颈内静脉置管在食道癌患者的治疗应用与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1137-02
颈内静脉置管是最有效、最安全的深静脉补液方法。食道癌患者术前营养差，术后禁食时间长，需化疗，要补入足够营养、药物;若反复穿刺，患者痛苦且对外周血管损伤大，又增加护士的工作量。我科于1998～2000年对80例食道癌患者行颈内静脉置管，现介绍如下。
1 临床资料本组80例全部为食道癌患者，男64例，女16例，年龄32～82岁，平均62.67岁。
2 操作方法
2.1 术前准备 ①用物的准备(可用小手术包代替):无菌手套，美国ARROW公司生产的单腔深静脉留置导管一套、肝素帽、5ml注射器、J形导引钢丝、扩张管、丝线、缝皮针、3M透明敷贴(6cm×7cm)、一套输液装置，以上物品均应仔细核对消毒有效期、外表包装状况，以确保无菌。②药物的准备:生理盐水、1%利多卡因、输液药物，必要时准备抢救用药。③心理护理:解释操作过程可能出现的问题，消除病人紧张、恐惧的心理;讲解应采取的体位、置管目的、置管后注意事项，以取得患者合作，并签手术同意书。
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2.2 体位 患者取仰卧位，在其肩下垫一薄枕头，头低足 高15°转向对侧<40° [1] ，以充分暴露预定穿刺部位。
2.3 选择穿刺点 右侧颈内静脉取胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区顶部，触摸颈动脉搏动处旁开0.3～0.4cm处选为穿刺点。
2.4 步骤 ①术者立于患者头端，常规消毒穿刺点周围皮肤。②局部浸润麻醉并试穿。③5ml注射器抽取生理盐水，连接套管针行颈内静脉穿刺。④进针角度及方向:针干与颈部皮肤呈25～30°，针尖方向对准同侧乳头或锁骨中点，边进针边回抽，当有破膜感并抽到暗红色血液停止进针，进针深度不应超过3～3.5cm。⑤穿刺成功后，左手固定穿刺针的套管，右手将J形导丝缓慢插入20cm(含套管针的长度)至上腔静脉，穿刺针拔出，应用扩张管后，将导管顺导丝插入8cm + (穿刺点至锁骨头上缘距离) [2] ，至上腔静脉。左手固定导管，右手退出导丝，套入肝素帽排气，头皮针插入肝素帽内输液。⑥缝合导管固定于皮肤上，透明敷贴或无菌纱布护理穿刺点，肝素帽与头皮针连接处用无菌纱布包裹，胶布固定胸前。
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3 结果
见表1。
表1 80例颈内静脉穿刺置管及留管情况略
4 讨论
4.1 置管时
4.1.1 局部解剖 颈内静脉后内侧有颈总动脉或颈内动脉伴行，迷走神经干走行在两血管之间偏后方，三者共同包裹在颈动脉鞘内 [3] ，颈内静脉在颈总动脉外侧与其并行，颈内静脉下段有颈横动脉在其后方穿过。颈内静脉穿刺关键是确定解剖位置，掌握进针角度、方向、深度。进针深度不宜超过3～3.5cm，与穿刺点皮肤的角度不宜>30°。穿刺定位不准、进针方向不对，则易误伤动脉。只要准确掌握了角度、方向、深度则会避免误穿动脉。本组3例为解剖变异及个人技术造成，故操作者应掌握颈部解剖及其有关标志。
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4.1.2 置管 颈内静脉在静脉角稍远仍可出现静脉瓣(80.35%) [4] ，且多数为双叶瓣，这些特点在颈内静脉置管中要注意，有时导管不易置入。置入导管困难时应该改变穿刺针与皮肤的角度或旋转穿刺针方向。
4.1.3 皮下血肿 一旦回血鲜红色，压力大或注射器内活 塞被血液外推，拔针应按压至少10min。本组1例为反复多次穿刺，血管破裂后渗出及穿刺中生理盐水局部浸润所致。10h后予热敷，血肿在3天内消失。对凝血功能差的病人应压迫较长时间，无血肿发生可重复穿刺。
