慢性支气管炎中医辨证现代研究述评与展望
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0591-03
慢性支气管炎(Chronic bronchitis，简称慢支)是由于感染或非感染因素引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。中医学中没有慢性支气管炎的病名，根据其临床表现和发病特征，属“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等疾病范畴。近年来对慢支中医的病因病机、辨证论治及与现代医学的相关性研究等方面取得了一些进展，亦存在一些不足。
1 中医学研究现状
1.1 病因病机 近年来对慢性支气管炎病因病机的研究，文献报道较多，一些医家在借鉴前人经验的基础上，结合自身临证体会，提出了各有侧重的论点，主要集中在痰、瘀、虚三个方面，认为痰瘀是疾病过程中产生的重要病理产物，又是导致疾病发生、发展的重要病理因素，而虚则是疾病发生的内因，即“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”。痰、瘀、虚为共同生理病理因素。吕廷国结合多年对各种老年性疾病的诊治体会，认为“痰”、“瘀”、“虚”是各种老年性疾病的共同生理病理基础。他指出“虚”乃各种老年性疾病发生的生理性因素、本质因素，“痰”、“瘀”是在五脏虚损的基础上产生的病理性因素，“虚”与“痰”、“瘀”是三个不同而又相互联系的生理病理性因素 [1] 。李新兰从瘀辨治老年性支气管炎，认为慢性支管炎的病机为外邪入络，痰湿阻络，由虚致瘀，引起气机壅滞，血流不畅，导致“瘀证”，“瘀证”贯穿于病机之中，影响其发生、发展，形成了邪、痰、虚夹瘀的病机特点 [2] 。徐孝萍等认为慢支临床多以痰盛、气促为主，而痰阻气滞，气滞血瘀，痰瘀交凝，闭阻气道肺络，是其病理特点的必然结果，痰瘀互结，二者互为因果，导致疾病缠绵难愈 [3] 。许文清则认为本病反复发作，迁延不愈，导致肺、脾、肾、心俱虚而成痰气互结，气滞血瘀三证，故认为痰阻气滞血瘀乃是其根本病理因素 [4] 。尚氏强调了“虚”的重要性，认为本病不论急性发作期，还是慢性迁延期，正气不足始终占有重位，多由肺、脾、肾三脏功能失调，肺气虚损，卫表不固则易患外感，引动内饮而致旧病复发，脾肾阳虚则水湿不化，聚而成痰，壅肺而咳 [5] 。发病脏腑主在肺、脾、肾。周宜强从“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本”的理论出发，认为慢支其病在肺以咳嗽为主，在脾以咳痰为主，在肾则以喘气为主。本病特点标实而本虚，标在肺，制在脾，本在肾。若病位在肺，则多为肺气不和，失于宣降，痰湿内生而咳。若病在脾，痰阻气道多由脾虚不运，精微不布，湿聚痰生。若病在肾，系咳喘日久不愈，下损及肾，肾气不化则饮邪上逆，痰多咳喘，肾不纳气则呼吸困难 [6] 。
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1.2 中医证型研究 慢性支气管炎的中医辨证分型，尚不统一，主要为六淫、八纲、脏腑辨证。根据慢支病位在肺，“肺为娇脏，易受外邪”，久则累及脾肾，据此，传统上常分为五型论治:痰湿犯肺、外寒内饮、表寒里热、肺脾两虚、肺肾两虚。近年来，中医对慢性支气管炎的辨治有了较大的进展，主要有分型论治与分期论治两个方面。
1.2.1 分型论治 林氏根据致病因素，结合脏腑辨证，曾将本病分为13个证型:凉燥伤肺、燥热伤肺、风温犯肺、肺经郁热、阴津亏损、阴虚肺热、肺气虚少、气阴两亏、心火扰肺、肝火犯肺、气滞血瘀、肾阴虚亏、元气虚衰 [7] 。胡氏总结胡翘武经验，从痰辨证，将痹阻气道之痰浊分为风、寒、热、燥、湿、瘀六种 [8] 。仝氏则对58例慢性喘息型支气管炎患者进行动态辨证分为寒痰证与热痰证 [9] 。从虚实论治，有人分为实证、虚证、上实下虚证三型。朱氏从寒热而分寒痰、热痰、实喘、虚喘四型 [10] 。郭氏认为临床治疗本病应抓住咳、痰、喘，分清标实治之，标证中三证以痰为主，互为因果，咳因痰发，喘因痰起，临床治疗分为痰湿、肺燥、肾虚三型 [11] 。1993年卫生部药政局颁发的《中药新药治疗慢性支气管炎临床研究指导原则》中则根据标本辨证，标证分为寒痰、热痰、虚喘、实喘;本证分为肺气虚、脾阳虚、肾阳虚、阴阳两虚、肺肾两虚。由前述可见，目前对慢支的中医辨证分型，尚无统一认识，医家还多是根据前人经验和个人心得进行辨证。
