关于对医疗纠纷形成进行有效干预的研究报告
进入20世纪90年代中期以后，随着国家改革的不断深入，卫生改革也逐渐进入关键时期。一个值得注意的社会现象，越来越清晰地呈现在社会面前:医疗纠纷的发生伴随着卫生改革的进程而同步增长，成为社会热点问题之一;在近几年中国消协投诉统计中，投诉的数量一直排在前三位。这一社会现象已引起社会各界的注意，特别是引起卫生界的注意，并开展了这方面研究。笔者将从国内关于医疗纠纷的研究动态，我们关于对医疗纠纷形成进行有效干预的研究现状，以及课题下一步的研究方向这3个方面，汇报我们的研究工作。
1 国内关于医疗纠纷的研究动态
1.1 医疗纠纷文献检索 对近5年国内关于医疗纠纷的文献，利用中国生物医学文献数据库进行检索，主题词为:医疗纠纷、医患纠纷、医患争议、医疗争议、医疗事故(差错、缺陷)、医疗文书(文件、资料)、医疗(护理)伤害、医疗纠纷影响、医疗赔偿、医患关系、医患权益、医疗风险、医德医风、医疗行为，共检索此类论文1501篇。其中，医疗(医患)纠纷、争议的781篇，占52.03%;医疗事故(差错、缺陷)的275篇，占18.32%;医疗文书(文件、资料)的6篇，占0.4%;医疗赔偿的5篇，占0.33%;医患关系的100篇，占6.7%;医患权益的2篇，占0.13%;医疗风险的25篇，占1.7%;医德医风269篇，占17.92%;医疗行为37篇，占2.96%;医疗(护理)伤害的1篇，占0.06%。从检索情况看，目前国内关于医疗纠纷的
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研究排序为:医疗纠纷(争议)、医疗事故、医德医风、医患关系、医疗行为、医疗风险、医疗文书、医疗赔偿、医患权益、医疗伤害。反映近年来医院管理界的关注重点。
1.2 关于医疗纠纷成因的研究 研究主要集中在4个方面:一是社会因素的研究，主要认为有7种影响因子:医务人员工作职能的转换与患者医疗消费需要的增长不协调;卫生改革转型期医疗政策与患者消费理念不吻合;实际医疗消费能力与期望值不协调;医院营运模式的转变与社会承受力间不协调;医务人员的社会尊重度下降，自身价值得不到正确体现;社会对医患关系缺乏正确的理性认识，尤其是媒体宣传带来的负面作用。二是法律因素的研究，影响因子主要包括:公众认识在法律法规与道德诚信两方面有失偏颇;公众没有充分认识法律保护与法律制约的双重性;法律法规在医患双方原有的不平等性演变为新不平等性(即法律对保护医护人员方面显得苍白无力);特别是医院周围的法律环境发生了质的变化，表现在:①服务对象法律意识的增强优于医务界。②各种法律法规不断完善健全，尤其是保护消费者和患者权益的各类法规逐步配套。保护患者基本权利的有《民法》，保护患者消费权益的有《消法》，(在侵权案例和器材、药品等引致的医疗纠纷中适用《消法》)，还有《医师法》和《护士
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管理办法》，后两法是从强调医务人员的责任、义务角度达到保护患者权益的，协调医患关系和争议的有《医疗事故处理条例》。③各种法律协调咨询机构不断健全，如:法院(军事法院)、律师事务所、卫生行业协会、卫生行政部门。三是医疗道德与诚信方面的研究，影响因子主要包括:患者对自身权利的把握失度，社会上“诚信危机”的波及，少数医务人员道德价值观的失衡。四是关于医学自身局限与社会期望值不对等的方面的研究:主要认为，医学还是一门不断发展中的科学，还有许多未知数，一部分误诊、误治、并发症在现阶段还是不能完全避免的客观存在。
1.3 关于医疗纠纷防范及处理的研究 目前的研究重点主要为:一是如何增强医务人员的法制观念;二是如何书写好医疗文件;三是如何落实制度;四是改进服务作风和提高医疗质量;五是建立医疗纠纷监督处理组织机构;六是建立良好医患关系;七是法律途径的采取;八是尊重和维护患者权益;九是加强急诊管理，落实急救措施，开辟急救绿色通道等。
