肝移植术前三维动态增强MRA的研究
【摘要】 目的 分析肝移植术前患者的肝脏3D动态增强MRA表现与特征，初步探讨肝静脉、门静脉栓塞的成因与机制。方法 对拟进行肝移植的患者进行MRA成像扫描，采用Siemens Symphony1.5T超导MRI扫描机，圆形极化相控阵体线圈，3D动态增强MRA技术，缓慢增强法，结合手术病理结果，对所得图像深入分析肝病变与门静脉、肝静脉栓塞的关系。结果 75例肝移植患者，有肝硬化病史59例，其中发生肝癌38例，其中27例形成不同程度的门静脉癌栓;单纯肝硬化引起门静脉玻璃样变性7例;无肝硬化病史16例，发生肝癌9例，6例形成门静脉癌栓，结节型肝癌8例中4例形成癌栓。外生性肝癌2例和复发肝癌1例未见癌栓。结论 形成门静脉栓塞的原因中以弥漫性肝癌最多见，为100%，结节型为50%、巨块型为33.33%，单纯肝硬化发生门静脉玻璃样变性形成栓塞为33.33%。3D动态增强MRA可充分显示门静脉及肝静脉栓塞情况。
关键词 肝移植 肝癌 肝硬化 栓塞 磁共振血管成像
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0593-03
, 百拇医药
Study of three-dimensional dynamic enhancement MRA of liver
transplantation pre-operation
Wang Hong，L Jian
General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing100039.
【Abstract】 Objective To analyse liver blood vessel manifestation and feature of pre-operation of liver transplantation，and probe into causation and process of embolism of hepatic vein，portal vein.Methods Liver MRA have been scanned with Siemens Symphony1.5T superconduct MRI machine，circle polarize phased-array coil，3D dynamic contrast enhanced MR angiography(3DDCE MRA)，tardiness enhanced method.To lucubrate the relation between liver lesion and embolism of portal vein，hepatic vein for images combine results of pathology.Results There were59liver cirrhosis among75cases of liver transplantation，and hepatic carcinoma38cases，there were28cases of portal vein embolism，there were7cases hyaline denaturalization of portal vein among simplicity cirrhosis of liver.6cases portal vein cancerous embolismwere included9cases hepatocarcinoma in16cases of no-hepatocirrhosis.There were47cases of hepatocarcinoma，diffuse types27cases，and there were cancerous embolism of portal vein all of them， 4cases cancerous embolism in9huge mass hepatocarcinoma，4cases in8cases of nodal hepatocarcinoma.Conˉclusion The most causation of emolism of portal vein is diffuse types，and its ratio is100%，the lower is nodal types，50%，huge mass is33.33%，the least rate is hyaline denaturalization of hepatocirrhosis，its ratio is33.33%.3D DCE MRA can display embolism of portal vein and hepatic vein adequately.
