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编号:10397226
不典型冠心病误诊10余年1例教训分析

     【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1128-02

    1 病例资料

    患者,男,76岁,因阵发性右上腹痛10余年,加重1个月于1998年5月19日入院。患者于10年前无明显诱因出现右上腹疼痛,呈钻顶样绞痛,难以忍受,常在床上辗转翻滚,伴大汗淋漓,无肩部背部放射痛,持续约30min后自行缓解。此后疼痛反复发作,无规律性,与饮食、活动无关。曾在当地医院就诊多次按胃炎、胆囊炎治疗无效。每次发作均未出现恶心、呕吐。1个月来患者发作频繁,性质同前,每日发作数次,经休息及服用止痛药物(具体药名不详)效果差,故来院就诊,要求住院系统治疗。

    既往有冠状动脉供血不足10年,因无症状未服药治 疗。其他病史未述及。生于原籍,未到外地长期居住,无烟酒嗜好,平素生活规律,性格开朗,家庭经济条件及卫生条件一般。查体:T36℃,P72次/min,R18次/min,BP130/75mmHg。老年男性,发育正常,营养良好,神志清晰,自主体位,查体合作。头、颈、肺无异常发现;心界不大,心音有力,律齐,未闻及病理性

    杂音;腹平软,右上腹无压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及,余无特殊。入院诊断:(1)胆

    道蛔虫病?(2)冠心病(隐匿型)。

    入院后给予抗菌、利胆、解痉止痛等措施,患者于5月21日7pm再次发作右上腹绞痛,伴全身出汗。先后给予肌肉注射强痛定、平痛新、阿托品、度冷丁后症状有所缓解。同时查心电图示心前导联T波倒置明显,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低约2.5mV,V 5 ST下移约1mV,考虑心肌缺血,给予吸氧、扩冠药物治疗后好转,并查心肌酶、肌钙蛋白T。化验结果示GOT85IU/L,LDH326IU/L,CK737U/L,肌钙蛋白T1.3ng/ml(正常值:GOT0~40IU/L、LDH60~265IU/L、CK24~195U/L、肌钙蛋白T0.01~0.06ng/ml)。次日改为鲁南欣康、异舒吉静滴治疗为主。疼痛未在发作。于5月26日复查心肌酶正常,肌钙蛋白T0.92ng/ml,心电图有动态演变过程。符合急性心内膜下心肌梗死。经扩冠、营养心肌等措施治疗后病情好转出院。出院诊断:冠心病;心内膜下心肌梗死。出院后给予鲁南欣康、消心痛、VitE、ASA等药治疗病情稳定,随访3年偶有发作,含化硝酸甘油很快缓解。

    2 讨论

    2.1 病例特点 ①老年男性,反复发病。②主要症状为阵发性钻顶样右上腹痛。③伴随症状为大汗淋漓,无恶心、呕吐及其他不适。④查体无特殊阳性体征。⑤特殊检查项目少,治疗效果差。

    2.2 误诊原因 ①只考虑常见病,未注意疾病的特殊性。从发病特点分析,首先考虑该病人患有胆道疾病无疑是正确的,鉴于病人是老年人,冠心病是其多发病,而特殊表现的冠心病在临床并非罕见。该病人在确诊以前一直按“胃炎”、“胆囊炎”治疗无效,如果仔细分析治疗无效原因,再在症状发作时进行心电图检查,及时确诊并不困难,这是该例 误诊长达10年之久的主要原因。②只注重症状,而忽略了客观诊断依据。发病多年在基层医院没有做一项有诊断价值的辅助检查,如胃镜、B超。接诊医生据症状,凭经验进行诊断,忽略了客观检查依据是该例误诊的原因之一。③各专业医生常只注意本系统的改变,而满足了本专业的一般诊断。由于受到首次就诊的“专家效应”影响,有可能延误诊治。

    2.3 教训 ①必须用科学的思维方法,通过详细询问病史、全面查体、必要的辅助检查措施,寻找诊断依据,明确诊断。②鉴于冠心病临床表现的特殊性 [1] ,在临床若病人表现具有冠心病的多个特点,不论疼痛部位如何,都应想到冠心病的可能,及时进行心电图检查,明确诊断,以免延误治疗而造成不可挽回的严重后果。该例病人由于在发病时立即进行了心电图检查,明确了诊断,采取了有效的治疗措离,从而避免了病情的进一步发展,挽救了病人的生命。③基层医生必须加强医学理论学习,掌握临床常见病的特殊临床表现,善于分析,寻找主要矛盾,必要时及时转上级医院以降低误诊率。

    参考文献

    1 杨桂华,杨海新,赵忠仁.特殊表现的急性心肌梗死1例报告.山东医药,2001,41(8):63.

    作者单位:252000山东省聊城市人民医院

    (收稿日期:2003-07-21)

    (编辑 一坤), http://www.100md.com
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