缺血性脑卒中患者血浆同型半胱氨酸与凝血、纤溶变化关系的研究
【摘要】 目的 探讨血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平与缺血性脑卒中患者凝血、纤溶指标变化的关系。方法 采用荧光偏振面依法检测88例缺血性脑卒中及96例健康体检者血浆Hcy水平，运用免疫火箭电泳法和ELASA法，分别测定缺血性脑卒中患者和健康对照组部分凝血、纤溶指标。结果 缺血性脑卒中患者血浆Hcy水平及部分凝血、纤溶指标与正常对照组相比差异具有显著性，缺血性脑卒中组血浆组织纤溶酶原激活物(t-PA)、D-二聚体含量、抗凝血酶Ⅲ活性下降率、活化蛋白C敏感性下降率明显高于正常对照组。结论 (1)缺血性脑卒中患者血浆同型半胱氨酸升高的同时存在纤溶、凝血异常。(2)血浆Hcy与凝血、纤溶功能异常有一定相关性，两者可能都是缺血性脑卒中发生、发展的重要原因。
关键词 缺血性脑卒中血浆同型半胱氨酸 凝血 纤溶功能
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0894-02
缺血性脑卒中是当今严重危害人类身体健康的、致残率极高的疾病之一，越来越多的研究发现血浆同型半胱氨酸是心、脑血管疾病一个独立的危险因素。凝血、纤溶系统功能异常也与缺血性脑卒中发生、发展密不可分，有关缺血性脑卒中血浆Hcy与凝血、纤溶指标之间的关系，国内外报道甚少，鉴于此，本文试图通过测定缺血性脑卒中患者和正常人血浆Hcy及凝血、纤溶功能的几个代表指标，探讨一下两者之间存在的关系，为临床更好的治疗缺血性脑卒中提供有关的基础材料。
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1 材料和方法
1.1 研究对象 缺血性脑卒中组:根据临床资料、头颅CT、磁共振成像(MRI)、颅多普勒彩超(TCD)资料证实缺血性脑卒中住院病人88例，男50例，年龄42～80岁，平均68.13±10.55岁，女38例，年龄45～78岁，平均62.17±12.21岁，其中短暂性脑缺血发作20例，腔隙性脑梗塞30例，急性脑梗塞38例。对照组:经体检和实验室检查(X线胸片、心电图、头颅CT、临床生化检查)均正常的健康人96例，其中男56例，年龄35～75岁，平均51.65±12.90岁，女 40例，年龄34～65岁，平均45.64±5.3岁。以上各组均排除感染性疾病、外周血管疾病、肝功能障碍及血液系统疾病。
1.2 实验方法
1.2.1 Hcy测定 受检验对象于上午7:00空腹抽静脉血2ml，置0.1%依地酸(EDTA)抗凝，4℃离心后分离血浆标本置于-25℃冰箱保存，参照文献报道的方法，采用荧光偏振免疫法，高相色谱仪测量血浆Hcy含量 [1] 。
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1.2.2 凝血、纤溶指标的测定 受检对象清晨7:00空腹抽静脉血3ml，置3.8%枸橼酸钠1∶9抗凝，离心取血浆采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法测定t-PA、D-二聚体，血浆抗凝血酶Ⅲ采用放射底物法。测定加入人活化蛋白冻干粉制剂及缺乏时血浆活化的部分凝血酶时间，计算二者比值，代表血浆活化蛋白C敏感度。
2 结果
2.1 缺血性脑卒中患者与正常对照组相比血浆同型半胱氨酸、部分凝血纤溶指标差异具
有显著性(P<0.01)，见表1。
表1 4组同型半胱氨酸、凝血纤溶部分指标的比较 略
2.2 (1)运用等级相关分析显示缺血性脑卒中患者血浆同型半胱氨酸含量变化与活化蛋白C敏感度下降率之间存在正相关(r=0.9890、P<0.01);(2)运用等级相关分析显示缺血性脑卒中患者血浆Hcy含量变化与血浆抗凝血酶Ⅲ活性下降率之间存在正相关(r=0.9623、P<0.01);(3)运用直线相关分析显示缺血性脑卒中患者Hcy含量变化与t-PA之间存在正相关(r=0.9702、P<0.01);(4)运用直线相关分析显示缺血性脑卒中患者Hcy含量变化与D-二聚体之间 存在正相关(r=0.9798、P<0.01)，见表1。
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3 讨论
