酷似淋巴瘤的颈、胸、腹淋巴结结核1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1263-01
患者，男，35岁，反复胸闷、气促、发热1年，加重伴胸痛2月。于1年前无明显诱因出现胸闷、气促、午后发热，体温39℃左右，无畏寒、寒战，持续半小时可自行退热，近2月来症状加重，伴左下胸部疼痛，呈牵拉样，以深吸气为重。在当地医院就诊，给予对症治疗后效果不佳，病程中体重减轻5kg。查体:双颈部可及蚕豆大小淋巴结3枚，质中可移动，无压痛，左下肺语颤及呼吸音减弱，右下腹有深压痛，肝脾肋下未及，无反跳痛，无肌紧张，腹水征(+)。实验室检查:痰涂片5次未见抗酸杆菌，PPD(+++)，结核抗体阴性，结核-PCR阴性，胸水检查:血性胸水，红细胞6200×106 /L，白细胞120×10 6 /L，蛋白定量49g/L，利凡他试验弱阳性，胆固醇2.65mmol/L，糖3.3mmol/L，乳酸脱氢酶256mmol/L，腺苷脱氨霉74.2U/L。胸水未找到抗酸杆。5次胸水病理涂片均示:多量淋巴细胞及间质细胞，未见癌细胞，血甲胎蛋白<20μg/L，癌胚抗原14.67μg/L，血尿便常规、肝肾功能均正常。B超示:提示胸腹水。胸腹部CT示:肺窗像未见明显异常，纵隔窗示双肺肺门无肿大，纵隔内气管前、腔静脉后及主肺动脉窗可见多个淋巴结，双侧胸腔可见积液(图1略)。肝胆脾胰大小形态密度正常，胰头右外侧及腹膜后腹腔内(肝内、肝门、肠系膜)可见肿大淋巴结影，可见有小量腹水征，胸腹部淋巴结考虑淋巴瘤可能，不除外转移瘤(图2略)。骨髓穿刺检查提示感染骨髓象。颈部淋巴结病理活检示:淋巴结干酪样结核(图3略)。治疗经过:给予链霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺四联抗结核治疗1周，体温降至正常，继续治疗1月，改用利福平，异烟肼、乙胺丁醇三联抗结核治疗3月，复查胸腹CT示胸腹水已吸收，纵隔淋巴结和胸腹部淋巴结减少或缩小1/3，但左胸壁又出现一3.0cm×2.5cm×2cm，大小肿块影，在CT引导下经皮穿刺活检病理示结核结节，符合胸膜结核改变(图4略)。
, 百拇医药
讨论:本例系颈、纵隔、腹部多部位淋巴结肿大，伴有胸腹水。临床症状、体征及影像学特征酷似淋巴瘤，经临床和病理确诊为淋巴结结核。临床医师如不能全面综合患者的临床资料，极易误诊。据资料报道，在肺外结核中单以胸内淋巴结结核或腹内淋巴结结核的报道相对较多，同时出现胸内和腹内淋巴结结核的则报道较少，文献报道 [1] 出现纵隔、淋巴结结核并腹腔脏器结核均误诊为恶性淋巴瘤，甚至给予抗肿瘤化疗。本例同时出现颈部、纵隔腹腔多处淋巴结结核伴胸腹多浆膜腔积液，实属少见，容易误诊为恶性淋巴瘤。尽管临床上报道不多，但实际病例不少，据报道 [2] 淋巴结结核是肺外结核的重要组成部分，约占肺外结核的38.3%，也是结核疫情的重要组成部分。
复习相关文献，造成淋巴结结核误诊的原因:(1)临床医师缺乏对病人病情进行综合分，对淋巴结结核疾病认识不足，如本例病人虽然临床症状和体征酷似淋巴瘤，但仔细分析病人一般情况好，虽间断发热1年，但病人无明显恶体质表现，另外病人以午后发热为主，很有规律，PPD试验(+++)，骨髓检查提示感染骨髓象等都不支持恶性淋巴瘤的诊断。(2)未充分利用CT扫描提供的特征性信息。淋巴结结核特征的CT表现为增强扫描显示中心低密度而边缘明显强化改变，呈环形强化征。这种改变很少见于其他病变 [3，4] ;另外，腹内淋巴结结核分布多较为局限，常集中位于肠系膜根部，肝门区及胰周部(图2)。所以仔细观察影像学下肿大淋巴结密度、数目及增强表现等特征，结合临床表现，这对诊断和鉴别诊断有重大价值。
, 百拇医药
参考文献
1 胡群芳.纵隔淋巴结结核、腹腔脏器结核误诊为淋巴瘤2例.江西医药，1997，32(4):223.
2 黄建生，沈梅.上海肺外结核的流行病分析.中华结核和呼吸杂志，2000，23(10):606-607.
3 Pombo F，Rodriguez E，Mato J，et al.Pattems of contrast enhancement of tuerculosis lymph nodes demostrated by computed tomograply.Clin Radiˉol，1992，46:13-15.
