猝死与肺栓塞关系分析(附47例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0805-02
猝死是指患者在无充分临床症状和体征支持，又无确切可靠的实验检查证实的情况下，难以明确诊断何种疾病的时候，突然发生的(常指24～72h内)呼吸系统、循环系统衰竭引起的死亡。本文收集两院1995～2002年急诊科及各科住院患者发生猝死的病例47例，并20例尸检结果。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾统计过去7年两院发生猝死病例47例，其中男29例，女18例，年龄27～72岁，平均61.2岁。以昏厥、昏迷、神志丧失为首发症状的29例，不明原因发生气促、胸闷、呼吸困难的23例，胸痛、咳嗽、咯血的17例，上腹疼痛、休克6例，心律失常的4例，无症状者3例，具有两种症状以上者33例。显示高龄(大于60岁)是猝死易发人群。
47例中，急诊32例占68.9%，住院神经内科(5/47)占10.6%，心内科(4/47)占8.5%，呼吸内科(3/47)占6.4%，外科手术后(2/47)占4.3%，妇产科(1/47)占2.1%，合并有高血压、冠心病者27例占57.4%，合并有外周深静脉血栓病史者11例占23.4%，合并有糖尿病者9例占19.1%，有慢性肺疾病者7例占14.9%，有肿瘤病史者5例占10.6%，有肾功能不全者3例占6.4%。与患者在医院外被确认高危险人群认识程度低相关，同时与患者机体内存在原发基础疾病相关程度高。
, 百拇医药
发生在24h内死亡者37例占78.7%，24～48h内死亡者6例占12.8%，48～72h死亡者4例占8.5%。其中1～3h内死亡者24例占51.1%，显示临床医生在发现患者处于濒死状态下，开展特异性强、可靠程度高的医疗诊治手段困难。
1.2 实验和技术检查 常规血气分析，41例中发现24例 作者单位:1100021北京市垂杨柳医院呼吸内科2100029北京市中日友好医院急诊科 PaO 2 <80mmHg，13例PaCO 2 <35mmHg。生化检查中，心肌酶谱:乳酸脱氢酶(LDH)，磷酸肌酸激酶(CK)，α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)，以及“三合一”检查(肌红蛋白，肌钙蛋白，肌酸同工酶)，不均匀升高者34例。以及血浆D-二聚体的筛选检测，其为纤维蛋白降解产物的特异性检查，较能可靠反映凝血酶的生成及纤溶活性，敏感性高，特异性不强，33例监测中19例>500μg/L。
心电图检查，47例中发现房颤的12例，室颤的7例，房室传导阻滞的5例，有ST-T改变的21例，心电图无异常改变的9例。
, 百拇医药
X线检查，37例胸片中，显示片状阴影的7例，胸腔积液、肺实变影各占3例，右下肺动脉段增宽9例，右肺门影加重占11例，胸膜肥厚、叶间胸膜积液、肺纹理增粗、双下肺膨胀不全者各占2例，X线无异常者10例。
头、胸部CT检查，39例头颅CT扫描发现7例大面积脑出血，5例大面积脑梗塞，3例脑干有出血改变，余24例无明显脑血管疾病影像改变。24例胸部增强CT扫描，仅发现肺栓塞病变3例。放射性核素脑血管造影检查，由于猝死的突发性，患者生命体征的不稳定性，47例猝死患者在临床实践中均难以执行该项检查。
1.3 尸检结果 猝死常常造成医患关系紧张，家属难以理解，医生仅能给出临床推断诊断，而尸检是准确可靠的医学结论。因传统的伦理道德观念，仅少部分猝死者开展了尸检，本文47例猝死者开展尸检20例，客观真实反映了猝死的原因。20例猝死者，临床死亡诊断，脑血管意外9例，心源性猝死7例，肺栓塞2例，不明原因死亡2例。尸检证实有3例大面积脑出血，2例大面积脑梗塞，1例脑干出血，1例小脑有感染灶;4例大面积心梗，2例心肌多灶性坏死;肺大块栓塞3例，肺多发栓塞2例;多脏器衰竭2例;合并有外周深静脉血栓者11例，同时合并有心、脑、肾、肺血栓者3例。
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2 讨论