1.4 关于医疗事故鉴定和举证的研究 关于鉴定的研究，具有代表性的观点:一是既然医疗事故鉴定是“技术”鉴定，就应当依法由具有技术身份的组织或者机构认定，不应当由卫生行政部门做出认定。二是由卫生行政部门“交由”的鉴定，存在3个问题:①鉴定委员会受理的是由卫生行政部门交由的医疗事故争议，有可能使不符合条件或者有瑕疵的申请行为由于行政行为的干涉而违规处理;②“交由”鉴定可能违背当事人的意愿;③“交由”鉴定，可能会加大卫生行政部门的处理案件量，增大医疗事故处理成本，有可能会使医患矛盾转化为当事人与行政机关的矛盾。三是双方当事人共同委托鉴定，给实际鉴定造成了较大矛盾:申请鉴定处理是医患双方共同行为，实践中难以操作。四是再次鉴定的申请应当向卫生行政部门提出的规定侵犯了当事人的取证权，也违背了市场经济下行政机关简化职能和“有所为有所不为”的要求。五是《条例》同样存在着法律效力低于《民法通则》等法律的问题，人民法院在审理医疗事故争议时仍可按照法律适用原则决定法律法规的适用。六是在医学会鉴定问题上，也存在着医学会违规受理鉴定、医学会不作为当事人如何诉讼、医学会及其鉴定委员循私后其行为的鉴督处理等问题。关于举证的研究，集中在证据和举证责任两个方面，主要包括证据的种类、证据的采集、证据的保存、举证责任倒置、利用证据有力抗辩这5个问题。
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1.5 关于医疗纠纷对医院和医务人员影响的研究 开展这方面研究的有:国家卫生部、中华医院管理协会、江苏省卫生厅、北京市西城区卫生局等单位和机构。采取的方法是调查问卷式，一般是在医院和医务人员中进行。研究集中在医疗纠纷发生的数量、程度两个方面。中华医院管理协会调查包括:激化矛盾扰乱医疗秩序、医护人员被打伤、经济损失、滞留医院，不交纳医疗费用、医务人员受尊重程度、医务人员亲历医疗纠纷数;因怕医疗纠纷而不愿接收重病人，亲属和病人干扰医疗服务等。辽宁省卫生厅樊静等 人调查报告显示:在其调查样本中，激化矛盾、扰乱医院秩序的已达调查总样本数68.9%～77.8%;医护人员被打伤在华东地区为37.5%，华中地区为4.9%，华北地区为57.1%，西北地区为38.1%，西南地区为23.3%。
1.6 关于医患关系及医患权益的研究 关于医患关系，第一，绝大部分研究者认为，医患关系是社会关系的一种，是一种特殊的社会关系，医患关系的好坏由医患双方因素和素质来决定。黑龙江的王滨福等人认为，其中医生的素质起决定性的作用，医生可运用自己的知识技能引导医患关系向理想模式发展。但是，由于目前相当一部分医生尚缺乏主动引导医患关系向理想模式发展的意识以及必须的知识和技能，在这种情况下，医患关系往往由病人的素质尤其是其人格类型来决定。这是当今医务界的一种遗憾。第二，不少学者将患者的人格类型划分为5个类型:依赖型、忧虑型、理智型、偏执型、分裂型;由此而产生的医患关系为4个类型即:主动-被动型、被动-主动型、指导-合作型、共同参与型，而理想的模式是共同参与型，这种类型应是医患关系的主导类型。第三，如何建立主导类型的医患关系;包括:鼓励就医者参与，充分掌握就医者信息，让就医者获得更多有关自身疾病诊治的信息，指导就医者正确理解医疗信息，尊重就医者的决定并判断是否使用特殊干涉权。关于医患权益的研究，目前比较系统地阐述医患权益的是笔者在2001年3月撰写的《医患权益与保护》一书，2003年初又出修订版。在这部书中，在国内第一次系统地阐述了医患双方各自的权利，各自的义务，双方的侵权行为，如何不侵犯对方权利，双方如何保护自己的权利不被侵害，以及医学的特殊性及医疗风险，患者的消费特性等敏感问题。
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1.7 关于医疗风险的管理 目前，比较有代表性的研究是解放军第309医院程红群等人的研究，他们从医疗风险涵义、医疗风险管理的程序、医疗风险管理的实施、医疗风险管理中需注意的问题入手进行了原则阐述。值得引起注意的是，他们提出了应借用工业风险管理方法，去分析识别医疗服务过程中可能出现的风险事件，并建立医疗风险管理组织等建议。
1.8 关于医疗纠纷研究中的空白与疏漏 在国内，目前关于医疗纠纷原则和宏观研究比较多，而系统地从医疗纠纷形成过程入手，解剖麻雀式地研究缺如;分散定性研究的多，定量的基础和实验研究少。至今，还未见到将典型的医疗纠纷诱发因素、始发因素及发生、发展、变化、形成、转归这样一个完整过程进行过系统描述及模型;还未见到对医疗纠纷什么时候干预最佳，干预和不干预的结果定量比较数据;还未见到对医疗纠纷的形成规律作系统性研究。