, 百拇医药
Key words liver transplantation hepatocarcinoma cirrhosisof liver embolism MRA
肝移植术前要求明确门静脉、肝静脉及下腔静脉是否通畅、有无栓塞、栓塞的程度和受累的长度，以利于制定手术方案。当代磁共振应用高场强、大梯度场和快速扫描成像技术，使腹部MRI检查在一次屏气间完成，使用3D DCE MRA技术能够准确显示门静脉、肝静肝及下腔静脉的通畅和栓塞情况[1，2]。本文做了初步探讨，以期明确栓塞的主要原因和形成机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 75例肝移植患者中，男73例，女2例;年龄28～65岁，平均年龄48.7岁。有肝炎、肝硬化病史者59例，肝炎时间5～25年，平均12年，无肝炎病史者16例。脾脏增大53例，脾切除10例。
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1.2 MRI扫描方法 横轴位:扫描范围上缘平膈顶，下缘达肾下极;冠状位:增强扫描加矢状位，以肝门为中心。脂肪抑制技术采用频率选择预饱和技术，扫描野(FOV)300～380mm，6/8矩形视野;T 1 WI采用FLASH序列，屏气方式，扫描参数:TR/TE152/4.8ms，FLIP75°，19～23层，层厚6～8mm，层间距1.5mm，矩阵134×256。T 2 WI采用(1)HASTE序列，扫描参数:TR/TE960/90ms，FLIP95°，矩阵165×256;(2)TRUFI序列:TR/TE5.98/3.0ms，FLIP70°，矩阵102×256，均为屏气方式。T 2 WI非屏气方式采用TSE序列，呼吸门控，TR/TE1722/120ms，FLIP180°，层数及间距同上。肝脏血管成像采用动态3D-FISP序列加脂肪抑制，屏气方式，FOV360～380mm，6/8矩形视野，矩阵245×512，TR/TE4.6/1.8ms，TD9866ms，FLIP25°，3D块厚度90～116mm，有效层厚1.3mm。一次采集时间25s，间隔10s，连续采集3次，造影剂使用Gd-DTPA，用量:0.2mmol/kg，每个病人用药总量30～40ml，用高压注射器，注射速度1.0ml/s，扫描方法:建立静脉通道，注射2～5ml造影剂后50～60s，然后以1.0ml/s速度注射完余下造影剂，到上述测量时间时，嘱病人屏气，开始扫描，中间间隔10s，让病人换气，连续3次。所得资源图像用Siemens3D Virtuoso工作站处理，采用MIP和Real-Time3D软件重建血管成像。
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2 结果
75例肝移植患者，肝癌共47例，其中有肝炎、肝硬化病 史者38例，无肝炎病史者9例。弥漫型肝癌27例，有肝硬化病史者22例，无肝硬化病史5例;巨块型肝癌9例，有肝硬化病史6例，无肝硬化病史3例;结节型肝癌8例，有肝硬化病史7例，无肝硬化病史1例;外生型肝癌2例，肝癌术后复发1例。有关肝癌、肝硬化与肝血管栓塞的关系如表1。
表1 肝炎、肝硬化、肝癌与肝血管栓塞的关系(略)
门静脉栓塞者共43例，其中弥漫型肝癌27例全部有门静脉癌栓，分别为门静脉右支癌栓20例，其表现可为右支门静脉呈半月形缺损，管腔被癌栓充填，癌栓可等信号，可增强(图1);也可呈杯口形缺损(图2)，或呈斜形，在MRA上癌栓上显示不清，受阻塞的管腔部会不显影，癌栓伴门静脉主干癌栓15例，门静脉左支癌栓5例(图3)，伴有门静脉主干癌栓3例。巨块型肝癌所致门静脉癌栓3例，结节型肝癌产生门静脉癌栓4例，同时发生门静脉左右支癌栓的 2例。发生门静脉癌栓的门静脉左、右支与肝癌在肝左右叶相一致;单纯肝硬化所致门静脉玻璃样变性7例，表现为门静脉增粗，呈等或略高T 1 等T 2 信号，受累门静脉失去正常管腔信号，呈实性较无均匀组织信号，受累范围多较长，常累及门静脉左右支及门静脉主干。肝静脉癌栓12例，肝静脉癌栓单纯发生于右支7例(图4)，左支1例，发生于右支及中支3例，发生于中支及左支1例;发生于弥漫型肝癌者9例，巨块型肝癌1例，结节型肝癌2例。
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3 讨论
