60岁以上老年人髋部骨折的围手术期治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0616-02
随着社会老龄化，髋部骨折的发病率日趋增高。老年人并存病多，手术危险大，术后并发症发生率高，因此老年人髋部骨折的围手术期治疗尤其显得重要。现将1999年3月～2003年3月60岁以上老年人髋部骨折的围手术期治疗体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，男18例，女38例;年龄60～93岁，平均72.6岁。骨折类型:股骨粗隆间骨折22例，股骨颈骨折34例;其中新鲜骨折51例，陈旧性骨折5例。手术方式:内固定35例，人工股骨头置换13例，全髋置换8例。术前并存病:冠心病21例，高血压18例，糖尿病12例，慢支肺气肿8例，脑血管意外6例，肾功能不全3例，老年性痴呆3例，精神病1例。本组病例中有44例有并存病，占78.6%;合并2种或2种以上并存病20例，占35.7%;合并3种或3种以上并存病7例，占12.5%。全部病例合并有不同程度的骨质疏松，大部分病例合并有低蛋白血症。
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2 治疗结果
本组全部病例均通过手术关，发生术后并发症23例， 占41.7%，其中下肢静脉血栓9例，电解质紊乱5，肺部感染2例，心功能衰竭2例，肺栓塞1例，ARDS1例，应激性溃疡出血1例，精神病发作1例，泌尿系感染1例。
3 讨论
3.1 术前检查及处理 术前充分准备是老年患者渡过手术关的重要保障。老年人脏器功能随着年龄增长而减退，各系统的生理储备能力较小。髋部骨折后，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、深静脉血栓等，加重其原有并存病，这也是老年人髋部骨折病死率增加的主要原因。而手术治疗的目的是促使老年患者早日离床，尽快恢复生活自理能力，减少并发症，降低病死率。
本组患者入院后予详细询问病史及体检，新鲜骨折予胫骨结节牵引，同时完善各项理化检查。术前予降压、抗感染、能量、白蛋白等支持治疗，纠正水、电解质紊乱，对原有并存病进行积极有效的治疗，提高手术耐受力。为确保麻醉及术中安全，必要时请内科、内分泌科、麻醉科会诊，讨论、制定详细的治疗方案。按盛璞义等制定的以下标准 [1] 选择手术:(1)心脏功能:①心肌梗死，病情稳定至少超过3个月;②心功衰竭，病情稳定至少超过6个月;③无严重心律失常，心律失常<6次/min;④可步行上3楼。(2)肺功能:①屏气时间>30S;②吹蜡距离>50cm;③无咳痰、哮喘、气促;④动脉血气PO 2 >60mmHg，PCO 2 <45mmHg，FVT 1 70%。(3)肾功能:尿蛋白<(++)，尿量>1ml/(Kg·h)，BUN<80mol/ml，Cr在正常范围。(4)肝功能:转氨酶不超过正常值的1倍。(5)高血压:血压<160/95mmHg，有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。(6)糖尿病:空腹血糖<8.0mmol/ml，若病情稳定，尿酮阴性，空腹血糖标准可放宽至12.0mmol/ml。本组病例均顺利通过麻醉、手术关。
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3.2 术后处理 完善的术后处理是确保手术效果不可缺少的措施，术后给予48h持续镇痛，静滴抗生素预防感染，继续治疗并存病，保护心肺功能，维持水、电解质、酸碱平衡，同时静脉高营养支持治疗，应用活血化瘀药物，防止下肢静脉血栓形成。尤其重要的是加强术后护理工作，指导患者早期功能锻炼。关于术后康复锻炼开展的时间和采用的方法报告不一，我们采用的方法是:术后次日坐起，行股四头肌舒缩锻炼，1周后床边行膝关节屈伸训练，2周后扶拐下地，6～8周后扶拐负重行走。
3.3 主要并发症及原因 本组术后5天死亡1例，诊断为深静脉血栓致肺栓塞，最后导致呼吸功能衰竭而死亡。随着检测手段的提高，髋部骨折术后深静脉血栓及肺栓塞的发病率增高。过邦辅认为 [2] :大骨折病人固定10天以上 者，有67%会发生栓塞。根据一组髋部骨折的老年病例尸检分析，1/3以上的病例都有肺栓塞存在，但只有2%的病例死前具有肺栓塞的临床诊断 [3] 。所以，在加强患肢功能锻炼的同时，可适当应用小剂量抗凝药物，如口服潘生丁、阿司匹林，腹壁皮下注射速避凝等。
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有时在满足手术获得成功的同时，忽视患者的术后管理，而使本可以达到的预期效果丧失。本组术后9天死亡1例，就因为严重低钠血症致ARDS而死亡，这与对水、电解质、酸碱平衡系紊乱所致严重后果缺乏足够的认识不无关系，值得我们吸取深刻的教训。
总之，对髋部骨折的老年人的术前并存病做有效处理和防止术后并发症，往往比手术本身更为重要。
参考文献
1 盛璞义，廖威明，李佛保，等.假体置换治疗老年人股骨颈骨折的术前准备及术式选择.中国矫形外科杂志，1999，30:410.
2 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全(续册)，第1版.上海:上海远东出版社，1994，96.
3 蓝文正，郭巨灵.实用骨科手术学，第1版.天津:天津科学技术出版社，1993，63.
