腰椎间盘突出症再手术原因分析及预防
【摘要】 目的 分析腰椎间盘突出症再手术原因并提出预防措施。方法 对我院1990年1月～2002年12月间14例腰椎间盘突出症再手术原因进行分析。结果 发现初次手术效果不佳原因有:(1)定位错误。(2)髓核复发、遗漏或遗留过多。(3)合并椎管或侧隐窝狭窄未处理。(4)瘢痕增生压迫。(5)血肿形成。结论 术前全面的查体，尤其是必要的辅助检查;术中准确定位，仔细探查，彻底减压;术后充分引流，正确的恢复期指导是避免腰椎间盘突出症再手术的关键。
关键词 腰椎间盘突出症 再手术 原因 预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)08-0713-02
自1934年Mixter和Barr手术治疗腰椎间盘突出症成功以来，国内外大量开展了此项手术。成功的手术解除了病人的痛苦，但有一部分病例由于种种原因而疗效不佳。我院自1990年1月～2002年12月间腰椎间盘突出症再手术14例，再手术患者多数取得满意疗效。本文通过回顾性分析与研究，探讨再手术原因及预防措施。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 14例中我院8例，外院转入6例，男11例，女3例;年龄29～64岁，平均年龄46.7岁;初次手术，7例行开窗髓核摘除术，5例行半椎板减压髓核摘除术，2例行全椎板减压髓核摘除术;2次手术间隔最短7天，最长3年，平均1.6年。
1.2 再手术原因 (1)定位错误2例;(2)髓核复发、遗漏或遗留过多5例;(3)合并椎管或侧隐窝狭窄，手术未减压5例;(4)椎管内硬膜外瘢痕粘连压迫1例;(5)椎管内血肿压迫1例。
1.3 再手术方法和结果 14例再手术患者，针对不同原因，采用相应措施:(1)重新准确定位;(2)将复发、遗漏或遗留过多椎间盘切除;(3)椎管或侧隐窝彻底减压，松解神经根;(4)瘢痕增生压迫采用瘢痕切除，硬膜外用透明质酸钠等防再次粘连压迫;(5)血肿压迫者急诊行血肿清除术。以上14例经2次手术均痊愈出院。
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2 讨论
腰椎髓核摘除术的疗效是显著的。但由于种种原因其并发症和再次手术多次被报道 [1～3] 。由于二次手术不但给患者增加了痛苦，而且为再次手术增加了困难，因此，笔者就临床工作中所遇到的腰椎间盘突出症再手术的原因加以分析并提出预防措施。
2.1 定位错误 本组病例定位错误的原因:1例是由于操作者经验不足，误将膨隆的L 4～5 间盘当作突出的L 5 S 1 而致手术失败;另1例患者仅作CT检查，而有骶椎腰化致术中定位错误。针对上述原因，我们采用的定位方法:(1)术前在透视下于突出椎间盘相应背部体表固定回行针，其后摄腰椎正侧位片，以利术中参考;(2)术中根据L 5 S 1 处活动较大的解剖学特点，利用巾钳夹持腰骶段棘突作提拉法定位;(3)对于高位椎间盘突出和伴有移行椎者，术中棘突间插针利用C臂X线机定位。上述方法常结合运用。2例患者由基层医院转入我科，术后2周再次手术，再次手术后效果良好。
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2.2 髓核复发、遗漏或遗留过多 本组5例术后临床症状均明显缓降，但其中2例术后早期下地活动，于3个月后复发，经牵引、激素、脱水等保守治疗无效;2例因极外侧型椎间盘突出而遗漏;1例行小切口椎板开窗致术中髓核未取尽。我们认为对于髓核摘除术患者，术后恢复期指导工作相当重要，并且病人应积极配合治疗，否则术后易复发。文献报告 [4] 极外侧型腰椎间盘突出症占腰椎间盘突出症的4%，故术前全面查体，认真阅读CT、MRI片，观察椎间孔外椎体同序数神经根载面两侧是否对称、等大，对术中探查很有必要。目前对髓核摘除多少，不影响脊柱的稳定，同时又可避免再次突出，尚无确切资料。我们认为髓核摘除尽量彻底，除摘除突入椎管内的髓核外，还应摘除间隙内退变的髓核组织，若仅摘除突出间隙凸入椎管部分，则很容易造成再次突出。对于术前出现双侧下肢放射痛者，为防髓核遗漏或遗留过多，术中应特别注意手术对侧间隙的探查及减压。