3.1 肝血管的成像技术 肝脏门静脉及肝静脉在MRI上的显影技术最常用的有TOF法、PC法，但两者对于腹部血管的显影却效果不佳，主要因为TOF法易受平行、曲折血流和缓慢血流饱和作用限制，与扫描平面平行的血管不能显示;PC法则费时长，不能屏气扫描，对血流速度过于敏感[3，4]。近年来，随着MRI梯度场技术的发展，3D动态增强血管成像技术(3D DCEMRA)成为最受推崇的腹部血管成像技术，它通过注射造影剂缩短血液的T 1 值，并随造影剂用量增加而信号增强。肝血管的3D DCE MRA造影剂注射方法据成像效果看，以1ml/s的速度、30～40ml的用量为好，此方法优于团注增强法，只是对肝动脉显示效果一般。此法的门静脉显影峰值位于注射造影剂后的50～60s，平均一次成像时间为18～22s，中间隔10s，第二次成像肝静脉能 显示较好。3D DCE MRA技术克服了小静脉慢血流的饱和作用，消除了多次屏气的图像错位，减轻了静脉汇流处血液涡流产生的充盈缺损伪影[5]。
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3.2 肝血管栓塞与肝癌、肝硬化的关系 肝癌在弥漫型肝癌的门静脉癌栓产生率最高[6，7]，为100%，本文总结的27例弥漫型肝癌均有门静脉癌栓形成，且癌栓的形成与弥漫型肝癌所处的肝叶相一致;而巨块型肝癌所产生的门静脉癌栓比率33.33%，结节性肝癌为50%。笔者认为:(1)弥漫型肝癌由于癌结节小，呈弥漫性分布，癌结节无包膜，易于破坏肝血管;(2)肝癌的生物特性与肿瘤的浸润、大小关系密切，弥漫型肝癌呈浸润性生长，癌肿多数侵犯整个肝叶或多个肝叶，甚至累及整个肝脏，极易于破坏血管壁而形成癌栓;(3)弥漫型肝癌的癌肿之间无分隔，癌细胞浸润肝组织同时，常破坏正常肝结节的静脉系统并沿静脉浸润蔓延而形成癌栓。结节性肝癌其生长方式呈多发结节，结节可有包膜，亦可无包膜，大小不等，多累及一个肝叶，癌肿侵犯门静脉后易于形成癌栓;而巨块型肝癌由于癌肿呈膨胀性生长，有包膜，癌肿生长较局限，癌细胞不易破坏门静脉，其形成门静脉癌栓的几率较低。
对于有卫星灶、无包膜的巨块型癌肿则较易形成癌栓。门静脉玻璃样变性多数由于肝硬化后门静脉高压引发，门静脉高压为肝硬化后门静脉血流阻力升高所致，常发生门体侧支循环，正常门静脉血流明显减少，门静脉管腔内组织增生，逐渐使管腔闭塞，并发生门静脉海绵样变性[8]，进一步在肝门和肝十二指肠韧带内-淋巴管、胆管和大血管伴行的小静脉明显扩张增粗形成侧支血管网。当门静脉闭塞时，来自胃肠道和胆道的静脉可通过该侧支血管网引流入肝内门静脉分支。
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对于肝静脉，由于95%的人肝右静脉单独汇入下腔静脉，而肝中、肝左静脉常合并后汇入下腔静脉，只有约5%的人三支静脉单独汇入下腔静脉 [9] 。本文中12例肝静脉栓塞中有10例发生于肝右支或右支与中支，只有1例单独发生于左支，1例发生于中支与左支。在形成肝静脉栓塞的原因中仍以弥漫性肝癌为最多，其形成原因笔者认为同形成门静脉栓塞原因相同。
参考文献
1 Rodgers PM，Ward J，Baubouin CJ，et al.Dynamic contrast enhanced MR imaging of the portal venous system:comparison with X-ray anˉgiography.Radiology，1994，191:741-746.
2 林江，陈祖望，周康荣，等.门静脉3D DCE MRA成像的价值—与常规门静脉造影对照研究.临床放射学杂志，1999，18(2):261-264.
, http://www.100md.com
3 武生平，李果珍，陈彦，等.磁共振相位对比法对肝硬化门静脉高压的血流量的测定.中华放射学杂志，1997，31(9):682-685.
4 Silverman JM，Podesta L，Villamil F，etal.Portal vein patency in candiˉdateds for liver transplantation;MR angiographic analysis.Radiology，1995，197:147-154.