2 关于对医疗纠纷形成进行有效干预的研究现状
2.1 医疗纠纷的调查 为了摸清医疗纠纷的发生发展规律，我们对1996～1998年某院发生的46例医疗纠纷进行了即时调查，调查方法采用医疗纠纷登记表形式。调查项目共41项，包括:患者姓名、病案号、性别、年龄、民族、文化程度、居住地、职业、家庭经济状况、就诊方式(急、门诊)、所住科室、纠纷发生科室、有否当事人、当事人职称、病例分型(A、B、C、D)、疾病转归、死亡是否尸解、尸解时间、未完成尸解原因、家属代表性别、年龄、文化程度、职业、与患者关系、家属因纠纷来院人次数、医院接待人次数、家属诉由，诉由分类，家属要求、调查结果、过失类别、过失性质、科室是否早做工作、处理方式、处理结果、赔偿额、赔偿范围、是否重新处理、是否欠费、统计项目40项(前2项除外)，调查表由机关人员负责填写。机关人员随时下科，从发现问题苗头开始记录，调查表具有真实性。通过这次调查，给我们提示了一些非常有价值的现象:一是凡纠纷苗头早期不介入不处理，经过一段时间的演化或某些因素影响，医疗纠纷就会进一步发展。二是绝大部分医疗纠纷的形成似乎有一定规律性和阶段性。一般较早期时，病人行为表现特征很轻微;而医疗纠纷的激烈化往往有诱发因素。在46例纠纷中，科室在纠纷早期一般性地做了一些工作的有18例，占39.1%，但纠纷形成进程未中断;科室未做工作的28例，占60.9%。说明科室没有做到早发现、早做工作，致使纠纷不断升级。
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2.2 医疗纠纷的形成分期 我们将46例医疗纠纷的发生过程及其在过程中的表现特征作了认真的统计分析，发现医疗纠纷的形成有规律可循。而且，绝大部分医疗纠纷最终形成与早期干预不力和未干预有关，致使医疗纠纷苗头继续发展，最终纠纷形成。由此我们推想，医疗纠纷发生发展是一个过程，任何一个过程都应该有早、中、晚期，那么，医疗纠纷也完全可以分期。我们将医疗纠纷的形成分期，以论文的形式发表在2001年2月《解放军医院管理杂志》上，将调查分析报告发表在2002年12月的《解放军医院管理杂志》上。我们的研究认为，典型的医疗纠纷的形成过程，大体分为4个阶段，即4期:第一是潜伏期，又称医疗纠纷形成早期，一般指病人或其家属对医疗、护理、服务态度或管理等有一些不满意的情绪或苗头。第二是医疗纠纷显露期，又称医疗纠纷形成中期，一般指家属或病人对医护人员不满情绪日渐明显，可以出现各种各样的与医护人员轻微抵触或轻微发泄行为。第三是医疗纠纷暴发期，又称医疗纠纷形成期，一般指病人或其家属对医护人员的不满上升到极限，医疗纠纷形成。第四是迁延期，指医患双方纠纷形成后，由于双方或其中一方的原因，致使纠纷的处理没有结果，双方处于僵持状态。
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2.3 医疗纠纷形成分期的典型表现及特点 潜伏期表现特点:患者及其家属态度上由对医护人员的尊重，热情渐变冷淡;语言上显露出一些疑问或不满，可以反复询问一些所关注的问题;行为上对医护人员的一些操作、检查治疗表现出怀疑和不信任;超乎寻常的关注与警惕。显露期表现特点:开始记录医护人员的诊治情况，千方百计获得病人有关资料(或翻阅、或摘录、或要求复印，极个别的可能将病历窃走)，对医护人员的一些技术操作可能进行阻挠和干扰，在病区或其它场合向其他伤病员散布不满情绪，对医护人员的工作挑剔。暴发期表现特点:病人或家属情绪不稳定易激动，有的有过激行为;与科室和院方形成情绪对立，听不进院方说明和解释;向院方提出各种各样的要求;要求赔偿;向医院管理部门、院领导、上级卫生行政部门反映问题或寻衅滋事;通过媒体向社会传播;起诉至法院。迁延期表现特点:一般为“冷战”或僵持状态。
