脾损伤非手术治疗56例临床体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1116-02
我院自1989年以来共收治脾损伤180例，其中56例经非手术治疗，55例治愈，1例中转手术;现将56例非手术治疗的体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男42例，女14例，年龄3～56岁;儿童5例，老年人7例，青壮年44例。致伤原因:车祸伤13例，跌伤20例，碰撞伤13例，挤压伤10例。就诊距受伤时间1～72h不等，80%病人在2～6h内就诊。
1.2 症状与体征 52例均有不明显左上腹疼痛，其中并发全腹疼痛16例，腹肌紧张21例，左上腹压痛54例，反跳痛18例，其中血压90/50mmHg者12例，80/50mmHg者4例，70/40～50mmHg者2例。诊断性腹腔穿刺，15例吸出少许不凝固血液或淡红色血性液体，3例未做，其余36例腹穿为阴性。
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1.3 影像技术扫描 B超扫描54例，其中脾被膜下血肿23例，-1.5×1.6cm～-4.2cm×3.2cm无回声暗区18例，-4.3cm×3.2cm～-2.6cm×6.5cm者5例，脾实质内单个无回声暗区者12例，脾实质内有数个无回声小暗区者5例。脾被膜不规则者7例，脾肾间隙有液性暗区10例，腹腔有可变动液性暗区者8例。CT扫描12例，报告沿脾边缘有新月形等密度阴影7例，为脾包膜下血肿。发现脾周血凝块2例，为脾裂伤，其余CT扫描未见异常。
1.4 合并伤 本组56例中，单纯脾损伤31例，合并肋骨骨折10例，肾挫伤5例，肠穿孔1例，肱骨骨折1例，血气胸8例。
2 治疗与结果
56例脾损伤病人均嘱其卧床休息，给予止血药，预防感染，就诊时有休克的病人经过补液或输血，休克均纠正，55例治愈。其中1例腹腔多脏器损伤病人，第9天因肠穿孔，行剖腹探查证实，脾下极已被网膜粘连，脾下极处有凝血块，破裂处无活动性出血，脾膈面可触及-1.5cm×3.0cm包膜下血肿，对脾未作处理，术后痊愈。1例脾包膜下血肿，在受伤后第8天相继出血，并发休克，改行脾切除手术。22例病人在伤后7天左右B超扫描复查，证实脾实质和脾包膜下血肿经治疗吸收缩小，32例病人伤后1～2月复查脾脏大小、厚度及轮廓大致恢复正常。
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3 讨论
笔者通过临床观察，认为选择性非手术治疗脾破裂是可行的。我院为56例脾损伤病人行非手术治疗，55例成功，治愈率98.2%，1例中转手术。这为病人保留脾脏，防止因脾切除导致网状内皮系统功能下降，吞噬细胞功能减弱及免疫功能下降的发生有重要意义。同时也说明无论儿童还是成人部分单纯脾实质损伤，经非手术治疗有自行止血，并修复愈合的可能。Buckman [1] 在112例连续的成人脾裂伤回顾性研究中，证实23.4%脾破裂患者在剖腹探查时出血已经停止。姚榛祥 [2] 在22例连续收治的成人脾破裂分析中，也发现14%的患者在术中未见活动性出血。王惠杰观察30例脾破裂，发现脾在受伤后经过一定时间，甚至丢失一定量的血液后，脾出血有自行停止的趋势。以上资料都说明脾破裂后确有自我保护功能，使部分损伤不太严重的脾自行产生局部止血能力。脾损伤病人经严格的选择，在非手术治疗适应范围的病人，在严密监护下，大部分可免除手术治疗的痛苦。
自1968年加拿大Upadhyaya和Silmpson报道选择性非手术治疗小儿脾损伤的成功病例以后，这种概念在小儿外科得到了普及，现在小儿脾损伤的选择性非手术治疗几乎成了常规治疗，作者报道的5例儿童脾损伤，有3例满腹压痛，B超提示脾实质均有1～2处的裂伤，腹腔穿刺均可抽出不凝血液，但血压稳定，或休克经过输血200～400ml后血压稳定，经过保守治疗，均治愈。从小儿脾脏受伤的严重程度及临床表现来看，临床上小儿脾外伤非手术治疗的结果优于成人，其原因主要在于儿童血管和脾包膜有较多功能性平滑肌和弹力纤维，损伤的血管较易收缩。而且脾包膜相对较成人厚，对裂伤的脾实质有压迫止血作用。这可能是成人特别是病理脾采用非手术治疗的效果远逊于小儿的重要因素。
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目前，先进的影像技术已成为明确脾损伤诊断的可靠手段，超声检查对人体无害，操作简便，B超扫描对轻微脾损伤也能及时发现，并明确显示损伤部位、程度、范围，有着准确可信的意义。借B超扫描定期检查，便于观察病情的发展和转归，避免了外科医生在非手术治疗中的盲目性。CT扫描为非侵袭性检查，具有良好的分辨力，可呈现清晰的断层影像，能准确、可靠地诊断，但由于检查价格比较贵，所以本组患者只有12例行CT检查，7例报告脾损伤阳性;5例CT检查为阴性，而B超提示此5例病人为脾包膜下血肿或脾实质血肿。由此看来，CT检查为阴性者，也不能排除挫伤，考虑血肿的密度随时间而变化，新鲜血肿的密度与脾相等或稍高于脾，随时间推移，由于血红蛋白的减少和血肿水容量增加，血肿密度逐渐降低，故脾损伤时间短，血块的密度与脾脏组织相近时，CT对脾包膜下出血或脾实质血肿的检查可能为阴性 [3] 。