猝死属临床危重症，过去临床更多地将猝死原因归结在脑血管疾病及心源性疾病，随着医学的发展和新的医疗技术的应用，临床医生对肺栓塞引发猝死的认识程度逐步提高。肺栓塞是一种常见疾病，在美国每年约有700000例新发患者，其中约20%死亡，占人群疾病死因的第3位，仅次于肿瘤和心梗 [1] 。
肺栓塞由于早期临床症状和体征表现不全面，实验技术手段获得准确性诊断少，常常发生漏诊和误诊，延误治疗。国外尸检发现，肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断正确者仅占1/3;国内一组82例肺栓塞的诊断分析，误诊63例(76.83%)，其中52例(82.54%)误诊为肺炎，9例(14.29%)误诊为胸膜炎，2例(3.17%)误诊为心梗 [2] 。
本文20例猝死尸检发现肺栓塞5例占25.0%，外周深静脉血栓者(11/20)占55%。47例猝死中有心脏疾病者(27/47)占57.5%，有糖尿病者(9/47)占19.2%，有慢性肺疾病者(7/47)占14.9%，有肿瘤病史者(5/47)占10.6%，有肾功不全者(4/47)占8.5%。充分证实，猝死与患者血液处于高凝状态，有深静脉血栓存在，以致发生肺栓塞、脑梗、心梗密切相关。
, 百拇医药
提高肺栓塞的诊断意识，重视患者存在高凝状态的诱发因素，如深静脉血栓、慢性心肺疾病、长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。北京协和医院报告，无症状的肺栓塞在有深静脉血栓患者中发生率占50%～60% [3] ;103例有深静脉血栓患者中，合并肺栓塞达46例，发生率为45% [4] 。有资料说明，在心、肺、血管病并发肺动脉血栓阻塞及肺梗死的发生率高，致死率高，而且常被原发病掩盖不能及时诊治。国内报道肺栓塞40%有心、肺病史 [5] ;国外报道38%～51%肺栓塞见于心、 肺和血管疾病，而冠心病诱发的占肺栓塞者的11% [6，7] 。本文尸检证实因肺栓塞致猝死(5/20)占25.0%，与文献报道21%基本符合。
目前临床医疗技术手段能够快速准确诊断脑血管疾病、心血管疾病，而针对早期肺栓塞引发的猝死诊断较困难，并且急性肺栓塞患者约11%死于发病后1h内，但正确诊断率仅占29%[8] 。因此针对患者不明原因出现的气促、胸闷、呼吸困难、反复晕厥、胸痛、咯血、心律失常，应当高度警惕发生肺栓塞的可能，除常规血气、胸片、心电图检查外，尽快安排敏感性高的血浆D-二聚体测定，无创放射性核素肺现象检查，增强CT(螺旋CT和电子束CT)检查，病情许可的情况下做磁共振动脉造影、超声心动图等检查。尽早、尽快确诊，防止误诊和漏诊，降低猝死发生。
, 百拇医药
参考文献
1 Shamrma GVRK，Sasahara A A.Diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Med Clin North Amer，1979，63(1):239-250.
2 远存亮，李桂林，张诚驾，等.肺梗塞82例治疗观察.中华结核和呼吸系统病杂志，1990，13(2):88-90.
3 蔡柏蔷.提高对深静脉血栓形成的认识.中华内科杂志，2000，39(8):509-510.
4 徐凌，毕红霞，蔡柏蔷，等.深静脉血栓形成103例临床分析.中华内科杂志，2000，39(8):513-516.
5 蔡柏蔷，朱元钰.100例肺栓塞症临床分析(附90例病理分析).中华内科杂志，1984，23(4):233-236.
6 Tsao MS，et al.Pathogenesis of pulmonary infarction.Am J Med，1982，72(4):599-606.
7 熊治权.肺栓塞382例尸检材料分析.北京第二医学院学报，1985，4:260.
8 阮英，程显声，司文学，等.心肺血管病并发较大肺动脉血栓阻塞100例尸检的临床病理分析.中华结核和呼吸等疾病杂志，1991，14:5-6.
