腰椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床观察
【摘要】 目的 探讨腰椎间盘镜(METRX)治疗腰椎间盘突出症的进路、疗效及适应证。方法 2001年5月～2003年6月采用美国枢法模、丹历公司METRX设备系统，通过155个通道行髓核摘除术及神经根通道清理术共治疗136例，148个间隙腰椎间盘突出症。结果 本组共治疗136例腰椎间盘突出症。随访2～12个月，平均6.7个月。按Macnab标准评定优112例，良14例，可7例，差3例，优良率92.64%。硬膜破裂2例，神经根损伤2例，椎间隙炎1例，无1例术中转开放手术。结论 后路椎间盘镜手术在保证神经根通道充分减压的基础上，具有手术创伤轻，组织剥离少，保持脊柱中后柱完整性，不破坏脊柱的生物力学结构，出血少，卧床时间短，复快的特点。
关键词 腰椎间盘突出 内窥镜 微创手术 腰椎间盘摘除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0614-02
随着科学技术的发展，外科手术正朝不断微创化发展，使治疗疾病的疗效提高而损伤降至最低。腰椎间盘镜的临床使用是现代脊柱微创技术发展趋势之一，其优越性逐渐被广大学者所认同。我院自2001年5月～2003年5月使用美国Sofamor Danek公司研制生产的第二代腰椎间盘镜手术系统(METRX)行腰椎间盘突出症髓核摘除术及神经根通道清理术136例，148个间隙取得满意的疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组136例，148个间隙，155个通道，男79例，女57例，年龄17～63岁，平均35.5岁，病程10天～108个月，平均10.2个月。所有病例都经CT、MRI证实诊断。148个突出间隙，L 3，4 2个，L 4，5 93个，L 5 S 1 53个;136例中单个椎间隙突出的124例，二个椎间隙突出的12例。椎间盘突出的方向为一侧突出110个间隙，中央型突出38个间隙。148个突出椎间隙由155个通道进行手术，其中单间隙单通道手术137个，单间隙两侧椎板建立通道手术14个，一个通道完成同侧相邻二个间隙手术4个。
1.2 手术方法
1.2.1 手术进路 (1)单间隙侧方突出，于突出侧建立一个通道进行手术;(2)单间隙中央型突出于有症状侧建立通道进行手术;(3)单间隙中央型突出伴两侧侧隐离狭窄且2侧均有症状者于棘突两侧各建立一个通道手术;(4)多间隙突出分别于突出间隙和突出侧建立通道手术;(5)相邻间隙同侧突出可分别建立二个通道或只建立一个通道而通过倾 斜调整套管角度来完成二个间隙的手术。
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1.2.2 麻醉与体位 患者在硬膜外麻醉下手术。俯卧于骨科手术床或脊柱托架上，腹部悬空，调整骨科手术床或托架角度，使腰部尽量后凸，使椎板间隙张开。常规消毒，铺无菌巾。
1.2.3 手术操作 在“C”型臂X线机透视引导下于突出间隙的突出侧棘突旁1cm处插入导针到达椎板下缘上0.1～0.3cm处，以导针为中心做长1.6～2cm的纵行切口，切开皮肤，沿导针逐级插入扩张器，放置通道管，用自由臂将通道管与手术床固定。取出扩张器，经通道管放入冷光源及摄像系统，打开电视监视器，调整视野及焦距。先清除通道管中遮挡视野的椎板及黄韧带后侧软组织，显露上位椎板下缘及椎板间隙，用30°弯托匙沿上位椎板下缘剥离其附着的黄韧带并突破黄韧带进入椎管硬膜外腔。用枪钳酌情咬除部分上位椎板下缘及关节突内侧骨质，咬除椎板间隙黄韧带。显露硬膜囊并确认神经根，将其轻轻向内侧牵拉开，探查椎间隙，在神经根的“肩外”或“腋下”找到突出的椎间盘，在其表面往往有小血管或扩张的静脉通过，可用双极电凝止血。十字切开后纵韧带，用专用的髓核钳彻底摘除突出的髓核组织。若神经根管有狭窄则将上关节突内侧或椎间孔后壁压迫神经根的骨质去除，从而彻底解除对神经根的嵌压。冲洗术野，彻底止血，缝合创口术毕。