5 Ward J，Spencer JA，Guthrie JA，et al.Liver transplantation:dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the hepatic vasculaˉture.Clin Radiol，1996，51:191-196.
6 Mergo PJ，Ros PR.Imaging of diffuse liver disease.RCNA，1998，36:365-3371.
, 百拇医药
7 Hsu HC，Tsang YM.Histologic assessment of resected hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial embolization.Cancer，1986，57:1184-1190.
8 Ward J，Martinez D，Chalmers AG，et al.Rapid dynamic contrast-enˉhanced magnetic resonance imaging of the liver and portal vein.BJR，1993，66:214.
9 林江，陈祖望，周康荣，等.肝内门静脉和肝静脉的解剖与变异(三维动态磁共振血管成像分析).中华放射学杂志，1993，33(6):403-406.
作者单位:100039北京武警总医院MRI室
(收稿日期:2003-09-04) (编辑刘 娜), http://www.100md.com(王宏)
关键词 肝移植 肝癌 肝硬化 栓塞 磁共振血管成像
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0593-03
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Study of three-dimensional dynamic enhancement MRA of liver
transplantation pre-operation
Wang Hong，L Jian
General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing100039.
【Abstract】 Objective To analyse liver blood vessel manifestation and feature of pre-operation of liver transplantation，and probe into causation and process of embolism of hepatic vein，portal vein.Methods Liver MRA have been scanned with Siemens Symphony1.5T superconduct MRI machine，circle polarize phased-array coil，3D dynamic contrast enhanced MR angiography(3DDCE MRA)，tardiness enhanced method.To lucubrate the relation between liver lesion and embolism of portal vein，hepatic vein for images combine results of pathology.Results There were59liver cirrhosis among75cases of liver transplantation，and hepatic carcinoma38cases，there were28cases of portal vein embolism，there were7cases hyaline denaturalization of portal vein among simplicity cirrhosis of liver.6cases portal vein cancerous embolismwere included9cases hepatocarcinoma in16cases of no-hepatocirrhosis.There were47cases of hepatocarcinoma，diffuse types27cases，and there were cancerous embolism of portal vein all of them， 4cases cancerous embolism in9huge mass hepatocarcinoma，4cases in8cases of nodal hepatocarcinoma.Conˉclusion The most causation of emolism of portal vein is diffuse types，and its ratio is100%，the lower is nodal types，50%，huge mass is33.33%，the least rate is hyaline denaturalization of hepatocirrhosis，its ratio is33.33%.3D DCE MRA can display embolism of portal vein and hepatic vein adequately.