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1.2.2 分期论治 急性发作期因邪实之证尤以外邪为患居多，故多按标实证候辨证，治疗以祛除外邪为主。也有按标实本虚证候，采用祛邪为主，辅以补虚之法辨治。慢性迁延期多按虚实夹杂辨证，其实证以内邪为患多见，虚证则以肺、脾、肾不足为主，其治法一般以祛邪与补虚相结合。临床缓解期证候以本虚为主，多见肺、脾、肾虚损，并夹杂痰瘀作崇，治疗上以扶正固本，辅以祛邪 [12] 。盛宝山认为慢支与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关，遵循“急则治标，缓则治本”原则，分为急性发作期和慢性迁延期辨治。急性发作期:短期内出现脓性痰或粘液性痰，痰量明显增多，或伴有发热及其他炎症表现，其病机多为痰热壅肺，气逆咳喘所致。慢性迁延期:多因痰湿内盛，外感诱发致咳、痰、喘反复发作，迁延不愈，致机体抗病力下降，外邪留连不去，肺脾两虚 [13] 。
2 中医辨证与现代医学的相关性研究
近年来中医辨证向微观化、客观化和规范化的方向发展，现代医学对慢支中医证型的相关性研究越来越深入，有关这方面的文献较为丰富，综合起来大致有以下几个方面:(1)肺功能测定;(2)血液流变学及甲皱微循环;(3)免疫功能;(4)细胞因子类，如IL-2、IL-8、TNF(肿瘤坏死因子);(5)激素类，如皮质醇、PGF 1 α(前列腺素F 1 α)、ET(内皮素)等;(6)痰液细菌学与DNA含量;(7)其他，如自由基、环核苷酸、微量元素、植物神经功能、锁骨皮质指数、营养状况等。兹介绍几个常用指标:
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2.1 肺功能 慢支病人反复发作，均存在不同程度的肺功能损害，现已公认肺功能检查在明确诊断、鉴别诊断、评估疾病的病情严重程度和监控疾病的进展，以及评价药物和其它治疗方法的疗效等方面具有十分重要的意义 [14] 。王会乃等人发现肺气未虚者，肺功能仅少数表现为轻度异常，只有到肺气虚阶段肺功能的改变才明显，且随肺气虚程度的加深，肺功能损害加重，并出现RV、RV/TLC显著增加 [15，16] 。刘立等观察到痰浊型通气量显著低于痰热型，并且通气障碍更为明显 [17] 。这些均说明中医理论肺主气司呼吸、肾主纳气与肺功能有密切相关，提示肺功能测定可作为慢支中医辨证的一项重要客观指标。
2.2 血液流变学及甲皱微循环 血液流变学是生物流变学的一个分支，主要研究血液的流动性、粘滞性、变形性及凝固性，血液粘度的变化则反映了血液组成成分及结构的改变。熊符等人研究发现，慢支病人全血粘度与全血还原粘度较正常对照组明显增高，血沉K值也明显增大，同时还伴随红细胞变形性的降低 [18] 。曹代娣将93例慢支患者分为肺虚寒型、肺肾阴虚型、脾虚痰湿型、肾虚型4组病人进行观察，4组的血液流变学指标均高于正常，其中痰湿型的各项指标异常程度最为显著，揭示了痰湿阻肺而致瘀血内停、痰瘀互结对血液流变学的重要影响，与中医学“痰瘀相关”理论相吻合 [19] 。甲皱微循环是人体微循环的一个重要观察部位，能够在一定程度上反映出微循环的状态。陈克进等将142例慢性喘息性支气管炎患者分为肺肾气虚(Ⅰ型)、风寒袭肺(Ⅱ型)、痰浊阻肺(Ⅲ型)、痰热壅肺(Ⅳ型)4型，分别对其甲皱微循环进行观察。结果显示各型甲皱微循环积分均较正常对照组有显著性增高，且积分呈现出Ⅰ<Ⅱ<Ⅲ<Ⅳ的递增趋势，进一步揭示了“痰瘀相关”理论的实质 [20] 。
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2.3 免疫功能 人体免疫系统具有识别、排除进入体内的异己物质，维护机体健康的作用，这种作用与中医学的“卫气”有相似之处。而卫气功能的正常发挥，有赖于肺气的宣发。如果肺气虚，不能宣发卫气，就会出现肺虚易感而致病。杨永清等对16例慢支病人的粘膜分泌性IgA(SIgA)免疫、细胞免疫和体液免疫状态与正常人进行对照研究发现，慢支病人的唾液SIgA与总IgA、血清IgA与IgM含量以及外周血CD3 + 与CD8 + T淋巴细胞数目均较正常人明显降低，而患者鼻分泌液中的SIgA、IgA与总IgA、外周血IL-2R + (活化)T细胞数目均较正常人显著增加。表明慢支病人从粘膜免疫到外周血细胞免疫与体液免疫状态的低下 [21] 。