老年糖尿病合并脑卒中的临床分析
【摘要】 目的 探讨老年糖尿病合并脑卒中的分类比例及危险因素。方法 老年糖尿病合并脑卒中患者126例，观察缺血性及出血性脑卒中的比例。结果 缺血性脑卒中/出血性脑卒中比例为5.63∶1，缺血性脑卒中以腔梗占多数。结论 不论舒张期高血压，还是单纯性收缩期高血压、高血糖及餐后甘油三酯升高为脑卒中最主要和最有意义的危险因素。
关键词 老年糖尿病 脑卒中
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1320-02
我国已逐渐进入人口老龄化社会，糖尿病及脑血管病均是老年人的常见多发病。随着CT及MRI检查的普及，出血及缺血性脑卒中的确诊率明显提高，正确的对脑卒中进行分类诊断并采取有针对性的治疗措施，对减少病人的死亡及伤残具有重要意义。以下是对我院老年干部病房病人1996～2000年126例糖尿病合并脑血管疾病人群的分析。
, 百拇医药
1 临床资料
男98例，女28例，年龄66～86岁，平均74岁。所有病例均按1997年美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病诊断标准确诊。糖尿病史1.5～18年。分别使用过双胍类、磺脲类及胰岛素[普通胰岛素，中短效混合胰岛素(诺和灵30R)，中效胰岛素(诺和灵N)]降血糖治疗。空腹血糖4.2～12.5mmol/L，平均6.9mmol/L，餐后2h血糖5.1～23.2mmol/L，平均13.5mmol/L。所有病例均经头颅CT或MRI检查，符合全国第4次脑血管学术会议制定的脑血管病诊断标准及分类。分析时依据临床资料和CT或MRI检查结果将脑卒 中事件分为出血性脑卒中及缺血性脑卒中。出血性脑卒中主要包括蛛网膜下腔出血和脑出血;缺血性脑卒中主要包括TIA、脑血栓形成、腔梗、脑栓塞。发作时间为诊断糖尿病当年～18年。
2 结果
其中蛛网膜下腔出血10例，脑出血9例，TIA7例，脑血栓形成15例，腔梗72例，脑栓塞1例，而在缺血性脑卒中中有一部分病人几种同时存在，TIA合并脑梗塞12例。缺血性脑卒中/出血性脑卒中的比例为5.63∶1。
, 百拇医药
3 讨论
糖尿病所致的大血管病变性质为动脉粥样硬化(AS)。脑血管病是糖尿病大血管病变的慢性合并症之一，致死及致残率较高。以前由于客观条件限制，主要依靠临床症状及体征对脑卒中进行分类。因出血性脑卒中通常发病急、病情重，病死率高，病人及家属易于发现，及时就诊，而缺血性脑卒中有时发生比较缓慢，症状轻微，没有引起患者重视，不及时就诊，造成了大批缺血性脑卒中病人漏诊，因而导致分类结果不准确 [2] 。此次所有入选病人均常规做头颅CT和MRI检查(均为影像学资料所证实)，及时发现一些被忽略的脑梗塞，其中尤以腔梗居多，进而得出了缺血性脑卒中明显高于出血性脑卒中的结果，而缺血性脑卒中腔梗占67.29%。
近年来，随着人民生活水平提高，糖尿病的发病率较十几年前增长2～3倍，糖尿病性脑梗塞多为腔梗，本组病例中也以腔梗占多数。糖尿病易合并高血压及脂质代谢紊乱。糖尿病患者因高血糖、高血脂致使血管内皮细胞经常受累，造成局部血小板聚集，不断释放出分裂生长因子，使血管内壁平滑肌细胞不断增殖，致使血管内壁增厚、粗糙、硬化，造成小动脉病变，而小动脉病变后管腔狭窄，使周围血管阻力上升，可致血压增高。高血压是糖尿病合并脑梗塞的独立危险因素。舒张期高血压与脑卒中之间的联系早已确认，近年来研究显示单纯性收缩期高血压也同样增加糖尿病合并脑卒中的危险性。而单纯性收缩期高血压(收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg)在老年人中很常见并随着年龄的增加而增加。本组病例中单纯性收缩期高血压及有高血压家族史者占96%。
, 百拇医药