4.2 留管期间
4.2.1 局部感染 术后每日用2%碘酒和75%酒精对穿刺部位进行消毒，消毒剂与皮肤接触时间至少60s，勿触摸穿刺部位，根据患者情况使用透明敷贴或无菌纱布加胶布护理穿刺部位。透明敷贴可观察穿刺点的情况，有红肿能及时发现。本组1例为局部皮肤过敏，改用无菌纱布加胶布护理穿刺部位，外涂抗生素至局部感染消除为止。晚期癌症病人体质较差，免疫力低下，易发生感染，经颈内静脉输入的多为高营养胶体，细菌容易繁殖，因此预防感染是长期置管的保证。穿刺时要严格无菌技术，留置导管时间不宜过长，达到治疗目的后，应立即停止使用，将导管拔除。若使用时间较长者，应在无菌条件下采用导丝换管。
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4.2.2 导管堵塞 ①宋小敏等 [5] 报道高营养和非高营养发生堵管差异显著。不同药物混合时产生微粒导致堵管，高营养物质是由糖、脂肪、氨基酸等组成，因分子颗粒大，且输入速度不宜快，故容易粘附在导管腔内，致导管堵管，因此在输入高营养物质前后都要使用生理盐水冲洗导管，冲洗量一般不少于5ml为宜，冲洗速度不能太慢，以减少营养液在导管内的残留，既可避免导管堵塞，又可减少化疗药物、高浓度营养液对血管的刺激，防止非感染性脉管炎。②注意药物之间配伍禁忌，以防不同药物混合后产生微粒导致堵塞。③中心静脉压高、体位变换、咳嗽、呃逆的患者，血液可反流至导管内，如不及时处理，易发生导管堵塞，故应加强对置管患者的观察。④封管操作不当导致血液反流形成堵塞，封管时边推注封管液边退针较推注完后再拔针(针头插入套管针内0.3～0.5cm)，堵管的发生率显著降低(下降17%) [6] 。封管后肢体活动过度或局部肢体受压，引起静脉压力过高，导致血液反流，因此对所有做颈内静脉穿刺的患者，我们认真做好解释，让患者了解注意事项并给予配合。本组5例封管后血液反流未及时发现致导管堵塞，故每班护士均应检查置管者的封管情况，有异常及时处理。本组病例结果表明置管穿刺固然重要，而置管留置期的护理更为重要，是保证患者顺利完成疗程的关键。
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4.2.3 脱管 因我们采取缝皮固定导管，因此脱管较少，1 例仅为术时搬动患者不注意致脱管，应加强责任心以减少患者再次穿刺的痛苦和不必要的费用开支。
4.3 总结 本组病例全部选择右颈内静脉穿刺，因右侧胸膜顶较左侧低，穿刺点到右心房几乎呈一直线，不会损伤粗大的胸导管，且呼吸末进针为好，严格控制穿刺深度在3～3.5cm，操作完毕均仔细检查导管是否在静脉腔内，特别是回抽静脉血是否顺利。本组穿刺无气胸、血胸等严重并发症发生。高营养液输入后均应生理盐水冲管，有效防止导管堵塞，以降低导管堵塞的发生率，是护理输入高营养液患者留置导管期间的关键。
参考文献
1 黄兵，周咏华，钱建风.颈内静脉穿刺时头部不宜过度偏转.临床麻醉学杂志，1998，14(5):321.
2 邹素珍，张国花.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨.中华护理杂志，1998，33(6):340-341.
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3 杜湘珂，李军.国人颈内静脉穿刺术的局部应用解剖.中华放射学杂志，1997，31(7):480-481.
4 喻荔娟.颈内静脉穿刺置管术的解剖学基础.解剖学研究，2000，22(2):152.
5 宋小敏，江萍.颈内静脉留置导管堵塞的原因分析及对策.护士进修杂志，2002，17(4):2647-2650.
6 曹忆妹，陈妙娟.浅静脉穿刺留置套管针输液封管技术的探讨.中华护理杂志，1998，33(12):714-715.