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Key words liver transplantation hepatocarcinoma cirrhosisof liver embolism MRA
肝移植术前要求明确门静脉、肝静脉及下腔静脉是否通畅、有无栓塞、栓塞的程度和受累的长度，以利于制定手术方案。当代磁共振应用高场强、大梯度场和快速扫描成像技术，使腹部MRI检查在一次屏气间完成，使用3D DCE MRA技术能够准确显示门静脉、肝静肝及下腔静脉的通畅和栓塞情况[1，2]。本文做了初步探讨，以期明确栓塞的主要原因和形成机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 75例肝移植患者中，男73例，女2例;年龄28～65岁，平均年龄48.7岁。有肝炎、肝硬化病史者59例，肝炎时间5～25年，平均12年，无肝炎病史者16例。脾脏增大53例，脾切除10例。
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1.2 MRI扫描方法 横轴位:扫描范围上缘平膈顶，下缘达肾下极;冠状位:增强扫描加矢状位，以肝门为中心。脂肪抑制技术采用频率选择预饱和技术，扫描野(FOV)300～380mm，6/8矩形视野;T 1 WI采用FLASH序列，屏气方式，扫描参数:TR/TE152/4.8ms，FLIP75°，19～23层，层厚6～8mm，层间距1.5mm，矩阵134×256。T 2 WI采用(1)HASTE序列，扫描参数:TR/TE960/90ms，FLIP95°，矩阵165×256;(2)TRUFI序列:TR/TE5.98/3.0ms，FLIP70°，矩阵102×256，均为屏气方式。T 2 WI非屏气方式采用TSE序列，呼吸门控，TR/TE1722/120ms，FLIP180°，层数及间距同上。肝脏血管成像采用动态3D-FISP序列加脂肪抑制，屏气方式，FOV360～380mm，6/8矩形视野，矩阵245×512，TR/TE4.6/1.8ms，TD9866ms，FLIP25°，3D块厚度90～116mm，有效层厚1.3mm。一次采集时间25s，间隔10s，连续采集3次，造影剂使用Gd-DTPA，用量:0.2mmol/kg，每个病人用药总量30～40ml，用高压注射器，注射速度1.0ml/s，扫描方法:建立静脉通道，注射2～5ml造影剂后50～60s，然后以1.0ml/s速度注射完余下造影剂，到上述测量时间时，嘱病人屏气，开始扫描，中间间隔10s，让病人换气，连续3次。所得资源图像用Siemens3D Virtuoso工作站处理，采用MIP和Real-Time3D软件重建血管成像。
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2 结果
75例肝移植患者，肝癌共47例，其中有肝炎、肝硬化病 史者38例，无肝炎病史者9例。弥漫型肝癌27例，有肝硬化病史者22例，无肝硬化病史5例;巨块型肝癌9例，有肝硬化病史6例，无肝硬化病史3例;结节型肝癌8例，有肝硬化病史7例，无肝硬化病史1例;外生型肝癌2例，肝癌术后复发1例。有关肝癌、肝硬化与肝血管栓塞的关系如表1。
表1 肝炎、肝硬化、肝癌与肝血管栓塞的关系(略)
门静脉栓塞者共43例，其中弥漫型肝癌27例全部有门静脉癌栓，分别为门静脉右支癌栓20例，其表现可为右支门静脉呈半月形缺损，管腔被癌栓充填，癌栓可等信号，可增强(图1);也可呈杯口形缺损(图2)，或呈斜形，在MRA上癌栓上显示不清，受阻塞的管腔部会不显影，癌栓伴门静脉主干癌栓15例，门静脉左支癌栓5例(图3)，伴有门静脉主干癌栓3例。巨块型肝癌所致门静脉癌栓3例，结节型肝癌产生门静脉癌栓4例，同时发生门静脉左右支癌栓的 2例。发生门静脉癌栓的门静脉左、右支与肝癌在肝左右叶相一致;单纯肝硬化所致门静脉玻璃样变性7例，表现为门静脉增粗，呈等或略高T 1 等T 2 信号，受累门静脉失去正常管腔信号，呈实性较无均匀组织信号，受累范围多较长，常累及门静脉左右支及门静脉主干。肝静脉癌栓12例，肝静脉癌栓单纯发生于右支7例(图4)，左支1例，发生于右支及中支3例，发生于中支及左支1例;发生于弥漫型肝癌者9例，巨块型肝癌1例，结节型肝癌2例。
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3 讨论