(收稿日期:2003-05-29)
(编辑纪永健), 百拇医药(薛兵)
猝死是指患者在无充分临床症状和体征支持，又无确切可靠的实验检查证实的情况下，难以明确诊断何种疾病的时候，突然发生的(常指24～72h内)呼吸系统、循环系统衰竭引起的死亡。本文收集两院1995～2002年急诊科及各科住院患者发生猝死的病例47例，并20例尸检结果。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾统计过去7年两院发生猝死病例47例，其中男29例，女18例，年龄27～72岁，平均61.2岁。以昏厥、昏迷、神志丧失为首发症状的29例，不明原因发生气促、胸闷、呼吸困难的23例，胸痛、咳嗽、咯血的17例，上腹疼痛、休克6例，心律失常的4例，无症状者3例，具有两种症状以上者33例。显示高龄(大于60岁)是猝死易发人群。
47例中，急诊32例占68.9%，住院神经内科(5/47)占10.6%，心内科(4/47)占8.5%，呼吸内科(3/47)占6.4%，外科手术后(2/47)占4.3%，妇产科(1/47)占2.1%，合并有高血压、冠心病者27例占57.4%，合并有外周深静脉血栓病史者11例占23.4%，合并有糖尿病者9例占19.1%，有慢性肺疾病者7例占14.9%，有肿瘤病史者5例占10.6%，有肾功能不全者3例占6.4%。与患者在医院外被确认高危险人群认识程度低相关，同时与患者机体内存在原发基础疾病相关程度高。
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发生在24h内死亡者37例占78.7%，24～48h内死亡者6例占12.8%，48～72h死亡者4例占8.5%。其中1～3h内死亡者24例占51.1%，显示临床医生在发现患者处于濒死状态下，开展特异性强、可靠程度高的医疗诊治手段困难。
1.2 实验和技术检查 常规血气分析，41例中发现24例 作者单位:1100021北京市垂杨柳医院呼吸内科2100029北京市中日友好医院急诊科 PaO 2 <80mmHg，13例PaCO 2 <35mmHg。生化检查中，心肌酶谱:乳酸脱氢酶(LDH)，磷酸肌酸激酶(CK)，α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)，以及“三合一”检查(肌红蛋白，肌钙蛋白，肌酸同工酶)，不均匀升高者34例。以及血浆D-二聚体的筛选检测，其为纤维蛋白降解产物的特异性检查，较能可靠反映凝血酶的生成及纤溶活性，敏感性高，特异性不强，33例监测中19例>500μg/L。
心电图检查，47例中发现房颤的12例，室颤的7例，房室传导阻滞的5例，有ST-T改变的21例，心电图无异常改变的9例。
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X线检查，37例胸片中，显示片状阴影的7例，胸腔积液、肺实变影各占3例，右下肺动脉段增宽9例，右肺门影加重占11例，胸膜肥厚、叶间胸膜积液、肺纹理增粗、双下肺膨胀不全者各占2例，X线无异常者10例。
头、胸部CT检查，39例头颅CT扫描发现7例大面积脑出血，5例大面积脑梗塞，3例脑干有出血改变，余24例无明显脑血管疾病影像改变。24例胸部增强CT扫描，仅发现肺栓塞病变3例。放射性核素脑血管造影检查，由于猝死的突发性，患者生命体征的不稳定性，47例猝死患者在临床实践中均难以执行该项检查。
1.3 尸检结果 猝死常常造成医患关系紧张，家属难以理解，医生仅能给出临床推断诊断，而尸检是准确可靠的医学结论。因传统的伦理道德观念，仅少部分猝死者开展了尸检，本文47例猝死者开展尸检20例，客观真实反映了猝死的原因。20例猝死者，临床死亡诊断，脑血管意外9例，心源性猝死7例，肺栓塞2例，不明原因死亡2例。尸检证实有3例大面积脑出血，2例大面积脑梗塞，1例脑干出血，1例小脑有感染灶;4例大面积心梗，2例心肌多灶性坏死;肺大块栓塞3例，肺多发栓塞2例;多脏器衰竭2例;合并有外周深静脉血栓者11例，同时合并有心、脑、肾、肺血栓者3例。
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2 讨论