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2 结果
136例患者共实施148个椎间隙手术。手术时间35～130min，平均47min;出血量30～450ml，平均60ml;住院时间3～16天，平均6.4天。所有切口均Ⅰ期愈合。本组病例随访2～17个月，平均6.7个月。按Macnab标准 [1] 评定疗效优112例，良14例，可7例，差3例，优良率92.64%。本组无术中转开放手术病例。硬膜囊破裂2例，马尾神经、神经根损伤2例，术后椎间隙感染1例。术中术后早期并发症为3.67%。
3 讨论
微创是现代外科发展趋势之一。脊柱由于椎管狭小，神经解剖结构复杂，内窥镜技术发展较晚。直到20世纪90年代中后期脊柱后路腰椎间盘镜应用于临床使腰椎间盘突出髓核摘除术达到了真正的微创化。该椎间盘镜应用于腰椎间盘摘除时把传统开窗手术与现代内窥镜手术融为一体，能进入椎管内将突出的压迫神经根的椎间盘摘除，并能去除增生肥厚的黄韧带关节突及骨化的后纵韧带，满意地完成椎管或神经根管扩大术，且创伤小，出血少，保持了腰椎的力学稳定性，减少了术后滑脱，下腰段并发症的发生率 [2] ，是目前理想的手术治疗方式之一。
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3.1 腰椎间盘镜手术适应证 正确掌握椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的适应证是手术成功的关键。目前尚无统一的标准。通过本组观察认为符合传统开放性手术适应证的80%符合椎间盘镜手术:(1)单椎间隙的L 3，4 、L 4，5 、L 5 S 1 侧方突出。(2)多间隙的侧方突出。(3)中央型突出。(4)中央型突出伴马尾神经损伤以及合并有侧隐窝狭窄，神经根管狭窄，局限性椎管狭窄。禁忌证:(1)腰椎间盘突出合并严重脊柱退变和脊柱不稳。(2)多节段后纵韧带钙化和纤维软骨板骨化者。(3)广泛性椎管狭窄者。(4)曾做过开放手术或溶盘治疗估计椎管内粘连严重者。(5)伴腰椎滑脱者。(6)极外侧椎间盘突出者。
3.2 术中注意事项 (1)定位要求准确，术前要仔细阅读 患者的腰椎X线片、CT及MRI资料，了解椎间盘突出的大小、方向，以及是否有移行椎等变异情况，术中应用“C”臂X线机定位，确定椎间盘突出间隙，准确插入导针。(2)一般后路腰椎间盘镜手术于突出侧棘突旁开1.5～2cm处切开皮肤插入通道管进行手术。但我们体会到按此操作通道中心往往位于上下关节突部，不能很好地显露椎板间隙，需咬除较多的下关节突才能进入椎管。这也许是国人椎板相对较窄造成的，因此，我们将入路改为棘突旁开1cm处切开皮肤，紧贴棘突旁插入扩张管和通道管，这样能更好地显露椎板间隙，咬除少量上位椎板下缘及黄韧带即可进入椎管。(3)术中应避免副损伤。在插入锋利的导针和第一根较细小的扩张器时应避免穿破黄韧带而进入椎管刺破硬膜囊或损伤马尾神经或神经根，本组有2例由此造成。在操作时要注意直视与镜下图像在视觉上的差异，在用枪钳咬除椎板或黄韧带时将枪钳伸入椎管后应轻轻向上提起，感觉挂住要咬除的椎板或黄韧带时再行咬除，以免损伤硬膜囊和神经根。(4)彻底摘除突出的髓核是保证好的手术效果的重要因素，镜下手术无法用手指触摸探查突出的髓核，在摘除髓核时要变动调整摄像头的方位。清楚的辨认出硬膜囊和神经根，并用神经拉钩或带拉钩的吸引器头将其牵拉开，找到突出的椎间盘再切开后纵韧带，用不同大小和角度的髓核钳摘除突出的髓核。尤其要仔细清除游离脱出在椎间隙外的髓核，以防遗漏。
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参考文献
1 macnab1.negative clise exploration A anaigsis of calcse of the nerve root
involenent in68pations.Bone Joint Surg，1991，5(3):891.