笔者认为脾损伤符合以下情况时可考虑非手术治疗:(1)暴力较轻，左季肋处创伤明确，症状和体征局限于左上腹的单纯脾损伤。(2)影像技术扫描提示，脾被膜不规整，但腹腔积血仅限于脾周，而且血压稳定者;脾包膜下血肿和脾实质内血肿者。(3)距受伤48h以上者就诊，临床上排除胸腹腔其它脏器损伤的单纯脾外伤，只要血压收缩压能稳定在90mmHg以上，都可考虑为非手术治疗的适应证，但是一定要严密观察病人，做好手术的一切准备。从临床中体会在适应证的基础上应注意以下几点:(1)对病人的受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合分析评价。(2)动态观察病情变化，严密监测生命体征变化，最初48h内每1h测1次，若相对稳定后可以把监测时间延长，次数减少;若出现休克不能纠正，或纠正后再度休克，立即中转手术。严密监测血红蛋白、红细胞压积及尿量变化情况，笔者认为最初的24h应每4～6h检测1次，病情稳定以后每12h测1次。(3)病人绝对卧床休息1～2周，减少活动。(4)定时反复体检以了解有无活动性出血及合并腹内其它脏器损伤，高度怀疑空腔脏器破裂或出现腹膜刺激征加重应立即中转手术。(5)B超提示脾包膜血肿长度>7cm，考虑手术为宜。(6)定期复查B超或CT以了解脾脏愈合情况。(7)病理性脾破裂不考虑非手术治疗。
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参考文献
1 Buckman RT.Hypotension and bteeding with varioas anatomic patterns of beunt splenic injurg in adults.Surg Gnecol Obstet，1989，169(132):206.
2 姚榛祥.非手术治疗脾裂伤的选择.实用外科杂志，1991，11(7):373.
3 李果珍.临床CT诊断学，北京:人民卫生出版社，1994，475.
作者单位:432400湖北省应城市人民医院普外科
(编辑 晓勇), 百拇医药(陈颖苇)
我院自1989年以来共收治脾损伤180例，其中56例经非手术治疗，55例治愈，1例中转手术;现将56例非手术治疗的体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男42例，女14例，年龄3～56岁;儿童5例，老年人7例，青壮年44例。致伤原因:车祸伤13例，跌伤20例，碰撞伤13例，挤压伤10例。就诊距受伤时间1～72h不等，80%病人在2～6h内就诊。
1.2 症状与体征 52例均有不明显左上腹疼痛，其中并发全腹疼痛16例，腹肌紧张21例，左上腹压痛54例，反跳痛18例，其中血压90/50mmHg者12例，80/50mmHg者4例，70/40～50mmHg者2例。诊断性腹腔穿刺，15例吸出少许不凝固血液或淡红色血性液体，3例未做，其余36例腹穿为阴性。
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1.3 影像技术扫描 B超扫描54例，其中脾被膜下血肿23例，-1.5×1.6cm～-4.2cm×3.2cm无回声暗区18例，-4.3cm×3.2cm～-2.6cm×6.5cm者5例，脾实质内单个无回声暗区者12例，脾实质内有数个无回声小暗区者5例。脾被膜不规则者7例，脾肾间隙有液性暗区10例，腹腔有可变动液性暗区者8例。CT扫描12例，报告沿脾边缘有新月形等密度阴影7例，为脾包膜下血肿。发现脾周血凝块2例，为脾裂伤，其余CT扫描未见异常。
1.4 合并伤 本组56例中，单纯脾损伤31例，合并肋骨骨折10例，肾挫伤5例，肠穿孔1例，肱骨骨折1例，血气胸8例。
2 治疗与结果
56例脾损伤病人均嘱其卧床休息，给予止血药，预防感染，就诊时有休克的病人经过补液或输血，休克均纠正，55例治愈。其中1例腹腔多脏器损伤病人，第9天因肠穿孔，行剖腹探查证实，脾下极已被网膜粘连，脾下极处有凝血块，破裂处无活动性出血，脾膈面可触及-1.5cm×3.0cm包膜下血肿，对脾未作处理，术后痊愈。1例脾包膜下血肿，在受伤后第8天相继出血，并发休克，改行脾切除手术。22例病人在伤后7天左右B超扫描复查，证实脾实质和脾包膜下血肿经治疗吸收缩小，32例病人伤后1～2月复查脾脏大小、厚度及轮廓大致恢复正常。
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3 讨论