3.1 近年来研究发现，由于各种因素导致的血浆同型半胱氨酸升高是独立于其他已知危险因素致缺血性脑卒中的危险因素。而缺血性脑卒中患者普遍存在凝血、纤溶系统异常。本实验研究发现缺血性脑卒中患者存在高Hcy血症同时凝血、纤溶系统也有明显异常，高Hcy诱发缺血性脑卒中机制并非完全明了。但近年来研究发现 [2] ，血浆同型半胱氨酸在金属离子Fe 3+ 的存在下很容易自身氧化成H 2 O 2 、OH - 、O 2- ，而后者又可作用于细胞膜上不饱和脂肪酸，诱发胞膜脂质过氧化反应，降低了胞膜的流动性，直接影响细胞膜结合蛋白质的活性和动力学作用及细胞膜转运系统的调节功能，最终又致血管内皮细胞损伤甚至凋亡。正常血管内皮细胞形成一层单细胞薄膜屏障，把血小板和凝血因子与促发凝血的内皮下胞外基质隔开，同时具有抑制血小板聚集、抗凝血和溶解纤溶蛋白的作用。一旦内皮细胞受损，局部薄膜屏障破坏，内皮下细胞外基质裸露，血小板与胞外基质(主要是胶原纤维)接触被激活和粘附，同时裸露的胶质纤维激活Ⅺ因子，另外损伤的内皮细胞释放组织因子诱导
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血栓的形成。t-PA是内皮损伤因子的标志物之一，t-PA含量升高可能与血浆同型半胱氨酸通过氧化应激反应对内皮细胞损伤动脉粥样硬化的形成，急性期应激反应血液中儿茶酚胺升高刺激内皮t-PA释放有关 [3] ，本研究发现缺血性脑卒中患者血浆同型半胱氨酸显著升高的同时t-PA也显著升高，提示血浆同型半胱氨酸可能诱导血管内皮细胞损伤，为血栓形成提供了重要的前提条件。
3.2 正常情况下，蛋白C以酶原形式存在于血液循环中，当它与血小板及内皮细胞受体(血栓调节素)结合后即被活化，活化蛋白C可清除凝血因子Ⅴ、Ⅷ，改变凝血酶的活性，从而抑制凝血过程，血浆同型半胱氨酸可抑制血栓调节素(TM)的表达，使活化蛋白C生成减少，细胞抗凝血功能下降，使血液具有血栓形成的倾向 [4] 。本实验证实缺血性脑卒中患者血浆同型半胱氨酸升高的同时活化蛋白C敏感性也显著下降，说明Hcy通过减少活化蛋白C的生成与血栓形成有一定关联性。
3.3 抗凝血酶Ⅲ可与内皮细胞表面的硫酸肝素结合，以增强其自身的活性，而Hcy可通过其自身氧化，产生的H 2 O 2 抑制内皮细胞硫酸肝素的合成，导致抗凝血酶Ⅲ与内皮细胞硫酸肝素的合成的量减少，从而减弱了抗凝血酶Ⅲ通道的内皮细胞抗凝效应 [5] 。本研究证实缺血性脑卒中患者血浆Hcy升高的同时抗凝血酶Ⅲ活性显著降低，提示高Hcy可能通过干扰抗凝血酶Ⅲ与内皮细胞的结合，降低其抗凝 活性而在缺血性脑卒中发生、发展中起一定作用。
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3.4 Hcy可在内、外环境作用下发生自身氧化，产生过多的OH - ，OH - 可使胞浆中某些酶和膜蛋白交联生成二聚体形成更大的聚合物，D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是产生和纤溶酶纤维蛋白活化的标志。本实验研究发现，缺血性脑中卒患者尤其是急性脑梗塞患者Hcy升高的同时，D-二聚体水平也显著升高，间接提示Hcy与血栓形成存在一定的关联性。
本实验研究初步结果显示缺血性脑卒中患者普遍存在高Hcy，同时凝血、纤溶也有明显异常，它们之间存在显著的相关性。所以在预防和治疗缺血性脑卒中过程中，除要重视和纠正患者凝血、纤溶系统异常外，要重视患者血浆Hcy水平，定期测量缺血性脑卒中高危人群和患者的Hcy，若发现Hcy异常升高，除尽可能消除各种可能诱发其升高的因素外，可给予适当的VitB 12 和叶酸补充治疗(同型半胱氨酸在蛋氨酸合成酶作用下以维生素B 12 作为辅助因子，以N 5 -甲基四氢叶酸作为活性甲基供体重新合成蛋氨酸)，从而更好地减少和延缓缺血性脑卒中的发生和发展。
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参考文献
1 黄其擎，惠汝太，张春玲.高压液相层析法测定血浆Hcy及其初步应用.世界医学杂志，1999，13:50-52.
2 SelhubJ，D’Amgelo A.Relationship between homocysteine and thombotˉic disense.AMJ Med Sci，1998，316:129.
3 Jeng JR，Shen WHH，Jeng CY，et al.Impaired fibrinolysis and insulin resistance in patients with hypertension.A J Hyperten，1996，9:484-496.
