加强急诊病历的书写和管理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1565-01
急诊病历，也就是病人的疾病“档案”。门诊病人有门诊病历，住院病人有住院病历，病历的书面语言具有最高的权威性，因此，对病人病情准确地、及时地记录，不仅为医生诊断和后续治疗提供参考，而且为各种纠纷提供可靠的法律依据。笔者在此仅对急诊病历的书写和管理谈几点体会。
1 目前急诊病历的管理现状
个别乡村卫生院，小诊所医生，不重视病历的书写，致使病人再就诊时，不知道原来医生用过什么药，导致第二次治疗的盲目性和重复性。因此，病人的病情无法得到及时的控制，治疗得不到很好的延续。
有些病人看完病，取了药，却不懂得病历的价值，没有保管好病历。曾有1例患者被打伤，当检察院调查此案时，却找不到原始材料，失去了法律依据，给办案人员带去一定难度。尤其是在当今社会，很多人加入人身保险，一旦发生意外，需要向保险公司索赔时，病历
就成了不可缺乏的证明材料之一。
在急诊抢救中，病历的书写包括病情，医嘱的执行情况，用药后反应，病情转归等。如果没有及时记录病情，后面的病情变化就无法对比。护士在执行医嘱时如不及时签名，就会导致重复执行或漏执行医嘱现象，这样，就无法准确观察抢救治疗的效果。
2 做好急诊病历的书写和管理的办法
2.1 书写 要求对病人病情准确地、及时地记录，要符合科学，实事求是，客观地、如实地反映病人的病情，记录内容要简练、真实、具体、严密、完整。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》要求:因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
2.2 管理 医生在诊断治疗后，病历应交给病人并交代其保存好，当需要再就诊时一定要带。若病人需要住院治疗，病历则交给住院部。在日常工作中，我们经常碰到病人看完病，打完针，就把病历忘在医院，根本意识不到病历的重要性。
3 意义
随着人们法律意识的不断加剧，人身保险制度的不断完善。各种交通、工伤事故、民事纠纷都很多，因此，作为证明和法律依据的病历，应加强其书写与管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
作者单位:364000福建省龙岩市第二医院急诊科
(编辑 元红), http://www.100md.com(饶莉萍)
急诊病历，也就是病人的疾病“档案”。门诊病人有门诊病历，住院病人有住院病历，病历的书面语言具有最高的权威性，因此，对病人病情准确地、及时地记录，不仅为医生诊断和后续治疗提供参考，而且为各种纠纷提供可靠的法律依据。笔者在此仅对急诊病历的书写和管理谈几点体会。
1 目前急诊病历的管理现状
个别乡村卫生院，小诊所医生，不重视病历的书写，致使病人再就诊时，不知道原来医生用过什么药，导致第二次治疗的盲目性和重复性。因此，病人的病情无法得到及时的控制，治疗得不到很好的延续。
有些病人看完病，取了药，却不懂得病历的价值，没有保管好病历。曾有1例患者被打伤，当检察院调查此案时，却找不到原始材料，失去了法律依据，给办案人员带去一定难度。尤其是在当今社会，很多人加入人身保险，一旦发生意外，需要向保险公司索赔时，病历
就成了不可缺乏的证明材料之一。
在急诊抢救中，病历的书写包括病情，医嘱的执行情况，用药后反应，病情转归等。如果没有及时记录病情，后面的病情变化就无法对比。护士在执行医嘱时如不及时签名，就会导致重复执行或漏执行医嘱现象，这样，就无法准确观察抢救治疗的效果。
2 做好急诊病历的书写和管理的办法
2.1 书写 要求对病人病情准确地、及时地记录，要符合科学，实事求是，客观地、如实地反映病人的病情，记录内容要简练、真实、具体、严密、完整。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》要求:因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
2.2 管理 医生在诊断治疗后，病历应交给病人并交代其保存好，当需要再就诊时一定要带。若病人需要住院治疗，病历则交给住院部。在日常工作中，我们经常碰到病人看完病，打完针，就把病历忘在医院，根本意识不到病历的重要性。
3 意义
随着人们法律意识的不断加剧，人身保险制度的不断完善。各种交通、工伤事故、民事纠纷都很多，因此，作为证明和法律依据的病历，应加强其书写与管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
作者单位:364000福建省龙岩市第二医院急诊科
(编辑 元红), http://www.100md.com(饶莉萍)