猝死属临床危重症，过去临床更多地将猝死原因归结在脑血管疾病及心源性疾病，随着医学的发展和新的医疗技术的应用，临床医生对肺栓塞引发猝死的认识程度逐步提高。肺栓塞是一种常见疾病，在美国每年约有700000例新发患者，其中约20%死亡，占人群疾病死因的第3位，仅次于肿瘤和心梗 [1] 。
肺栓塞由于早期临床症状和体征表现不全面，实验技术手段获得准确性诊断少，常常发生漏诊和误诊，延误治疗。国外尸检发现，肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断正确者仅占1/3;国内一组82例肺栓塞的诊断分析，误诊63例(76.83%)，其中52例(82.54%)误诊为肺炎，9例(14.29%)误诊为胸膜炎，2例(3.17%)误诊为心梗 [2] 。
本文20例猝死尸检发现肺栓塞5例占25.0%，外周深静脉血栓者(11/20)占55%。47例猝死中有心脏疾病者(27/47)占57.5%，有糖尿病者(9/47)占19.2%，有慢性肺疾病者(7/47)占14.9%，有肿瘤病史者(5/47)占10.6%，有肾功不全者(4/47)占8.5%。充分证实，猝死与患者血液处于高凝状态，有深静脉血栓存在，以致发生肺栓塞、脑梗、心梗密切相关。
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提高肺栓塞的诊断意识，重视患者存在高凝状态的诱发因素，如深静脉血栓、慢性心肺疾病、长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。北京协和医院报告，无症状的肺栓塞在有深静脉血栓患者中发生率占50%～60% [3] ;103例有深静脉血栓患者中，合并肺栓塞达46例，发生率为45% [4] 。有资料说明，在心、肺、血管病并发肺动脉血栓阻塞及肺梗死的发生率高，致死率高，而且常被原发病掩盖不能及时诊治。国内报道肺栓塞40%有心、肺病史 [5] ;国外报道38%～51%肺栓塞见于心、 肺和血管疾病，而冠心病诱发的占肺栓塞者的11% [6，7] 。本文尸检证实因肺栓塞致猝死(5/20)占25.0%，与文献报道21%基本符合。
目前临床医疗技术手段能够快速准确诊断脑血管疾病、心血管疾病，而针对早期肺栓塞引发的猝死诊断较困难，并且急性肺栓塞患者约11%死于发病后1h内，但正确诊断率仅占29%[8] 。因此针对患者不明原因出现的气促、胸闷、呼吸困难、反复晕厥、胸痛、咯血、心律失常，应当高度警惕发生肺栓塞的可能，除常规血气、胸片、心电图检查外，尽快安排敏感性高的血浆D-二聚体测定，无创放射性核素肺现象检查，增强CT(螺旋CT和电子束CT)检查，病情许可的情况下做磁共振动脉造影、超声心动图等检查。尽早、尽快确诊，防止误诊和漏诊，降低猝死发生。
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参考文献
1 Shamrma GVRK，Sasahara A A.Diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Med Clin North Amer，1979，63(1):239-250.
2 远存亮，李桂林，张诚驾，等.肺梗塞82例治疗观察.中华结核和呼吸系统病杂志，1990，13(2):88-90.
3 蔡柏蔷.提高对深静脉血栓形成的认识.中华内科杂志，2000，39(8):509-510.
4 徐凌，毕红霞，蔡柏蔷，等.深静脉血栓形成103例临床分析.中华内科杂志，2000，39(8):513-516.
5 蔡柏蔷，朱元钰.100例肺栓塞症临床分析(附90例病理分析).中华内科杂志，1984，23(4):233-236.
6 Tsao MS，et al.Pathogenesis of pulmonary infarction.Am J Med，1982，72(4):599-606.
7 熊治权.肺栓塞382例尸检材料分析.北京第二医学院学报，1985，4:260.
8 阮英，程显声，司文学，等.心肺血管病并发较大肺动脉血栓阻塞100例尸检的临床病理分析.中华结核和呼吸等疾病杂志，1991，14:5-6.
(收稿日期:2003-05-29)
(编辑纪永健), 百拇医药(薛兵)