2.4 关于易形成医疗纠纷的高发人群 以46例调查为依据，从患者方面看，患者年龄在40岁以下者22例，占47.8%;41岁以上的共24例，占52.2%。中老年病人中发生的医疗纠纷超过半数。从发生医疗纠纷患者职业看，军队人员占26.9%，这与被调查医院重点保障对象为军队伤病员 有关;城市职工(含退休)占21.7%;其它从高向低排序为:农民占19.6%，学生占13%，地方干部占6.5%，无职业者占8.7%，个体劳动者占4.3%。如果将低收入的4类人员相加(城市职工、农民、学生、无职业者)，所占比例为63.04%。因此，低收入者是医疗纠纷的高发人群。从病例分型看(A、B、C、D)，A、B型14例，占30.44%;C型5例，占10.9%;D型27例，占58.7%;C、D型相加占69.56%。说明危重疑难患者是医疗纠纷高发人群。从内、外科系统发生纠纷情况看，外科系发生33例次(11个科)，占68.8%;说明外科系患者为医疗纠纷高发人群(排序前三位:骨科、妇产科、普外科)。此外，在另一组调查资料中我们还发现，应将反复询问医务人员同一个问题的列入高发人群，重点防范。从医务人员方面看，在46例医疗纠纷中，涉及医生总数54人次，发生在高职称中的32人次，占59.30%;中级职称的17人次，占31.5%;初级3人次，占5.6%;进修者仅2人次，占3.7%。这与该院规定进修医生不能单独出门诊、单独处理病人有关。按医疗纠纷发生频率从高向低排序是:高、中、初、进修人员，因为该院高职称人员绝大部分在临床第一线，做经治医生工作，处理急诊多，大手术多，因此高职称人员是该院医疗纠纷高发人群。此外，外科系统患者是高发人群，也说明外科医生(骨、妇产、普外)是高发人群。
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2.5 关于医疗纠纷的可干预性 有一些医院也要求科室对医疗纠纷进行早处理。但什么是早，早有哪些特点标志，如何识别，早做什么，如何系统干预，则没有人来回答。而我们的研究认为，医疗纠纷只要做到“三早”即:早发现、早干预、早处理，能使绝大部分医疗纠纷得到控制。因为医疗纠纷的形成过程可以分期，各分期有各分期不同的表现特点。处于潜伏期的医疗纠纷苗头，或称萌芽状态，为最早;处于纠纷显露期的次早。医疗纠纷干预的最佳时机为潜伏期，即医疗纠纷形成的初始阶段-萌芽状态，这个时期，干预工作的质量是影响医疗纠纷向正反两个不同方向转化的关键。干预工作的重点是:建立融洽的医患关系和感情基础，各项工作使病人满意，科领导是直接干预工作的领导者。干预工作要善于动脑，舍得时间精力，使干预工作
组织的严谨有序，医疗纠纷的萌芽就完全可能被消除。否则，可能向着自身的下一个阶段延续，而进入到医疗纠纷显露期，极少数可能直接进入暴发期(一般为死亡的病人家属或盲目索赔的患者家属)。医疗纠纷干预的可能阶段为显露期，在这个阶段，患方对医疗护理工作持高度怀疑态度，许多情况还不十分清楚，没有形成明确的认识和要求，只是在做着资料搜集或咨询工作，在此阶段，如果把握好时机，疏导解释工作权威性高，证据性强，气氛把握好，还是有很大希望能够将患者引导到正确的思路上来，达到对医疗纠纷干预的目的。干预工作的重点是:千方百计打消患者的疑虑和不满，融洽交流沟通气氛，不刺激，不激惹。但是，我们的调查资料中也显示，有5例形成大额欠费，欠费总额为23万元，欠费比例占全部医疗纠纷病例的10.8%。这就提示我们:以各种理由抗费向医院转嫁危机的仍占一定比例，这部分医疗纠纷属于特例，需要特别防范。关于干预措施，各期有侧重也有交叉。各医院均采取不少措施，但我们认为，8条原则是关键:(1)科室应设医疗纠纷监测员，可由科室指定，也可由科质量小组人员担任，随时捕捉、观察本病区患者及其亲友的异常情绪和动向，力争尽早发现萌芽和苗头;(2)监测员履行职责，摸清患者不满意的症结;(3)确定问题的类别:医疗、护理、管理、态度、费用等;(4)确定问题的性质和原因如:对医院安排的检查目的和过程不清楚、不了解、有看法，对治疗有疑问，对疗效不满意等;(5)依问题对号入座，由科领导直接组织干预;(6)警惕心怀不轨试图转嫁危机的情况，不让其有机可乘，有漏洞可钻;(7)注意观察工作效果，了解患方准确意向，驾驭纠纷进程，直至纠纷进程完全被阻断;(8)注意科内、院内医疗护理人文环境，消除医疗纠纷滋生的院内土壤。使科室和医院每一名医护人员懂得:“做小动作”、“落井下石”是不良人格表现，是不道德行为，是可耻的社会角色。
3 目前课题研究进展
今年，此课题已获得首都医学发展基金资助，我们正在做进一步的工作。一是从解剖具体的医疗纠纷形成过程入手，组织5所医院，对医疗纠纷分期理论进行更大样本的调查验证;二是组织更大范围对“医疗纠纷三早”理论进行实践，实施有组织、有计划地干预;三是建立医疗纠纷形成模型及预防和干预体系，将既往对医疗纠纷的处理从较盲目的、较被动的状态，变为有计划的、有组织的、主动预防干预的系统工程。
