作方法，改变了从前那种，总觉得工作忙没时间，往往是操作归操作，评估归评估，许多病人的护理记录都留到交班前极短的时间里去写，靠回忆，凭主观臆断等既无科学性，又不能客观反映病人病情变化，无形中浪费时间的做法。例如，护士为病人扫床时，可以进行病人的评估;为病人做静脉穿刺时，可以进行简要疾病教育，提高了工作效率。
2.2 规范护理病历，提高病历质量 护士对PIO概念掌握和应用程度，直接影响病历的书写质量。护理部把病历书写培训作为每年新护士岗前培训的一项重要内容，并加大课时，严格考核。还根据医院护士层次结构和实际工作需要，汇集整理了具有指导意义、临床常见、涵盖多个专科的《PIO应用范例》;组织护士长、骨干病历培训研讨和定期护理病历对检，以发通报形式对护理病历存在的问题进行分析，提出改进措施，较好地解决了护理病历存在的问题，病历书写更加规范，护理病历质量明显提高，多次受到军区和分部年度工作检查组的好评。
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2.3 把握时机和方法，正确收集资料 资料是护理活动的 主要依据。资料收集贯穿于护理工作全过程。在组织护士文明礼仪培训和护患沟通技巧、教学查房观摩基础上，护理部制定下发了《病人资料收集指导手册》。对危重、手术、老年、小儿及普通病人在院各阶段资料收集的时机和方法给予了较具体的指导，手册中还收录了护理工作中常用的沟通技巧和方法，以便护士能够正确掌握收集资料的时机和方法，为病人制定切实有效的护理措施。
参考文献
1 曲维香，张海燕.如何书写护理病历，北京:煤炭工业出版社，1999，1-5.
作者单位:111000辽宁辽阳解放军第201医院护理部
(编辑 云清), 百拇医药(杨明)