3.1 肝血管的成像技术 肝脏门静脉及肝静脉在MRI上的显影技术最常用的有TOF法、PC法，但两者对于腹部血管的显影却效果不佳，主要因为TOF法易受平行、曲折血流和缓慢血流饱和作用限制，与扫描平面平行的血管不能显示;PC法则费时长，不能屏气扫描，对血流速度过于敏感[3，4]。近年来，随着MRI梯度场技术的发展，3D动态增强血管成像技术(3D DCEMRA)成为最受推崇的腹部血管成像技术，它通过注射造影剂缩短血液的T 1 值，并随造影剂用量增加而信号增强。肝血管的3D DCE MRA造影剂注射方法据成像效果看，以1ml/s的速度、30～40ml的用量为好，此方法优于团注增强法，只是对肝动脉显示效果一般。此法的门静脉显影峰值位于注射造影剂后的50～60s，平均一次成像时间为18～22s，中间隔10s，第二次成像肝静脉能 显示较好。3D DCE MRA技术克服了小静脉慢血流的饱和作用，消除了多次屏气的图像错位，减轻了静脉汇流处血液涡流产生的充盈缺损伪影[5]。
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3.2 肝血管栓塞与肝癌、肝硬化的关系 肝癌在弥漫型肝癌的门静脉癌栓产生率最高[6，7]，为100%，本文总结的27例弥漫型肝癌均有门静脉癌栓形成，且癌栓的形成与弥漫型肝癌所处的肝叶相一致;而巨块型肝癌所产生的门静脉癌栓比率33.33%，结节性肝癌为50%。笔者认为:(1)弥漫型肝癌由于癌结节小，呈弥漫性分布，癌结节无包膜，易于破坏肝血管;(2)肝癌的生物特性与肿瘤的浸润、大小关系密切，弥漫型肝癌呈浸润性生长，癌肿多数侵犯整个肝叶或多个肝叶，甚至累及整个肝脏，极易于破坏血管壁而形成癌栓;(3)弥漫型肝癌的癌肿之间无分隔，癌细胞浸润肝组织同时，常破坏正常肝结节的静脉系统并沿静脉浸润蔓延而形成癌栓。结节性肝癌其生长方式呈多发结节，结节可有包膜，亦可无包膜，大小不等，多累及一个肝叶，癌肿侵犯门静脉后易于形成癌栓;而巨块型肝癌由于癌肿呈膨胀性生长，有包膜，癌肿生长较局限，癌细胞不易破坏门静脉，其形成门静脉癌栓的几率较低。
对于有卫星灶、无包膜的巨块型癌肿则较易形成癌栓。门静脉玻璃样变性多数由于肝硬化后门静脉高压引发，门静脉高压为肝硬化后门静脉血流阻力升高所致，常发生门体侧支循环，正常门静脉血流明显减少，门静脉管腔内组织增生，逐渐使管腔闭塞，并发生门静脉海绵样变性[8]，进一步在肝门和肝十二指肠韧带内-淋巴管、胆管和大血管伴行的小静脉明显扩张增粗形成侧支血管网。当门静脉闭塞时，来自胃肠道和胆道的静脉可通过该侧支血管网引流入肝内门静脉分支。
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参考文献
1 Rodgers PM，Ward J，Baubouin CJ，et al.Dynamic contrast enhanced MR imaging of the portal venous system:comparison with X-ray anˉgiography.Radiology，1994，191:741-746.
2 林江，陈祖望，周康荣，等.门静脉3D DCE MRA成像的价值—与常规门静脉造影对照研究.临床放射学杂志，1999，18(2):261-264.
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3 武生平，李果珍，陈彦，等.磁共振相位对比法对肝硬化门静脉高压的血流量的测定.中华放射学杂志，1997，31(9):682-685.
4 Silverman JM，Podesta L，Villamil F，etal.Portal vein patency in candiˉdateds for liver transplantation;MR angiographic analysis.Radiology，1995，197:147-154.
5 Ward J，Spencer JA，Guthrie JA，et al.Liver transplantation:dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the hepatic vasculaˉture.Clin Radiol，1996，51:191-196.
6 Mergo PJ，Ros PR.Imaging of diffuse liver disease.RCNA，1998，36:365-3371.
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7 Hsu HC，Tsang YM.Histologic assessment of resected hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial embolization.Cancer，1986，57:1184-1190.
8 Ward J，Martinez D，Chalmers AG，et al.Rapid dynamic contrast-enˉhanced magnetic resonance imaging of the liver and portal vein.BJR，1993，66:214.
9 林江，陈祖望，周康荣，等.肝内门静脉和肝静脉的解剖与变异(三维动态磁共振血管成像分析).中华放射学杂志，1993，33(6):403-406.
作者单位:100039北京武警总医院MRI室
(收稿日期:2003-09-04) (编辑刘 娜), http://www.100md.com(王宏)