4 Leader RA，Low VH.Tuberculosis of the abdomen.Radiol clin North.Am，1995，33:691-693.
作者单位: 510010 广州军区广州总医院全军呼吸内科中心
(编 辑 黄杰), 百拇医药(杜海坚)
患者，男，35岁，反复胸闷、气促、发热1年，加重伴胸痛2月。于1年前无明显诱因出现胸闷、气促、午后发热，体温39℃左右，无畏寒、寒战，持续半小时可自行退热，近2月来症状加重，伴左下胸部疼痛，呈牵拉样，以深吸气为重。在当地医院就诊，给予对症治疗后效果不佳，病程中体重减轻5kg。查体:双颈部可及蚕豆大小淋巴结3枚，质中可移动，无压痛，左下肺语颤及呼吸音减弱，右下腹有深压痛，肝脾肋下未及，无反跳痛，无肌紧张，腹水征(+)。实验室检查:痰涂片5次未见抗酸杆菌，PPD(+++)，结核抗体阴性，结核-PCR阴性，胸水检查:血性胸水，红细胞6200×106 /L，白细胞120×10 6 /L，蛋白定量49g/L，利凡他试验弱阳性，胆固醇2.65mmol/L，糖3.3mmol/L，乳酸脱氢酶256mmol/L，腺苷脱氨霉74.2U/L。胸水未找到抗酸杆。5次胸水病理涂片均示:多量淋巴细胞及间质细胞，未见癌细胞，血甲胎蛋白<20μg/L，癌胚抗原14.67μg/L，血尿便常规、肝肾功能均正常。B超示:提示胸腹水。胸腹部CT示:肺窗像未见明显异常，纵隔窗示双肺肺门无肿大，纵隔内气管前、腔静脉后及主肺动脉窗可见多个淋巴结，双侧胸腔可见积液(图1略)。肝胆脾胰大小形态密度正常，胰头右外侧及腹膜后腹腔内(肝内、肝门、肠系膜)可见肿大淋巴结影，可见有小量腹水征，胸腹部淋巴结考虑淋巴瘤可能，不除外转移瘤(图2略)。骨髓穿刺检查提示感染骨髓象。颈部淋巴结病理活检示:淋巴结干酪样结核(图3略)。治疗经过:给予链霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺四联抗结核治疗1周，体温降至正常，继续治疗1月，改用利福平，异烟肼、乙胺丁醇三联抗结核治疗3月，复查胸腹CT示胸腹水已吸收，纵隔淋巴结和胸腹部淋巴结减少或缩小1/3，但左胸壁又出现一3.0cm×2.5cm×2cm，大小肿块影，在CT引导下经皮穿刺活检病理示结核结节，符合胸膜结核改变(图4略)。
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讨论:本例系颈、纵隔、腹部多部位淋巴结肿大，伴有胸腹水。临床症状、体征及影像学特征酷似淋巴瘤，经临床和病理确诊为淋巴结结核。临床医师如不能全面综合患者的临床资料，极易误诊。据资料报道，在肺外结核中单以胸内淋巴结结核或腹内淋巴结结核的报道相对较多，同时出现胸内和腹内淋巴结结核的则报道较少，文献报道 [1] 出现纵隔、淋巴结结核并腹腔脏器结核均误诊为恶性淋巴瘤，甚至给予抗肿瘤化疗。本例同时出现颈部、纵隔腹腔多处淋巴结结核伴胸腹多浆膜腔积液，实属少见，容易误诊为恶性淋巴瘤。尽管临床上报道不多，但实际病例不少，据报道 [2] 淋巴结结核是肺外结核的重要组成部分，约占肺外结核的38.3%，也是结核疫情的重要组成部分。
复习相关文献，造成淋巴结结核误诊的原因:(1)临床医师缺乏对病人病情进行综合分，对淋巴结结核疾病认识不足，如本例病人虽然临床症状和体征酷似淋巴瘤，但仔细分析病人一般情况好，虽间断发热1年，但病人无明显恶体质表现，另外病人以午后发热为主，很有规律，PPD试验(+++)，骨髓检查提示感染骨髓象等都不支持恶性淋巴瘤的诊断。(2)未充分利用CT扫描提供的特征性信息。淋巴结结核特征的CT表现为增强扫描显示中心低密度而边缘明显强化改变，呈环形强化征。这种改变很少见于其他病变 [3，4] ;另外，腹内淋巴结结核分布多较为局限，常集中位于肠系膜根部，肝门区及胰周部(图2)。所以仔细观察影像学下肿大淋巴结密度、数目及增强表现等特征，结合临床表现，这对诊断和鉴别诊断有重大价值。
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参考文献
1 胡群芳.纵隔淋巴结结核、腹腔脏器结核误诊为淋巴瘤2例.江西医药，1997，32(4):223.
2 黄建生，沈梅.上海肺外结核的流行病分析.中华结核和呼吸杂志，2000，23(10):606-607.
3 Pombo F，Rodriguez E，Mato J，et al.Pattems of contrast enhancement of tuerculosis lymph nodes demostrated by computed tomograply.Clin Radiˉol，1992，46:13-15.
4 Leader RA，Low VH.Tuberculosis of the abdomen.Radiol clin North.Am，1995，33:691-693.
作者单位: 510010 广州军区广州总医院全军呼吸内科中心
(编 辑 黄杰), 百拇医药(杜海坚)