作者单位:100700北京军区总医院
(编辑 心怡), http://www.100md.com(王亚平)
1 国内关于医疗纠纷的研究动态
1.1 医疗纠纷文献检索 对近5年国内关于医疗纠纷的文献，利用中国生物医学文献数据库进行检索，主题词为:医疗纠纷、医患纠纷、医患争议、医疗争议、医疗事故(差错、缺陷)、医疗文书(文件、资料)、医疗(护理)伤害、医疗纠纷影响、医疗赔偿、医患关系、医患权益、医疗风险、医德医风、医疗行为，共检索此类论文1501篇。其中，医疗(医患)纠纷、争议的781篇，占52.03%;医疗事故(差错、缺陷)的275篇，占18.32%;医疗文书(文件、资料)的6篇，占0.4%;医疗赔偿的5篇，占0.33%;医患关系的100篇，占6.7%;医患权益的2篇，占0.13%;医疗风险的25篇，占1.7%;医德医风269篇，占17.92%;医疗行为37篇，占2.96%;医疗(护理)伤害的1篇，占0.06%。从检索情况看，目前国内关于医疗纠纷的
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研究排序为:医疗纠纷(争议)、医疗事故、医德医风、医患关系、医疗行为、医疗风险、医疗文书、医疗赔偿、医患权益、医疗伤害。反映近年来医院管理界的关注重点。
1.2 关于医疗纠纷成因的研究 研究主要集中在4个方面:一是社会因素的研究，主要认为有7种影响因子:医务人员工作职能的转换与患者医疗消费需要的增长不协调;卫生改革转型期医疗政策与患者消费理念不吻合;实际医疗消费能力与期望值不协调;医院营运模式的转变与社会承受力间不协调;医务人员的社会尊重度下降，自身价值得不到正确体现;社会对医患关系缺乏正确的理性认识，尤其是媒体宣传带来的负面作用。二是法律因素的研究，影响因子主要包括:公众认识在法律法规与道德诚信两方面有失偏颇;公众没有充分认识法律保护与法律制约的双重性;法律法规在医患双方原有的不平等性演变为新不平等性(即法律对保护医护人员方面显得苍白无力);特别是医院周围的法律环境发生了质的变化，表现在:①服务对象法律意识的增强优于医务界。②各种法律法规不断完善健全，尤其是保护消费者和患者权益的各类法规逐步配套。保护患者基本权利的有《民法》，保护患者消费权益的有《消法》，(在侵权案例和器材、药品等引致的医疗纠纷中适用《消法》)，还有《医师法》和《护士
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管理办法》，后两法是从强调医务人员的责任、义务角度达到保护患者权益的，协调医患关系和争议的有《医疗事故处理条例》。③各种法律协调咨询机构不断健全，如:法院(军事法院)、律师事务所、卫生行业协会、卫生行政部门。三是医疗道德与诚信方面的研究，影响因子主要包括:患者对自身权利的把握失度，社会上“诚信危机”的波及，少数医务人员道德价值观的失衡。四是关于医学自身局限与社会期望值不对等的方面的研究:主要认为，医学还是一门不断发展中的科学，还有许多未知数，一部分误诊、误治、并发症在现阶段还是不能完全避免的客观存在。
1.3 关于医疗纠纷防范及处理的研究 目前的研究重点主要为:一是如何增强医务人员的法制观念;二是如何书写好医疗文件;三是如何落实制度;四是改进服务作风和提高医疗质量;五是建立医疗纠纷监督处理组织机构;六是建立良好医患关系;七是法律途径的采取;八是尊重和维护患者权益;九是加强急诊管理，落实急救措施，开辟急救绿色通道等。