2 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1999，8:460-462.
作者单位:341000江西赣南医学院附属医院骨科
(收稿日期:2003-09-22)
(编辑 夫凡), http://www.100md.com(张乃夫)
关键词 腰椎间盘突出 内窥镜 微创手术 腰椎间盘摘除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0614-02
随着科学技术的发展，外科手术正朝不断微创化发展，使治疗疾病的疗效提高而损伤降至最低。腰椎间盘镜的临床使用是现代脊柱微创技术发展趋势之一，其优越性逐渐被广大学者所认同。我院自2001年5月～2003年5月使用美国Sofamor Danek公司研制生产的第二代腰椎间盘镜手术系统(METRX)行腰椎间盘突出症髓核摘除术及神经根通道清理术136例，148个间隙取得满意的疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组136例，148个间隙，155个通道，男79例，女57例，年龄17～63岁，平均35.5岁，病程10天～108个月，平均10.2个月。所有病例都经CT、MRI证实诊断。148个突出间隙，L 3，4 2个，L 4，5 93个，L 5 S 1 53个;136例中单个椎间隙突出的124例，二个椎间隙突出的12例。椎间盘突出的方向为一侧突出110个间隙，中央型突出38个间隙。148个突出椎间隙由155个通道进行手术，其中单间隙单通道手术137个，单间隙两侧椎板建立通道手术14个，一个通道完成同侧相邻二个间隙手术4个。
1.2 手术方法
1.2.1 手术进路 (1)单间隙侧方突出，于突出侧建立一个通道进行手术;(2)单间隙中央型突出于有症状侧建立通道进行手术;(3)单间隙中央型突出伴两侧侧隐离狭窄且2侧均有症状者于棘突两侧各建立一个通道手术;(4)多间隙突出分别于突出间隙和突出侧建立通道手术;(5)相邻间隙同侧突出可分别建立二个通道或只建立一个通道而通过倾 斜调整套管角度来完成二个间隙的手术。
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1.2.2 麻醉与体位 患者在硬膜外麻醉下手术。俯卧于骨科手术床或脊柱托架上，腹部悬空，调整骨科手术床或托架角度，使腰部尽量后凸，使椎板间隙张开。常规消毒，铺无菌巾。
1.2.3 手术操作 在“C”型臂X线机透视引导下于突出间隙的突出侧棘突旁1cm处插入导针到达椎板下缘上0.1～0.3cm处，以导针为中心做长1.6～2cm的纵行切口，切开皮肤，沿导针逐级插入扩张器，放置通道管，用自由臂将通道管与手术床固定。取出扩张器，经通道管放入冷光源及摄像系统，打开电视监视器，调整视野及焦距。先清除通道管中遮挡视野的椎板及黄韧带后侧软组织，显露上位椎板下缘及椎板间隙，用30°弯托匙沿上位椎板下缘剥离其附着的黄韧带并突破黄韧带进入椎管硬膜外腔。用枪钳酌情咬除部分上位椎板下缘及关节突内侧骨质，咬除椎板间隙黄韧带。显露硬膜囊并确认神经根，将其轻轻向内侧牵拉开，探查椎间隙，在神经根的“肩外”或“腋下”找到突出的椎间盘，在其表面往往有小血管或扩张的静脉通过，可用双极电凝止血。十字切开后纵韧带，用专用的髓核钳彻底摘除突出的髓核组织。若神经根管有狭窄则将上关节突内侧或椎间孔后壁压迫神经根的骨质去除，从而彻底解除对神经根的嵌压。冲洗术野，彻底止血，缝合创口术毕。
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2 结果