2.3 合并椎管或侧隐窝狭窄 我院1例是由于过分追求小切口椎板开窗，未能将合并的神经根管狭窄进行减压。外院转入4例是由于缺CT检查，加上操作者临床经验欠缺，术中未探查所致。腰椎间盘突出症的神经压迫症状，除了来自突出的髓核外，还可来自肥厚的黄韧带，狭窄的神经根管及侧隐窝。另有文献报告 [5] 术前无明显临床症状的腰椎间盘突出症患者，术后渐出现临床症状而再手术，其认为这可能与术后局部腰椎稳定性相对破坏，加速退变导致椎管狭窄有关。因此，术前详细的影像学检查与查体缺一不可，制定全面的手术方案。操作时彻底切除突出的髓核，肥厚的黄韧带。如有椎管狭窄，要彻底减压，为避免下腰椎不稳，另可加椎体间植骨融合术，同时探查侧隐窝，神经根管情况，如有狭窄也应彻底减压。
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2.4 瘢痕增生压迫及血肿形成 目前认为，瘢痕粘连收缩会牵拉硬膜和神经根，并长期包绕神经根，使神经根的活动、动脉血供、静脉回流受影响，从而产生一系列症状。本组1例因硬膜外静脉丛出血应用明胶海绵压迫等止血，术后3年椎管内瘢痕增生而产生症状再次手术。1例术后引流不畅，椎管内血肿形成而急诊行血肿清除术。因此，术中操作要仔细，尽量避免过多的剥离，术中止血要彻底，术后充分引流，以防血肿机化、神经粘连。曾有文献报告 [6] ，应用透明质酸钠、医用几丁糖等可减少术后硬膜外瘢痕形成和神经根粘连。
综上所述，通过术前全面的查体，X线片、CT等必要的辅助检查;术中准确定位，熟练的手术操作，仔细探查，彻底减压;术后充分引流，正确的恢复期指导;可以大大的减少腰椎间盘突出症再手术的发生率，取得优良效果。
参考文献
1 黄永辉，沈铁成，袁盛茂.腰椎间盘突出症初次手术失误的原因与对策.中国矫形外科杂志，2000，7(2):198-199.
, http://www.100md.com
2 程建华.腰椎间盘突出症再手术原因分析.颈腰痛杂志，2002，23(3):224-225.
3 王大平，李贺君，傅萌宇.腰椎间盘再次手术治疗.中国现代医学杂志，1999，9(6):7-8
4 张德文，刘方乐.极外侧型腰椎间盘突出症统计学报告.颈腰痛杂志，2001，3:256-257.
5 张军喜，迟玉春，刘玉祥，等.破裂型腰椎间盘突出症手术失误原因分析及预防.实用骨科杂志，2002，8(1):1-3.
6 黄国忠，钟贵彬，顾其胜.医用几丁糖预防手术后粘连的临床观察(附120例分析).中国矫行外科杂志，2001，8:517.
作者单位:635000四川省达州市中心医院神经外科
(收稿日期:2003-09-03)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(王星)
关键词 腰椎间盘突出症 再手术 原因 预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)08-0713-02
自1934年Mixter和Barr手术治疗腰椎间盘突出症成功以来，国内外大量开展了此项手术。成功的手术解除了病人的痛苦，但有一部分病例由于种种原因而疗效不佳。我院自1990年1月～2002年12月间腰椎间盘突出症再手术14例，再手术患者多数取得满意疗效。本文通过回顾性分析与研究，探讨再手术原因及预防措施。
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1 临床资料
1.1 一般资料 14例中我院8例，外院转入6例，男11例，女3例;年龄29～64岁，平均年龄46.7岁;初次手术，7例行开窗髓核摘除术，5例行半椎板减压髓核摘除术，2例行全椎板减压髓核摘除术;2次手术间隔最短7天，最长3年，平均1.6年。
1.2 再手术原因 (1)定位错误2例;(2)髓核复发、遗漏或遗留过多5例;(3)合并椎管或侧隐窝狭窄，手术未减压5例;(4)椎管内硬膜外瘢痕粘连压迫1例;(5)椎管内血肿压迫1例。
1.3 再手术方法和结果 14例再手术患者，针对不同原因，采用相应措施:(1)重新准确定位;(2)将复发、遗漏或遗留过多椎间盘切除;(3)椎管或侧隐窝彻底减压，松解神经根;(4)瘢痕增生压迫采用瘢痕切除，硬膜外用透明质酸钠等防再次粘连压迫;(5)血肿压迫者急诊行血肿清除术。以上14例经2次手术均痊愈出院。
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2 讨论