近年来的研究显示糖尿病大血管病变与餐后甘油三酯(TG)水平增高独立显著相关。胰岛素抵抗不仅可导致餐后高血糖的发生，甚至更早表现为餐后脂肪代谢紊乱。与糖代谢紊乱相比，餐后脂代谢紊乱就年龄而言发病的时间更早，就一天24h而言存在时间更长，糖尿病发病初期餐后胰岛素水平增高且延迟，长期高胰岛素血症可刺激血管平滑肌细胞增殖，同时在富含TG残粒存在的情况下更利于脂质渗入动脉壁;由于餐后TG水平增加使sLDL-C比值增加，其与LDL受体亲和力低，在循环中残留时间长，有更多的机会进入动脉内膜下而沉积，餐后TG水平增高致AS的作用，至少部分与餐后HDL-C水平降低有关;TG水平与凝血-纤溶机制障碍、氧化应激、内皮功能损伤有关。因 此，有理由认为餐后富含TG的脂蛋白更易于促进动脉粥样硬化的形成。而HDL-C为保护性因素。目前无证据表明胆固醇与此有关。但也有资料显示TG升高仅是女性脑卒中的危险因素，而与男性无关 [2] 。本组所有病例均有脂质代谢紊乱(低HDL-C或高LDL-C、TG血症)。
老年人对服药的依从性及规律性差，本组病例中血糖控制满意者仅占45%，其余均未达ADA提出的血糖控制建议。将血糖控制在正常水平可减轻脑组织的损害，降低病死率。
, 百拇医药
房颤是众所周知脑卒中(脑栓塞)的重要危险因素。本组病例中唯一1例脑栓塞即为高心病合并阵发性房颤，在房颤自行转律过程中突发右侧基底节区脑梗塞。
其它一些危险因素还有吸烟，甚至有资料认为吸烟是占脑卒中最主要和最有意义因素的首位。血浆纤维蛋白原升高、盐摄入过多，运动及体力劳动少，不良遗传因素等。
上述资料表明，高血糖、高血压、血脂异常是糖尿病脑血管病重要发病因素[3] 。因此，早期、积极、有效和持久地控制糖尿病、高血压、血脂异常，对预防糖尿病脑卒中有重要意义。另外，小剂量华法令的广泛运用不仅无出血性合并症，而且降低无心脏缺损的房颤病人发生脑卒中危险性。应建立健康的生活方式，多食蔬菜，控制盐摄入过多，适当加强体育锻炼。
参考文献
1 张林峰，杨军.我国人群中缺血性和出血性脑卒中发病的相对比例.中华内科杂志，2003，42(2):76.
2 (俄)/СкопинаЕИ.脑卒中危险因素的新观点.国外医学·老年医学分册，2003，24(1).15.
3 傅晓英，周焰.2型糖尿病大血管病变相关因素多元回归分析.中华糖尿病杂志，2002，10(2):147.
作者单位: 650032 云南省第一人民医院
(编 辑 清泉), 百拇医药(张黎)
关键词 老年糖尿病 脑卒中
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1320-02
我国已逐渐进入人口老龄化社会，糖尿病及脑血管病均是老年人的常见多发病。随着CT及MRI检查的普及，出血及缺血性脑卒中的确诊率明显提高，正确的对脑卒中进行分类诊断并采取有针对性的治疗措施，对减少病人的死亡及伤残具有重要意义。以下是对我院老年干部病房病人1996～2000年126例糖尿病合并脑血管疾病人群的分析。
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1 临床资料
男98例，女28例，年龄66～86岁，平均74岁。所有病例均按1997年美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病诊断标准确诊。糖尿病史1.5～18年。分别使用过双胍类、磺脲类及胰岛素[普通胰岛素，中短效混合胰岛素(诺和灵30R)，中效胰岛素(诺和灵N)]降血糖治疗。空腹血糖4.2～12.5mmol/L，平均6.9mmol/L，餐后2h血糖5.1～23.2mmol/L，平均13.5mmol/L。所有病例均经头颅CT或MRI检查，符合全国第4次脑血管学术会议制定的脑血管病诊断标准及分类。分析时依据临床资料和CT或MRI检查结果将脑卒 中事件分为出血性脑卒中及缺血性脑卒中。出血性脑卒中主要包括蛛网膜下腔出血和脑出血;缺血性脑卒中主要包括TIA、脑血栓形成、腔梗、脑栓塞。发作时间为诊断糖尿病当年～18年。
2 结果
其中蛛网膜下腔出血10例，脑出血9例，TIA7例，脑血栓形成15例，腔梗72例，脑栓塞1例，而在缺血性脑卒中中有一部分病人几种同时存在，TIA合并脑梗塞12例。缺血性脑卒中/出血性脑卒中的比例为5.63∶1。
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3 讨论