1.4 关于医疗事故鉴定和举证的研究 关于鉴定的研究，具有代表性的观点:一是既然医疗事故鉴定是“技术”鉴定，就应当依法由具有技术身份的组织或者机构认定，不应当由卫生行政部门做出认定。二是由卫生行政部门“交由”的鉴定，存在3个问题:①鉴定委员会受理的是由卫生行政部门交由的医疗事故争议，有可能使不符合条件或者有瑕疵的申请行为由于行政行为的干涉而违规处理;②“交由”鉴定可能违背当事人的意愿;③“交由”鉴定，可能会加大卫生行政部门的处理案件量，增大医疗事故处理成本，有可能会使医患矛盾转化为当事人与行政机关的矛盾。三是双方当事人共同委托鉴定，给实际鉴定造成了较大矛盾:申请鉴定处理是医患双方共同行为，实践中难以操作。四是再次鉴定的申请应当向卫生行政部门提出的规定侵犯了当事人的取证权，也违背了市场经济下行政机关简化职能和“有所为有所不为”的要求。五是《条例》同样存在着法律效力低于《民法通则》等法律的问题，人民法院在审理医疗事故争议时仍可按照法律适用原则决定法律法规的适用。六是在医学会鉴定问题上，也存在着医学会违规受理鉴定、医学会不作为当事人如何诉讼、医学会及其鉴定委员循私后其行为的鉴督处理等问题。关于举证的研究，集中在证据和举证责任两个方面，主要包括证据的种类、证据的采集、证据的保存、举证责任倒置、利用证据有力抗辩这5个问题。
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1.5 关于医疗纠纷对医院和医务人员影响的研究 开展这方面研究的有:国家卫生部、中华医院管理协会、江苏省卫生厅、北京市西城区卫生局等单位和机构。采取的方法是调查问卷式，一般是在医院和医务人员中进行。研究集中在医疗纠纷发生的数量、程度两个方面。中华医院管理协会调查包括:激化矛盾扰乱医疗秩序、医护人员被打伤、经济损失、滞留医院，不交纳医疗费用、医务人员受尊重程度、医务人员亲历医疗纠纷数;因怕医疗纠纷而不愿接收重病人，亲属和病人干扰医疗服务等。辽宁省卫生厅樊静等 人调查报告显示:在其调查样本中，激化矛盾、扰乱医院秩序的已达调查总样本数68.9%～77.8%;医护人员被打伤在华东地区为37.5%，华中地区为4.9%，华北地区为57.1%，西北地区为38.1%，西南地区为23.3%。
1.6 关于医患关系及医患权益的研究 关于医患关系，第一，绝大部分研究者认为，医患关系是社会关系的一种，是一种特殊的社会关系，医患关系的好坏由医患双方因素和素质来决定。黑龙江的王滨福等人认为，其中医生的素质起决定性的作用，医生可运用自己的知识技能引导医患关系向理想模式发展。但是，由于目前相当一部分医生尚缺乏主动引导医患关系向理想模式发展的意识以及必须的知识和技能，在这种情况下，医患关系往往由病人的素质尤其是其人格类型来决定。这是当今医务界的一种遗憾。第二，不少学者将患者的人格类型划分为5个类型:依赖型、忧虑型、理智型、偏执型、分裂型;由此而产生的医患关系为4个类型即:主动-被动型、被动-主动型、指导-合作型、共同参与型，而理想的模式是共同参与型，这种类型应是医患关系的主导类型。第三，如何建立主导类型的医患关系;包括:鼓励就医者参与，充分掌握就医者信息，让就医者获得更多有关自身疾病诊治的信息，指导就医者正确理解医疗信息，尊重就医者的决定并判断是否使用特殊干涉权。关于医患权益的研究，目前比较系统地阐述医患权益的是笔者在2001年3月撰写的《医患权益与保护》一书，2003年初又出修订版。在这部书中，在国内第一次系统地阐述了医患双方各自的权利，各自的义务，双方的侵权行为，如何不侵犯对方权利，双方如何保护自己的权利不被侵害，以及医学的特殊性及医疗风险，患者的消费特性等敏感问题。
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1.7 关于医疗风险的管理 目前，比较有代表性的研究是解放军第309医院程红群等人的研究，他们从医疗风险涵义、医疗风险管理的程序、医疗风险管理的实施、医疗风险管理中需注意的问题入手进行了原则阐述。值得引起注意的是，他们提出了应借用工业风险管理方法，去分析识别医疗服务过程中可能出现的风险事件，并建立医疗风险管理组织等建议。
1.8 关于医疗纠纷研究中的空白与疏漏 在国内，目前关于医疗纠纷原则和宏观研究比较多，而系统地从医疗纠纷形成过程入手，解剖麻雀式地研究缺如;分散定性研究的多，定量的基础和实验研究少。至今，还未见到将典型的医疗纠纷诱发因素、始发因素及发生、发展、变化、形成、转归这样一个完整过程进行过系统描述及模型;还未见到对医疗纠纷什么时候干预最佳，干预和不干预的结果定量比较数据;还未见到对医疗纠纷的形成规律作系统性研究。
2 关于对医疗纠纷形成进行有效干预的研究现状