作者单位:610061四川成都解放军第452医院心胸外科
(收稿日期:2003-08-04)
(编辑 晓亮), 百拇医药(冯海娟)
颈内静脉置管是最有效、最安全的深静脉补液方法。食道癌患者术前营养差，术后禁食时间长，需化疗，要补入足够营养、药物;若反复穿刺，患者痛苦且对外周血管损伤大，又增加护士的工作量。我科于1998～2000年对80例食道癌患者行颈内静脉置管，现介绍如下。
1 临床资料本组80例全部为食道癌患者，男64例，女16例，年龄32～82岁，平均62.67岁。
2 操作方法
2.1 术前准备 ①用物的准备(可用小手术包代替):无菌手套，美国ARROW公司生产的单腔深静脉留置导管一套、肝素帽、5ml注射器、J形导引钢丝、扩张管、丝线、缝皮针、3M透明敷贴(6cm×7cm)、一套输液装置，以上物品均应仔细核对消毒有效期、外表包装状况，以确保无菌。②药物的准备:生理盐水、1%利多卡因、输液药物，必要时准备抢救用药。③心理护理:解释操作过程可能出现的问题，消除病人紧张、恐惧的心理;讲解应采取的体位、置管目的、置管后注意事项，以取得患者合作，并签手术同意书。
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2.2 体位 患者取仰卧位，在其肩下垫一薄枕头，头低足 高15°转向对侧<40° [1] ，以充分暴露预定穿刺部位。
2.3 选择穿刺点 右侧颈内静脉取胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区顶部，触摸颈动脉搏动处旁开0.3～0.4cm处选为穿刺点。
2.4 步骤 ①术者立于患者头端，常规消毒穿刺点周围皮肤。②局部浸润麻醉并试穿。③5ml注射器抽取生理盐水，连接套管针行颈内静脉穿刺。④进针角度及方向:针干与颈部皮肤呈25～30°，针尖方向对准同侧乳头或锁骨中点，边进针边回抽，当有破膜感并抽到暗红色血液停止进针，进针深度不应超过3～3.5cm。⑤穿刺成功后，左手固定穿刺针的套管，右手将J形导丝缓慢插入20cm(含套管针的长度)至上腔静脉，穿刺针拔出，应用扩张管后，将导管顺导丝插入8cm + (穿刺点至锁骨头上缘距离) [2] ，至上腔静脉。左手固定导管，右手退出导丝，套入肝素帽排气，头皮针插入肝素帽内输液。⑥缝合导管固定于皮肤上，透明敷贴或无菌纱布护理穿刺点，肝素帽与头皮针连接处用无菌纱布包裹，胶布固定胸前。
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3 结果
见表1。
表1 80例颈内静脉穿刺置管及留管情况略
4 讨论
4.1 置管时
4.1.1 局部解剖 颈内静脉后内侧有颈总动脉或颈内动脉伴行，迷走神经干走行在两血管之间偏后方，三者共同包裹在颈动脉鞘内 [3] ，颈内静脉在颈总动脉外侧与其并行，颈内静脉下段有颈横动脉在其后方穿过。颈内静脉穿刺关键是确定解剖位置，掌握进针角度、方向、深度。进针深度不宜超过3～3.5cm，与穿刺点皮肤的角度不宜>30°。穿刺定位不准、进针方向不对，则易误伤动脉。只要准确掌握了角度、方向、深度则会避免误穿动脉。本组3例为解剖变异及个人技术造成，故操作者应掌握颈部解剖及其有关标志。
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4.1.2 置管 颈内静脉在静脉角稍远仍可出现静脉瓣(80.35%) [4] ，且多数为双叶瓣，这些特点在颈内静脉置管中要注意，有时导管不易置入。置入导管困难时应该改变穿刺针与皮肤的角度或旋转穿刺针方向。
4.1.3 皮下血肿 一旦回血鲜红色，压力大或注射器内活 塞被血液外推，拔针应按压至少10min。本组1例为反复多次穿刺，血管破裂后渗出及穿刺中生理盐水局部浸润所致。10h后予热敷，血肿在3天内消失。对凝血功能差的病人应压迫较长时间，无血肿发生可重复穿刺。