笔者通过临床观察，认为选择性非手术治疗脾破裂是可行的。我院为56例脾损伤病人行非手术治疗，55例成功，治愈率98.2%，1例中转手术。这为病人保留脾脏，防止因脾切除导致网状内皮系统功能下降，吞噬细胞功能减弱及免疫功能下降的发生有重要意义。同时也说明无论儿童还是成人部分单纯脾实质损伤，经非手术治疗有自行止血，并修复愈合的可能。Buckman [1] 在112例连续的成人脾裂伤回顾性研究中，证实23.4%脾破裂患者在剖腹探查时出血已经停止。姚榛祥 [2] 在22例连续收治的成人脾破裂分析中，也发现14%的患者在术中未见活动性出血。王惠杰观察30例脾破裂，发现脾在受伤后经过一定时间，甚至丢失一定量的血液后，脾出血有自行停止的趋势。以上资料都说明脾破裂后确有自我保护功能，使部分损伤不太严重的脾自行产生局部止血能力。脾损伤病人经严格的选择，在非手术治疗适应范围的病人，在严密监护下，大部分可免除手术治疗的痛苦。
自1968年加拿大Upadhyaya和Silmpson报道选择性非手术治疗小儿脾损伤的成功病例以后，这种概念在小儿外科得到了普及，现在小儿脾损伤的选择性非手术治疗几乎成了常规治疗，作者报道的5例儿童脾损伤，有3例满腹压痛，B超提示脾实质均有1～2处的裂伤，腹腔穿刺均可抽出不凝血液，但血压稳定，或休克经过输血200～400ml后血压稳定，经过保守治疗，均治愈。从小儿脾脏受伤的严重程度及临床表现来看，临床上小儿脾外伤非手术治疗的结果优于成人，其原因主要在于儿童血管和脾包膜有较多功能性平滑肌和弹力纤维，损伤的血管较易收缩。而且脾包膜相对较成人厚，对裂伤的脾实质有压迫止血作用。这可能是成人特别是病理脾采用非手术治疗的效果远逊于小儿的重要因素。
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目前，先进的影像技术已成为明确脾损伤诊断的可靠手段，超声检查对人体无害，操作简便，B超扫描对轻微脾损伤也能及时发现，并明确显示损伤部位、程度、范围，有着准确可信的意义。借B超扫描定期检查，便于观察病情的发展和转归，避免了外科医生在非手术治疗中的盲目性。CT扫描为非侵袭性检查，具有良好的分辨力，可呈现清晰的断层影像，能准确、可靠地诊断，但由于检查价格比较贵，所以本组患者只有12例行CT检查，7例报告脾损伤阳性;5例CT检查为阴性，而B超提示此5例病人为脾包膜下血肿或脾实质血肿。由此看来，CT检查为阴性者，也不能排除挫伤，考虑血肿的密度随时间而变化，新鲜血肿的密度与脾相等或稍高于脾，随时间推移，由于血红蛋白的减少和血肿水容量增加，血肿密度逐渐降低，故脾损伤时间短，血块的密度与脾脏组织相近时，CT对脾包膜下出血或脾实质血肿的检查可能为阴性 [3] 。
笔者认为脾损伤符合以下情况时可考虑非手术治疗:(1)暴力较轻，左季肋处创伤明确，症状和体征局限于左上腹的单纯脾损伤。(2)影像技术扫描提示，脾被膜不规整，但腹腔积血仅限于脾周，而且血压稳定者;脾包膜下血肿和脾实质内血肿者。(3)距受伤48h以上者就诊，临床上排除胸腹腔其它脏器损伤的单纯脾外伤，只要血压收缩压能稳定在90mmHg以上，都可考虑为非手术治疗的适应证，但是一定要严密观察病人，做好手术的一切准备。从临床中体会在适应证的基础上应注意以下几点:(1)对病人的受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合分析评价。(2)动态观察病情变化，严密监测生命体征变化，最初48h内每1h测1次，若相对稳定后可以把监测时间延长，次数减少;若出现休克不能纠正，或纠正后再度休克，立即中转手术。严密监测血红蛋白、红细胞压积及尿量变化情况，笔者认为最初的24h应每4～6h检测1次，病情稳定以后每12h测1次。(3)病人绝对卧床休息1～2周，减少活动。(4)定时反复体检以了解有无活动性出血及合并腹内其它脏器损伤，高度怀疑空腔脏器破裂或出现腹膜刺激征加重应立即中转手术。(5)B超提示脾包膜血肿长度>7cm，考虑手术为宜。(6)定期复查B超或CT以了解脾脏愈合情况。(7)病理性脾破裂不考虑非手术治疗。
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参考文献
1 Buckman RT.Hypotension and bteeding with varioas anatomic patterns of beunt splenic injurg in adults.Surg Gnecol Obstet，1989，169(132):206.
2 姚榛祥.非手术治疗脾裂伤的选择.实用外科杂志，1991，11(7):373.
3 李果珍.临床CT诊断学，北京:人民卫生出版社，1994，475.
作者单位:432400湖北省应城市人民医院普外科
(编辑 晓勇), 百拇医药(陈颖苇)