2.1 医疗纠纷的调查 为了摸清医疗纠纷的发生发展规律，我们对1996～1998年某院发生的46例医疗纠纷进行了即时调查，调查方法采用医疗纠纷登记表形式。调查项目共41项，包括:患者姓名、病案号、性别、年龄、民族、文化程度、居住地、职业、家庭经济状况、就诊方式(急、门诊)、所住科室、纠纷发生科室、有否当事人、当事人职称、病例分型(A、B、C、D)、疾病转归、死亡是否尸解、尸解时间、未完成尸解原因、家属代表性别、年龄、文化程度、职业、与患者关系、家属因纠纷来院人次数、医院接待人次数、家属诉由，诉由分类，家属要求、调查结果、过失类别、过失性质、科室是否早做工作、处理方式、处理结果、赔偿额、赔偿范围、是否重新处理、是否欠费、统计项目40项(前2项除外)，调查表由机关人员负责填写。机关人员随时下科，从发现问题苗头开始记录，调查表具有真实性。通过这次调查，给我们提示了一些非常有价值的现象:一是凡纠纷苗头早期不介入不处理，经过一段时间的演化或某些因素影响，医疗纠纷就会进一步发展。二是绝大部分医疗纠纷的形成似乎有一定规律性和阶段性。一般较早期时，病人行为表现特征很轻微;而医疗纠纷的激烈化往往有诱发因素。在46例纠纷中，科室在纠纷早期一般性地做了一些工作的有18例，占39.1%，但纠纷形成进程未中断;科室未做工作的28例，占60.9%。说明科室没有做到早发现、早做工作，致使纠纷不断升级。
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2.2 医疗纠纷的形成分期 我们将46例医疗纠纷的发生过程及其在过程中的表现特征作了认真的统计分析，发现医疗纠纷的形成有规律可循。而且，绝大部分医疗纠纷最终形成与早期干预不力和未干预有关，致使医疗纠纷苗头继续发展，最终纠纷形成。由此我们推想，医疗纠纷发生发展是一个过程，任何一个过程都应该有早、中、晚期，那么，医疗纠纷也完全可以分期。我们将医疗纠纷的形成分期，以论文的形式发表在2001年2月《解放军医院管理杂志》上，将调查分析报告发表在2002年12月的《解放军医院管理杂志》上。我们的研究认为，典型的医疗纠纷的形成过程，大体分为4个阶段，即4期:第一是潜伏期，又称医疗纠纷形成早期，一般指病人或其家属对医疗、护理、服务态度或管理等有一些不满意的情绪或苗头。第二是医疗纠纷显露期，又称医疗纠纷形成中期，一般指家属或病人对医护人员不满情绪日渐明显，可以出现各种各样的与医护人员轻微抵触或轻微发泄行为。第三是医疗纠纷暴发期，又称医疗纠纷形成期，一般指病人或其家属对医护人员的不满上升到极限，医疗纠纷形成。第四是迁延期，指医患双方纠纷形成后，由于双方或其中一方的原因，致使纠纷的处理没有结果，双方处于僵持状态。
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2.3 医疗纠纷形成分期的典型表现及特点 潜伏期表现特点:患者及其家属态度上由对医护人员的尊重，热情渐变冷淡;语言上显露出一些疑问或不满，可以反复询问一些所关注的问题;行为上对医护人员的一些操作、检查治疗表现出怀疑和不信任;超乎寻常的关注与警惕。显露期表现特点:开始记录医护人员的诊治情况，千方百计获得病人有关资料(或翻阅、或摘录、或要求复印，极个别的可能将病历窃走)，对医护人员的一些技术操作可能进行阻挠和干扰，在病区或其它场合向其他伤病员散布不满情绪，对医护人员的工作挑剔。暴发期表现特点:病人或家属情绪不稳定易激动，有的有过激行为;与科室和院方形成情绪对立，听不进院方说明和解释;向院方提出各种各样的要求;要求赔偿;向医院管理部门、院领导、上级卫生行政部门反映问题或寻衅滋事;通过媒体向社会传播;起诉至法院。迁延期表现特点:一般为“冷战”或僵持状态。
2.4 关于易形成医疗纠纷的高发人群 以46例调查为依据，从患者方面看，患者年龄在40岁以下者22例，占47.8%;41岁以上的共24例，占52.2%。中老年病人中发生的医疗纠纷超过半数。从发生医疗纠纷患者职业看，军队人员占26.9%，这与被调查医院重点保障对象为军队伤病员 有关;城市职工(含退休)占21.7%;其它从高向低排序为:农民占19.6%，学生占13%，地方干部占6.5%，无职业者占8.7%，个体劳动者占4.3%。如果将低收入的4类人员相加(城市职工、农民、学生、无职业者)，所占比例为63.04%。因此，低收入者是医疗纠纷的高发人群。从病例分型看(A、B、C、D)，A、B型14例，占30.44%;C型5例，占10.9%;D型27例，占58.7%;C、D型相加占69.56%。