腰椎髓核摘除术的疗效是显著的。但由于种种原因其并发症和再次手术多次被报道 [1～3] 。由于二次手术不但给患者增加了痛苦，而且为再次手术增加了困难，因此，笔者就临床工作中所遇到的腰椎间盘突出症再手术的原因加以分析并提出预防措施。
2.1 定位错误 本组病例定位错误的原因:1例是由于操作者经验不足，误将膨隆的L 4～5 间盘当作突出的L 5 S 1 而致手术失败;另1例患者仅作CT检查，而有骶椎腰化致术中定位错误。针对上述原因，我们采用的定位方法:(1)术前在透视下于突出椎间盘相应背部体表固定回行针，其后摄腰椎正侧位片，以利术中参考;(2)术中根据L 5 S 1 处活动较大的解剖学特点，利用巾钳夹持腰骶段棘突作提拉法定位;(3)对于高位椎间盘突出和伴有移行椎者，术中棘突间插针利用C臂X线机定位。上述方法常结合运用。2例患者由基层医院转入我科，术后2周再次手术，再次手术后效果良好。
, 百拇医药
2.2 髓核复发、遗漏或遗留过多 本组5例术后临床症状均明显缓降，但其中2例术后早期下地活动，于3个月后复发，经牵引、激素、脱水等保守治疗无效;2例因极外侧型椎间盘突出而遗漏;1例行小切口椎板开窗致术中髓核未取尽。我们认为对于髓核摘除术患者，术后恢复期指导工作相当重要，并且病人应积极配合治疗，否则术后易复发。文献报告 [4] 极外侧型腰椎间盘突出症占腰椎间盘突出症的4%，故术前全面查体，认真阅读CT、MRI片，观察椎间孔外椎体同序数神经根载面两侧是否对称、等大，对术中探查很有必要。目前对髓核摘除多少，不影响脊柱的稳定，同时又可避免再次突出，尚无确切资料。我们认为髓核摘除尽量彻底，除摘除突入椎管内的髓核外，还应摘除间隙内退变的髓核组织，若仅摘除突出间隙凸入椎管部分，则很容易造成再次突出。对于术前出现双侧下肢放射痛者，为防髓核遗漏或遗留过多，术中应特别注意手术对侧间隙的探查及减压。
2.3 合并椎管或侧隐窝狭窄 我院1例是由于过分追求小切口椎板开窗，未能将合并的神经根管狭窄进行减压。外院转入4例是由于缺CT检查，加上操作者临床经验欠缺，术中未探查所致。腰椎间盘突出症的神经压迫症状，除了来自突出的髓核外，还可来自肥厚的黄韧带，狭窄的神经根管及侧隐窝。另有文献报告 [5] 术前无明显临床症状的腰椎间盘突出症患者，术后渐出现临床症状而再手术，其认为这可能与术后局部腰椎稳定性相对破坏，加速退变导致椎管狭窄有关。因此，术前详细的影像学检查与查体缺一不可，制定全面的手术方案。操作时彻底切除突出的髓核，肥厚的黄韧带。如有椎管狭窄，要彻底减压，为避免下腰椎不稳，另可加椎体间植骨融合术，同时探查侧隐窝，神经根管情况，如有狭窄也应彻底减压。
, 百拇医药
2.4 瘢痕增生压迫及血肿形成 目前认为，瘢痕粘连收缩会牵拉硬膜和神经根，并长期包绕神经根，使神经根的活动、动脉血供、静脉回流受影响，从而产生一系列症状。本组1例因硬膜外静脉丛出血应用明胶海绵压迫等止血，术后3年椎管内瘢痕增生而产生症状再次手术。1例术后引流不畅，椎管内血肿形成而急诊行血肿清除术。因此，术中操作要仔细，尽量避免过多的剥离，术中止血要彻底，术后充分引流，以防血肿机化、神经粘连。曾有文献报告 [6] ，应用透明质酸钠、医用几丁糖等可减少术后硬膜外瘢痕形成和神经根粘连。
综上所述，通过术前全面的查体，X线片、CT等必要的辅助检查;术中准确定位，熟练的手术操作，仔细探查，彻底减压;术后充分引流，正确的恢复期指导;可以大大的减少腰椎间盘突出症再手术的发生率，取得优良效果。
参考文献
1 黄永辉，沈铁成，袁盛茂.腰椎间盘突出症初次手术失误的原因与对策.中国矫形外科杂志，2000，7(2):198-199.
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5 张军喜，迟玉春，刘玉祥，等.破裂型腰椎间盘突出症手术失误原因分析及预防.实用骨科杂志，2002，8(1):1-3.
6 黄国忠，钟贵彬，顾其胜.医用几丁糖预防手术后粘连的临床观察(附120例分析).中国矫行外科杂志，2001，8:517.
作者单位:635000四川省达州市中心医院神经外科
(收稿日期:2003-09-03)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(王星)