136例患者共实施148个椎间隙手术。手术时间35～130min，平均47min;出血量30～450ml，平均60ml;住院时间3～16天，平均6.4天。所有切口均Ⅰ期愈合。本组病例随访2～17个月，平均6.7个月。按Macnab标准 [1] 评定疗效优112例，良14例，可7例，差3例，优良率92.64%。本组无术中转开放手术病例。硬膜囊破裂2例，马尾神经、神经根损伤2例，术后椎间隙感染1例。术中术后早期并发症为3.67%。
3 讨论
微创是现代外科发展趋势之一。脊柱由于椎管狭小，神经解剖结构复杂，内窥镜技术发展较晚。直到20世纪90年代中后期脊柱后路腰椎间盘镜应用于临床使腰椎间盘突出髓核摘除术达到了真正的微创化。该椎间盘镜应用于腰椎间盘摘除时把传统开窗手术与现代内窥镜手术融为一体，能进入椎管内将突出的压迫神经根的椎间盘摘除，并能去除增生肥厚的黄韧带关节突及骨化的后纵韧带，满意地完成椎管或神经根管扩大术，且创伤小，出血少，保持了腰椎的力学稳定性，减少了术后滑脱，下腰段并发症的发生率 [2] ，是目前理想的手术治疗方式之一。
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3.1 腰椎间盘镜手术适应证 正确掌握椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的适应证是手术成功的关键。目前尚无统一的标准。通过本组观察认为符合传统开放性手术适应证的80%符合椎间盘镜手术:(1)单椎间隙的L 3，4 、L 4，5 、L 5 S 1 侧方突出。(2)多间隙的侧方突出。(3)中央型突出。(4)中央型突出伴马尾神经损伤以及合并有侧隐窝狭窄，神经根管狭窄，局限性椎管狭窄。禁忌证:(1)腰椎间盘突出合并严重脊柱退变和脊柱不稳。(2)多节段后纵韧带钙化和纤维软骨板骨化者。(3)广泛性椎管狭窄者。(4)曾做过开放手术或溶盘治疗估计椎管内粘连严重者。(5)伴腰椎滑脱者。(6)极外侧椎间盘突出者。
3.2 术中注意事项 (1)定位要求准确，术前要仔细阅读 患者的腰椎X线片、CT及MRI资料，了解椎间盘突出的大小、方向，以及是否有移行椎等变异情况，术中应用“C”臂X线机定位，确定椎间盘突出间隙，准确插入导针。(2)一般后路腰椎间盘镜手术于突出侧棘突旁开1.5～2cm处切开皮肤插入通道管进行手术。但我们体会到按此操作通道中心往往位于上下关节突部，不能很好地显露椎板间隙，需咬除较多的下关节突才能进入椎管。这也许是国人椎板相对较窄造成的，因此，我们将入路改为棘突旁开1cm处切开皮肤，紧贴棘突旁插入扩张管和通道管，这样能更好地显露椎板间隙，咬除少量上位椎板下缘及黄韧带即可进入椎管。(3)术中应避免副损伤。在插入锋利的导针和第一根较细小的扩张器时应避免穿破黄韧带而进入椎管刺破硬膜囊或损伤马尾神经或神经根，本组有2例由此造成。在操作时要注意直视与镜下图像在视觉上的差异，在用枪钳咬除椎板或黄韧带时将枪钳伸入椎管后应轻轻向上提起，感觉挂住要咬除的椎板或黄韧带时再行咬除，以免损伤硬膜囊和神经根。(4)彻底摘除突出的髓核是保证好的手术效果的重要因素，镜下手术无法用手指触摸探查突出的髓核，在摘除髓核时要变动调整摄像头的方位。清楚的辨认出硬膜囊和神经根，并用神经拉钩或带拉钩的吸引器头将其牵拉开，找到突出的椎间盘再切开后纵韧带，用不同大小和角度的髓核钳摘除突出的髓核。尤其要仔细清除游离脱出在椎间隙外的髓核，以防遗漏。
, 百拇医药
参考文献
1 macnab1.negative clise exploration A anaigsis of calcse of the nerve root
involenent in68pations.Bone Joint Surg，1991，5(3):891.
2 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1999，8:460-462.
作者单位:341000江西赣南医学院附属医院骨科
(收稿日期:2003-09-22)
(编辑 夫凡), http://www.100md.com(张乃夫)