徐锡鸿等对38例慢支肺气虚患者的免疫功能进行了探讨，发现与正常对照组比较，慢支组患者的血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、唾液SIgA、T淋巴细胞亚群(CD4、CD8、CD4/CD8)均有不同程度的下降，且差异显著。进一步比较慢支肺气虚组与慢支多脏虚组的血清免疫球蛋白含量，结果显示后组各免疫球蛋白含量下降更为明显 [22] 。杨明华等在小鼠“慢支”模型的基础上，采用香烟烟雾刺激法造成“肺气虚”小鼠模型，经与正常对照组小鼠比较发现:造模组小鼠腹腔巨噬细胞功能显著下降，且免疫器官(胸腺、脾脏)指数也显著降低 [23] 。侯辉等在测定慢支肺气虚患者支气管-肺泡灌洗液中IgA、IgG含量时发现，不论肺气已虚或未虚，其IgG都增高，说明IgG含量的变化提示呼吸道疾病的存 在，但不适合作为中医肺气虚或未虚的辨证指标;而IgA含量则有下降的趋势，可能与肺气虚有关 [24] 。以上研究提示慢支肺气虚患者表现为机体免疫功能低下，且这种低下随着机体正虚的加重而逐渐加重。
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2.4 细胞因子 细胞因子如IL-2(白细胞介素-2)、IL-8(白细胞介素-8)、TNF(肿瘤坏死因子)等，对中性粒细胞及多种炎性细胞具有趋化和激活作用，是许多炎症性疾病的重要介质 [25] ，肿瘤坏死因子介导炎症反应，参与炎症反应。李山平等用放射免疫法测定75例慢支患者IL-2、TNF-α含量，并与30例正常人比较，结果显示慢支患者热喘型、寒喘型发作时IL-2含量均降低，特别是寒喘型下降更为明显，说明中医的肾虚、肾不纳气与IL-2含量有一定的联系;而热痰型TNF-α明显上升，热痰型大多有热毒壅盛，瘀结不化等表现，推测TNF-α的增高与热毒瘀结内盛有关 [25] 。
2.5 皮质醇 肾上腺皮质功能紊乱是肾虚证的一种客观表现，许多慢性阻塞性肺部疾病患者也表现出皮质功能的低下。魏秀元将110例慢支患者分为虚寒型、虚热型、痰湿型，测定其血浆皮质醇的含量，结果显示:虚寒型、痰湿型慢支患者血浆皮质醇水平与健康人差异无显著性，虚热型患者则显著升高。提示皮质醇水平升高是形成虚热证的病理基础，可作为虚寒、虚热辨证的一个客观指标 [26] 。宋卫东等进一步对105例慢支患者支气管肺泡灌洗液(BLAF)中皮质醇含量与中医辨证分型的关系进行了探讨，结果显示:隐性病证、肺气虚证、阴虚证3型患者BLAF中皮质醇含量较正常对照组显著性降低，其中尤以肺气虚证最为明显[27] 。
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2.6 痰液DNA含量 DNA为细胞固有成分，测定痰液DNA的含量可以反映痰液中炎性细胞数量，进而部分探知慢支炎症的病理变化。高积慧等将22例慢支患者分为寒痰型、热痰型，测定其痰液DNA的含量，结果显示:两型患者痰液DNA含量均显著性升高，其中热痰型较寒痰型升高更为显著，提示热痰型炎症程度较寒痰型为重 [28] 。
2.7 自由基 自由基是机体正常代谢的中间产物，自由基过多或清除自由基的防御体系发生障碍，即会引起过氧化反应而对机体产生伤害。有人观察到肺气虚型患者普遍存在SOD(红细胞超氧化物歧化酶)活力下降与LPO(血浆过氧化脂质)含量升高，且这种变化随肺气虚证的加重而愈加明显 [29] 。肺肾阴虚型MDA(丙二醛)含量要显著高于脾肾阳虚型患者。提示自由基的变化可作为评价慢支中医分型的客观指标 [30] 。
3 述评与展望
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自1986年沈氏提出了“微观辨证和辨证的微观化”理论，以此为标志，中医辨证理论从宏观进入微观，微观理论得以确立 [31] 。大量研究资料表明，慢性支气管炎中医辨证现代化研究正从传统的宏观辨证向微观辨证方向发展，借用现代医学检测方法进行功能辨证、代谢辨证和形态辨证成为慢支证型研究的流行趋势。目前存在的问题有:辨证不统一，临床研究过于分散，缺少大型流行病学调查，慢支的病因病机、辨证与现代医学检测指标的关系方面缺乏系统性。这些都有待进一步全面、系统的研究，从而建立慢性支气管炎的中医现代化辨证体系，最终达到慢支辨证的标准化、客观化和规范化。
参考文献
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26 魏秀元.慢性支气管炎辨证分型与血浆皮质醇水平的关系.山东中医杂志，1994，13(6):251-252.