4 Rodgers GM，Conn MT.Homocysteine，and atherogenic stimulus，reduces protein Cactivation and venous endothelial cells.Blood，1990，75:895-901.
5 Nishinaga M，Ozawa T，Shimadak.Homocysteine，a thromdogenic agent suppresses anticoagulant heparan sulfate expression in cultured porcine aortic endothelial cells.J Clin Invest，1993，92:1381-1386.
作者单位:225400江苏省扬州大学附属泰兴医院神经内科
(收稿日期:2003-09-28)
(编 辑 依依), http://www.100md.com(丁书林)
关键词 缺血性脑卒中血浆同型半胱氨酸 凝血 纤溶功能
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0894-02
缺血性脑卒中是当今严重危害人类身体健康的、致残率极高的疾病之一，越来越多的研究发现血浆同型半胱氨酸是心、脑血管疾病一个独立的危险因素。凝血、纤溶系统功能异常也与缺血性脑卒中发生、发展密不可分，有关缺血性脑卒中血浆Hcy与凝血、纤溶指标之间的关系，国内外报道甚少，鉴于此，本文试图通过测定缺血性脑卒中患者和正常人血浆Hcy及凝血、纤溶功能的几个代表指标，探讨一下两者之间存在的关系，为临床更好的治疗缺血性脑卒中提供有关的基础材料。
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1 材料和方法
1.1 研究对象 缺血性脑卒中组:根据临床资料、头颅CT、磁共振成像(MRI)、颅多普勒彩超(TCD)资料证实缺血性脑卒中住院病人88例，男50例，年龄42～80岁，平均68.13±10.55岁，女38例，年龄45～78岁，平均62.17±12.21岁，其中短暂性脑缺血发作20例，腔隙性脑梗塞30例，急性脑梗塞38例。对照组:经体检和实验室检查(X线胸片、心电图、头颅CT、临床生化检查)均正常的健康人96例，其中男56例，年龄35～75岁，平均51.65±12.90岁，女 40例，年龄34～65岁，平均45.64±5.3岁。以上各组均排除感染性疾病、外周血管疾病、肝功能障碍及血液系统疾病。
1.2 实验方法
1.2.1 Hcy测定 受检验对象于上午7:00空腹抽静脉血2ml，置0.1%依地酸(EDTA)抗凝，4℃离心后分离血浆标本置于-25℃冰箱保存，参照文献报道的方法，采用荧光偏振免疫法，高相色谱仪测量血浆Hcy含量 [1] 。
, 百拇医药
1.2.2 凝血、纤溶指标的测定 受检对象清晨7:00空腹抽静脉血3ml，置3.8%枸橼酸钠1∶9抗凝，离心取血浆采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法测定t-PA、D-二聚体，血浆抗凝血酶Ⅲ采用放射底物法。测定加入人活化蛋白冻干粉制剂及缺乏时血浆活化的部分凝血酶时间，计算二者比值，代表血浆活化蛋白C敏感度。
2 结果
2.1 缺血性脑卒中患者与正常对照组相比血浆同型半胱氨酸、部分凝血纤溶指标差异具
有显著性(P<0.01)，见表1。
表1 4组同型半胱氨酸、凝血纤溶部分指标的比较 略
2.2 (1)运用等级相关分析显示缺血性脑卒中患者血浆同型半胱氨酸含量变化与活化蛋白C敏感度下降率之间存在正相关(r=0.9890、P<0.01);(2)运用等级相关分析显示缺血性脑卒中患者血浆Hcy含量变化与血浆抗凝血酶Ⅲ活性下降率之间存在正相关(r=0.9623、P<0.01);(3)运用直线相关分析显示缺血性脑卒中患者Hcy含量变化与t-PA之间存在正相关(r=0.9702、P<0.01);(4)运用直线相关分析显示缺血性脑卒中患者Hcy含量变化与D-二聚体之间 存在正相关(r=0.9798、P<0.01)，见表1。
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3 讨论
3.1 近年来研究发现，由于各种因素导致的血浆同型半胱氨酸升高是独立于其他已知危险因素致缺血性脑卒中的危险因素。而缺血性脑卒中患者普遍存在凝血、纤溶系统异常。本实验研究发现缺血性脑卒中患者存在高Hcy血症同时凝血、纤溶系统也有明显异常，高Hcy诱发缺血性脑卒中机制并非完全明了。但近年来研究发现 [2] ，血浆同型半胱氨酸在金属离子Fe 3+ 的存在下很容易自身氧化成H 2 O 2 、OH - 、O 2- ，而后者又可作用于细胞膜上不饱和脂肪酸，诱发胞膜脂质过氧化反应，降低了胞膜的流动性，直接影响细胞膜结合蛋白质的活性和动力学作用及细胞膜转运系统的调节功能，最终又致血管内皮细胞损伤甚至凋亡。正常血管内皮细胞形成一层单细胞薄膜屏障，把血小板和凝血因子与促发凝血的内皮下胞外基质隔开，同时具有抑制血小板聚集、抗凝血和溶解纤溶蛋白的作用。一旦内皮细胞受损，局部薄膜屏障破坏，内皮下细胞外基质裸露，血小板与胞外基质(主要是胶原纤维)接触被激活和粘附，同时裸露的胶质纤维激活Ⅺ因子，另外损伤的内皮细胞释放组织因子诱导