4.2 留管期间
4.2.1 局部感染 术后每日用2%碘酒和75%酒精对穿刺部位进行消毒，消毒剂与皮肤接触时间至少60s，勿触摸穿刺部位，根据患者情况使用透明敷贴或无菌纱布加胶布护理穿刺部位。透明敷贴可观察穿刺点的情况，有红肿能及时发现。本组1例为局部皮肤过敏，改用无菌纱布加胶布护理穿刺部位，外涂抗生素至局部感染消除为止。晚期癌症病人体质较差，免疫力低下，易发生感染，经颈内静脉输入的多为高营养胶体，细菌容易繁殖，因此预防感染是长期置管的保证。穿刺时要严格无菌技术，留置导管时间不宜过长，达到治疗目的后，应立即停止使用，将导管拔除。若使用时间较长者，应在无菌条件下采用导丝换管。
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4.2.2 导管堵塞 ①宋小敏等 [5] 报道高营养和非高营养发生堵管差异显著。不同药物混合时产生微粒导致堵管，高营养物质是由糖、脂肪、氨基酸等组成，因分子颗粒大，且输入速度不宜快，故容易粘附在导管腔内，致导管堵管，因此在输入高营养物质前后都要使用生理盐水冲洗导管，冲洗量一般不少于5ml为宜，冲洗速度不能太慢，以减少营养液在导管内的残留，既可避免导管堵塞，又可减少化疗药物、高浓度营养液对血管的刺激，防止非感染性脉管炎。②注意药物之间配伍禁忌，以防不同药物混合后产生微粒导致堵塞。③中心静脉压高、体位变换、咳嗽、呃逆的患者，血液可反流至导管内，如不及时处理，易发生导管堵塞，故应加强对置管患者的观察。④封管操作不当导致血液反流形成堵塞，封管时边推注封管液边退针较推注完后再拔针(针头插入套管针内0.3～0.5cm)，堵管的发生率显著降低(下降17%) [6] 。封管后肢体活动过度或局部肢体受压，引起静脉压力过高，导致血液反流，因此对所有做颈内静脉穿刺的患者，我们认真做好解释，让患者了解注意事项并给予配合。本组5例封管后血液反流未及时发现致导管堵塞，故每班护士均应检查置管者的封管情况，有异常及时处理。本组病例结果表明置管穿刺固然重要，而置管留置期的护理更为重要，是保证患者顺利完成疗程的关键。
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4.2.3 脱管 因我们采取缝皮固定导管，因此脱管较少，1 例仅为术时搬动患者不注意致脱管，应加强责任心以减少患者再次穿刺的痛苦和不必要的费用开支。
4.3 总结 本组病例全部选择右颈内静脉穿刺，因右侧胸膜顶较左侧低，穿刺点到右心房几乎呈一直线，不会损伤粗大的胸导管，且呼吸末进针为好，严格控制穿刺深度在3～3.5cm，操作完毕均仔细检查导管是否在静脉腔内，特别是回抽静脉血是否顺利。本组穿刺无气胸、血胸等严重并发症发生。高营养液输入后均应生理盐水冲管，有效防止导管堵塞，以降低导管堵塞的发生率，是护理输入高营养液患者留置导管期间的关键。
参考文献
1 黄兵，周咏华，钱建风.颈内静脉穿刺时头部不宜过度偏转.临床麻醉学杂志，1998，14(5):321.
2 邹素珍，张国花.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨.中华护理杂志，1998，33(6):340-341.
, http://www.100md.com
3 杜湘珂，李军.国人颈内静脉穿刺术的局部应用解剖.中华放射学杂志，1997，31(7):480-481.
4 喻荔娟.颈内静脉穿刺置管术的解剖学基础.解剖学研究，2000，22(2):152.
5 宋小敏，江萍.颈内静脉留置导管堵塞的原因分析及对策.护士进修杂志，2002，17(4):2647-2650.
6 曹忆妹，陈妙娟.浅静脉穿刺留置套管针输液封管技术的探讨.中华护理杂志，1998，33(12):714-715.
作者单位:610061四川成都解放军第452医院心胸外科
(收稿日期:2003-08-04)
(编辑 晓亮), 百拇医药(冯海娟)