作者单位:213161江苏省常州市武进中医院骨科
(收稿日期:2003-09-28)
(编辑 木子), http://www.100md.com(俞伟忠)
随着社会老龄化，髋部骨折的发病率日趋增高。老年人并存病多，手术危险大，术后并发症发生率高，因此老年人髋部骨折的围手术期治疗尤其显得重要。现将1999年3月～2003年3月60岁以上老年人髋部骨折的围手术期治疗体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，男18例，女38例;年龄60～93岁，平均72.6岁。骨折类型:股骨粗隆间骨折22例，股骨颈骨折34例;其中新鲜骨折51例，陈旧性骨折5例。手术方式:内固定35例，人工股骨头置换13例，全髋置换8例。术前并存病:冠心病21例，高血压18例，糖尿病12例，慢支肺气肿8例，脑血管意外6例，肾功能不全3例，老年性痴呆3例，精神病1例。本组病例中有44例有并存病，占78.6%;合并2种或2种以上并存病20例，占35.7%;合并3种或3种以上并存病7例，占12.5%。全部病例合并有不同程度的骨质疏松，大部分病例合并有低蛋白血症。
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2 治疗结果
本组全部病例均通过手术关，发生术后并发症23例， 占41.7%，其中下肢静脉血栓9例，电解质紊乱5，肺部感染2例，心功能衰竭2例，肺栓塞1例，ARDS1例，应激性溃疡出血1例，精神病发作1例，泌尿系感染1例。
3 讨论
3.1 术前检查及处理 术前充分准备是老年患者渡过手术关的重要保障。老年人脏器功能随着年龄增长而减退，各系统的生理储备能力较小。髋部骨折后，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、深静脉血栓等，加重其原有并存病，这也是老年人髋部骨折病死率增加的主要原因。而手术治疗的目的是促使老年患者早日离床，尽快恢复生活自理能力，减少并发症，降低病死率。
本组患者入院后予详细询问病史及体检，新鲜骨折予胫骨结节牵引，同时完善各项理化检查。术前予降压、抗感染、能量、白蛋白等支持治疗，纠正水、电解质紊乱，对原有并存病进行积极有效的治疗，提高手术耐受力。为确保麻醉及术中安全，必要时请内科、内分泌科、麻醉科会诊，讨论、制定详细的治疗方案。按盛璞义等制定的以下标准 [1] 选择手术:(1)心脏功能:①心肌梗死，病情稳定至少超过3个月;②心功衰竭，病情稳定至少超过6个月;③无严重心律失常，心律失常<6次/min;④可步行上3楼。(2)肺功能:①屏气时间>30S;②吹蜡距离>50cm;③无咳痰、哮喘、气促;④动脉血气PO 2 >60mmHg，PCO 2 <45mmHg，FVT 1 70%。(3)肾功能:尿蛋白<(++)，尿量>1ml/(Kg·h)，BUN<80mol/ml，Cr在正常范围。(4)肝功能:转氨酶不超过正常值的1倍。(5)高血压:血压<160/95mmHg，有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。(6)糖尿病:空腹血糖<8.0mmol/ml，若病情稳定，尿酮阴性，空腹血糖标准可放宽至12.0mmol/ml。本组病例均顺利通过麻醉、手术关。
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3.2 术后处理 完善的术后处理是确保手术效果不可缺少的措施，术后给予48h持续镇痛，静滴抗生素预防感染，继续治疗并存病，保护心肺功能，维持水、电解质、酸碱平衡，同时静脉高营养支持治疗，应用活血化瘀药物，防止下肢静脉血栓形成。尤其重要的是加强术后护理工作，指导患者早期功能锻炼。关于术后康复锻炼开展的时间和采用的方法报告不一，我们采用的方法是:术后次日坐起，行股四头肌舒缩锻炼，1周后床边行膝关节屈伸训练，2周后扶拐下地，6～8周后扶拐负重行走。
3.3 主要并发症及原因 本组术后5天死亡1例，诊断为深静脉血栓致肺栓塞，最后导致呼吸功能衰竭而死亡。随着检测手段的提高，髋部骨折术后深静脉血栓及肺栓塞的发病率增高。过邦辅认为 [2] :大骨折病人固定10天以上 者，有67%会发生栓塞。根据一组髋部骨折的老年病例尸检分析，1/3以上的病例都有肺栓塞存在，但只有2%的病例死前具有肺栓塞的临床诊断 [3] 。所以，在加强患肢功能锻炼的同时，可适当应用小剂量抗凝药物，如口服潘生丁、阿司匹林，腹壁皮下注射速避凝等。
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有时在满足手术获得成功的同时，忽视患者的术后管理，而使本可以达到的预期效果丧失。本组术后9天死亡1例，就因为严重低钠血症致ARDS而死亡，这与对水、电解质、酸碱平衡系紊乱所致严重后果缺乏足够的认识不无关系，值得我们吸取深刻的教训。
总之，对髋部骨折的老年人的术前并存病做有效处理和防止术后并发症，往往比手术本身更为重要。
参考文献
1 盛璞义，廖威明，李佛保，等.假体置换治疗老年人股骨颈骨折的术前准备及术式选择.中国矫形外科杂志，1999，30:410.
2 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全(续册)，第1版.上海:上海远东出版社，1994，96.
3 蓝文正，郭巨灵.实用骨科手术学，第1版.天津:天津科学技术出版社，1993，63.
作者单位:213161江苏省常州市武进中医院骨科
(收稿日期:2003-09-28)
(编辑 木子), http://www.100md.com(俞伟忠)