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血栓的形成。t-PA是内皮损伤因子的标志物之一，t-PA含量升高可能与血浆同型半胱氨酸通过氧化应激反应对内皮细胞损伤动脉粥样硬化的形成，急性期应激反应血液中儿茶酚胺升高刺激内皮t-PA释放有关 [3] ，本研究发现缺血性脑卒中患者血浆同型半胱氨酸显著升高的同时t-PA也显著升高，提示血浆同型半胱氨酸可能诱导血管内皮细胞损伤，为血栓形成提供了重要的前提条件。
3.2 正常情况下，蛋白C以酶原形式存在于血液循环中，当它与血小板及内皮细胞受体(血栓调节素)结合后即被活化，活化蛋白C可清除凝血因子Ⅴ、Ⅷ，改变凝血酶的活性，从而抑制凝血过程，血浆同型半胱氨酸可抑制血栓调节素(TM)的表达，使活化蛋白C生成减少，细胞抗凝血功能下降，使血液具有血栓形成的倾向 [4] 。本实验证实缺血性脑卒中患者血浆同型半胱氨酸升高的同时活化蛋白C敏感性也显著下降，说明Hcy通过减少活化蛋白C的生成与血栓形成有一定关联性。
3.3 抗凝血酶Ⅲ可与内皮细胞表面的硫酸肝素结合，以增强其自身的活性，而Hcy可通过其自身氧化，产生的H 2 O 2 抑制内皮细胞硫酸肝素的合成，导致抗凝血酶Ⅲ与内皮细胞硫酸肝素的合成的量减少，从而减弱了抗凝血酶Ⅲ通道的内皮细胞抗凝效应 [5] 。本研究证实缺血性脑卒中患者血浆Hcy升高的同时抗凝血酶Ⅲ活性显著降低，提示高Hcy可能通过干扰抗凝血酶Ⅲ与内皮细胞的结合，降低其抗凝 活性而在缺血性脑卒中发生、发展中起一定作用。
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3.4 Hcy可在内、外环境作用下发生自身氧化，产生过多的OH - ，OH - 可使胞浆中某些酶和膜蛋白交联生成二聚体形成更大的聚合物，D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是产生和纤溶酶纤维蛋白活化的标志。本实验研究发现，缺血性脑中卒患者尤其是急性脑梗塞患者Hcy升高的同时，D-二聚体水平也显著升高，间接提示Hcy与血栓形成存在一定的关联性。
本实验研究初步结果显示缺血性脑卒中患者普遍存在高Hcy，同时凝血、纤溶也有明显异常，它们之间存在显著的相关性。所以在预防和治疗缺血性脑卒中过程中，除要重视和纠正患者凝血、纤溶系统异常外，要重视患者血浆Hcy水平，定期测量缺血性脑卒中高危人群和患者的Hcy，若发现Hcy异常升高，除尽可能消除各种可能诱发其升高的因素外，可给予适当的VitB 12 和叶酸补充治疗(同型半胱氨酸在蛋氨酸合成酶作用下以维生素B 12 作为辅助因子，以N 5 -甲基四氢叶酸作为活性甲基供体重新合成蛋氨酸)，从而更好地减少和延缓缺血性脑卒中的发生和发展。
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参考文献
1 黄其擎，惠汝太，张春玲.高压液相层析法测定血浆Hcy及其初步应用.世界医学杂志，1999，13:50-52.
2 SelhubJ，D’Amgelo A.Relationship between homocysteine and thombotˉic disense.AMJ Med Sci，1998，316:129.
3 Jeng JR，Shen WHH，Jeng CY，et al.Impaired fibrinolysis and insulin resistance in patients with hypertension.A J Hyperten，1996，9:484-496.
4 Rodgers GM，Conn MT.Homocysteine，and atherogenic stimulus，reduces protein Cactivation and venous endothelial cells.Blood，1990，75:895-901.
5 Nishinaga M，Ozawa T，Shimadak.Homocysteine，a thromdogenic agent suppresses anticoagulant heparan sulfate expression in cultured porcine aortic endothelial cells.J Clin Invest，1993，92:1381-1386.
作者单位:225400江苏省扬州大学附属泰兴医院神经内科
(收稿日期:2003-09-28)
(编 辑 依依), http://www.100md.com(丁书林)