说明危重疑难患者是医疗纠纷高发人群。从内、外科系统发生纠纷情况看，外科系发生33例次(11个科)，占68.8%;说明外科系患者为医疗纠纷高发人群(排序前三位:骨科、妇产科、普外科)。此外，在另一组调查资料中我们还发现，应将反复询问医务人员同一个问题的列入高发人群，重点防范。从医务人员方面看，在46例医疗纠纷中，涉及医生总数54人次，发生在高职称中的32人次，占59.30%;中级职称的17人次，占31.5%;初级3人次，占5.6%;进修者仅2人次，占3.7%。这与该院规定进修医生不能单独出门诊、单独处理病人有关。按医疗纠纷发生频率从高向低排序是:高、中、初、进修人员，因为该院高职称人员绝大部分在临床第一线，做经治医生工作，处理急诊多，大手术多，因此高职称人员是该院医疗纠纷高发人群。此外，外科系统患者是高发人群，也说明外科医生(骨、妇产、普外)是高发人群。
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2.5 关于医疗纠纷的可干预性 有一些医院也要求科室对医疗纠纷进行早处理。但什么是早，早有哪些特点标志，如何识别，早做什么，如何系统干预，则没有人来回答。而我们的研究认为，医疗纠纷只要做到“三早”即:早发现、早干预、早处理，能使绝大部分医疗纠纷得到控制。因为医疗纠纷的形成过程可以分期，各分期有各分期不同的表现特点。处于潜伏期的医疗纠纷苗头，或称萌芽状态，为最早;处于纠纷显露期的次早。医疗纠纷干预的最佳时机为潜伏期，即医疗纠纷形成的初始阶段-萌芽状态，这个时期，干预工作的质量是影响医疗纠纷向正反两个不同方向转化的关键。干预工作的重点是:建立融洽的医患关系和感情基础，各项工作使病人满意，科领导是直接干预工作的领导者。干预工作要善于动脑，舍得时间精力，使干预工作
组织的严谨有序，医疗纠纷的萌芽就完全可能被消除。否则，可能向着自身的下一个阶段延续，而进入到医疗纠纷显露期，极少数可能直接进入暴发期(一般为死亡的病人家属或盲目索赔的患者家属)。医疗纠纷干预的可能阶段为显露期，在这个阶段，患方对医疗护理工作持高度怀疑态度，许多情况还不十分清楚，没有形成明确的认识和要求，只是在做着资料搜集或咨询工作，在此阶段，如果把握好时机，疏导解释工作权威性高，证据性强，气氛把握好，还是有很大希望能够将患者引导到正确的思路上来，达到对医疗纠纷干预的目的。干预工作的重点是:千方百计打消患者的疑虑和不满，融洽交流沟通气氛，不刺激，不激惹。但是，我们的调查资料中也显示，有5例形成大额欠费，欠费总额为23万元，欠费比例占全部医疗纠纷病例的10.8%。这就提示我们:以各种理由抗费向医院转嫁危机的仍占一定比例，这部分医疗纠纷属于特例，需要特别防范。关于干预措施，各期有侧重也有交叉。各医院均采取不少措施，但我们认为，8条原则是关键:(1)科室应设医疗纠纷监测员，可由科室指定，也可由科质量小组人员担任，随时捕捉、观察本病区患者及其亲友的异常情绪和动向，力争尽早发现萌芽和苗头;(2)监测员履行职责，摸清患者不满意的症结;(3)确定问题的类别:医疗、护理、管理、态度、费用等;(4)确定问题的性质和原因如:对医院安排的检查目的和过程不清楚、不了解、有看法，对治疗有疑问，对疗效不满意等;(5)依问题对号入座，由科领导直接组织干预;(6)警惕心怀不轨试图转嫁危机的情况，不让其有机可乘，有漏洞可钻;(7)注意观察工作效果，了解患方准确意向，驾驭纠纷进程，直至纠纷进程完全被阻断;(8)注意科内、院内医疗护理人文环境，消除医疗纠纷滋生的院内土壤。使科室和医院每一名医护人员懂得:“做小动作”、“落井下石”是不良人格表现，是不道德行为，是可耻的社会角色。
3 目前课题研究进展
今年，此课题已获得首都医学发展基金资助，我们正在做进一步的工作。一是从解剖具体的医疗纠纷形成过程入手，组织5所医院，对医疗纠纷分期理论进行更大样本的调查验证;二是组织更大范围对“医疗纠纷三早”理论进行实践，实施有组织、有计划地干预;三是建立医疗纠纷形成模型及预防和干预体系，将既往对医疗纠纷的处理从较盲目的、较被动的状态，变为有计划的、有组织的、主动预防干预的系统工程。
作者单位:100700北京军区总医院
(编辑 心怡), http://www.100md.com(王亚平)