糖尿病所致的大血管病变性质为动脉粥样硬化(AS)。脑血管病是糖尿病大血管病变的慢性合并症之一，致死及致残率较高。以前由于客观条件限制，主要依靠临床症状及体征对脑卒中进行分类。因出血性脑卒中通常发病急、病情重，病死率高，病人及家属易于发现，及时就诊，而缺血性脑卒中有时发生比较缓慢，症状轻微，没有引起患者重视，不及时就诊，造成了大批缺血性脑卒中病人漏诊，因而导致分类结果不准确 [2] 。此次所有入选病人均常规做头颅CT和MRI检查(均为影像学资料所证实)，及时发现一些被忽略的脑梗塞，其中尤以腔梗居多，进而得出了缺血性脑卒中明显高于出血性脑卒中的结果，而缺血性脑卒中腔梗占67.29%。
近年来，随着人民生活水平提高，糖尿病的发病率较十几年前增长2～3倍，糖尿病性脑梗塞多为腔梗，本组病例中也以腔梗占多数。糖尿病易合并高血压及脂质代谢紊乱。糖尿病患者因高血糖、高血脂致使血管内皮细胞经常受累，造成局部血小板聚集，不断释放出分裂生长因子，使血管内壁平滑肌细胞不断增殖，致使血管内壁增厚、粗糙、硬化，造成小动脉病变，而小动脉病变后管腔狭窄，使周围血管阻力上升，可致血压增高。高血压是糖尿病合并脑梗塞的独立危险因素。舒张期高血压与脑卒中之间的联系早已确认，近年来研究显示单纯性收缩期高血压也同样增加糖尿病合并脑卒中的危险性。而单纯性收缩期高血压(收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg)在老年人中很常见并随着年龄的增加而增加。本组病例中单纯性收缩期高血压及有高血压家族史者占96%。
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近年来的研究显示糖尿病大血管病变与餐后甘油三酯(TG)水平增高独立显著相关。胰岛素抵抗不仅可导致餐后高血糖的发生，甚至更早表现为餐后脂肪代谢紊乱。与糖代谢紊乱相比，餐后脂代谢紊乱就年龄而言发病的时间更早，就一天24h而言存在时间更长，糖尿病发病初期餐后胰岛素水平增高且延迟，长期高胰岛素血症可刺激血管平滑肌细胞增殖，同时在富含TG残粒存在的情况下更利于脂质渗入动脉壁;由于餐后TG水平增加使sLDL-C比值增加，其与LDL受体亲和力低，在循环中残留时间长，有更多的机会进入动脉内膜下而沉积，餐后TG水平增高致AS的作用，至少部分与餐后HDL-C水平降低有关;TG水平与凝血-纤溶机制障碍、氧化应激、内皮功能损伤有关。因 此，有理由认为餐后富含TG的脂蛋白更易于促进动脉粥样硬化的形成。而HDL-C为保护性因素。目前无证据表明胆固醇与此有关。但也有资料显示TG升高仅是女性脑卒中的危险因素，而与男性无关 [2] 。本组所有病例均有脂质代谢紊乱(低HDL-C或高LDL-C、TG血症)。
老年人对服药的依从性及规律性差，本组病例中血糖控制满意者仅占45%，其余均未达ADA提出的血糖控制建议。将血糖控制在正常水平可减轻脑组织的损害，降低病死率。
, 百拇医药
房颤是众所周知脑卒中(脑栓塞)的重要危险因素。本组病例中唯一1例脑栓塞即为高心病合并阵发性房颤，在房颤自行转律过程中突发右侧基底节区脑梗塞。
其它一些危险因素还有吸烟，甚至有资料认为吸烟是占脑卒中最主要和最有意义因素的首位。血浆纤维蛋白原升高、盐摄入过多，运动及体力劳动少，不良遗传因素等。
上述资料表明，高血糖、高血压、血脂异常是糖尿病脑血管病重要发病因素[3] 。因此，早期、积极、有效和持久地控制糖尿病、高血压、血脂异常，对预防糖尿病脑卒中有重要意义。另外，小剂量华法令的广泛运用不仅无出血性合并症，而且降低无心脏缺损的房颤病人发生脑卒中危险性。应建立健康的生活方式，多食蔬菜，控制盐摄入过多，适当加强体育锻炼。
参考文献
1 张林峰，杨军.我国人群中缺血性和出血性脑卒中发病的相对比例.中华内科杂志，2003，42(2):76.
2 (俄)/СкопинаЕИ.脑卒中危险因素的新观点.国外医学·老年医学分册，2003，24(1).15.
3 傅晓英，周焰.2型糖尿病大血管病变相关因素多元回归分析.中华糖尿病杂志，2002，10(2):147.
作者单位: 650032 云南省第一人民医院
(编 辑 清泉), 百拇医药(张黎)