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28 高积慧，郭语彬，黄元.慢支患者痰液DNA含量及其与中医辨证分型关系的初步研究.湖南中医杂志，1994，10(3):50-51.
29 李泽庚.肺气虚证与自由基代谢初探.辽宁中医杂志，1995，22(5):207-209.
30 陈达理，周立红.四种虚证患者血清丙二醛含量变化.山东中医学院学报，1995，19(1):41.
31 沈自尹.微观辨证和辨证的微观化.中医杂志，1986，27(2):135.
基金项目:国家自然基金项目(编号:3983460)《证的应用基础研究》组成部分
作者单位:210029南京中医药大学附属医院呼吸科
(收稿日期:2003-09-17)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(徐丽华)
慢性支气管炎(Chronic bronchitis，简称慢支)是由于感染或非感染因素引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。中医学中没有慢性支气管炎的病名，根据其临床表现和发病特征，属“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等疾病范畴。近年来对慢支中医的病因病机、辨证论治及与现代医学的相关性研究等方面取得了一些进展，亦存在一些不足。
1 中医学研究现状
1.1 病因病机 近年来对慢性支气管炎病因病机的研究，文献报道较多，一些医家在借鉴前人经验的基础上，结合自身临证体会，提出了各有侧重的论点，主要集中在痰、瘀、虚三个方面，认为痰瘀是疾病过程中产生的重要病理产物，又是导致疾病发生、发展的重要病理因素，而虚则是疾病发生的内因，即“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”。痰、瘀、虚为共同生理病理因素。吕廷国结合多年对各种老年性疾病的诊治体会，认为“痰”、“瘀”、“虚”是各种老年性疾病的共同生理病理基础。他指出“虚”乃各种老年性疾病发生的生理性因素、本质因素，“痰”、“瘀”是在五脏虚损的基础上产生的病理性因素，“虚”与“痰”、“瘀”是三个不同而又相互联系的生理病理性因素 [1] 。李新兰从瘀辨治老年性支气管炎，认为慢性支管炎的病机为外邪入络，痰湿阻络，由虚致瘀，引起气机壅滞，血流不畅，导致“瘀证”，“瘀证”贯穿于病机之中，影响其发生、发展，形成了邪、痰、虚夹瘀的病机特点 [2] 。徐孝萍等认为慢支临床多以痰盛、气促为主，而痰阻气滞，气滞血瘀，痰瘀交凝，闭阻气道肺络，是其病理特点的必然结果，痰瘀互结，二者互为因果，导致疾病缠绵难愈 [3] 。许文清则认为本病反复发作，迁延不愈，导致肺、脾、肾、心俱虚而成痰气互结，气滞血瘀三证，故认为痰阻气滞血瘀乃是其根本病理因素 [4] 。尚氏强调了“虚”的重要性，认为本病不论急性发作期，还是慢性迁延期，正气不足始终占有重位，多由肺、脾、肾三脏功能失调，肺气虚损，卫表不固则易患外感，引动内饮而致旧病复发，脾肾阳虚则水湿不化，聚而成痰，壅肺而咳 [5] 。发病脏腑主在肺、脾、肾。周宜强从“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本”的理论出发，认为慢支其病在肺以咳嗽为主，在脾以咳痰为主，在肾则以喘气为主。本病特点标实而本虚，标在肺，制在脾，本在肾。若病位在肺，则多为肺气不和，失于宣降，痰湿内生而咳。若病在脾，痰阻气道多由脾虚不运，精微不布，湿聚痰生。若病在肾，系咳喘日久不愈，下损及肾，肾气不化则饮邪上逆，痰多咳喘，肾不纳气则呼吸困难 [6] 。
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1.2 中医证型研究 慢性支气管炎的中医辨证分型，尚不统一，主要为六淫、八纲、脏腑辨证。根据慢支病位在肺，“肺为娇脏，易受外邪”，久则累及脾肾，据此，传统上常分为五型论治:痰湿犯肺、外寒内饮、表寒里热、肺脾两虚、肺肾两虚。近年来，中医对慢性支气管炎的辨治有了较大的进展，主要有分型论治与分期论治两个方面。
1.2.1 分型论治 林氏根据致病因素，结合脏腑辨证，曾将本病分为13个证型:凉燥伤肺、燥热伤肺、风温犯肺、肺经郁热、阴津亏损、阴虚肺热、肺气虚少、气阴两亏、心火扰肺、肝火犯肺、气滞血瘀、肾阴虚亏、元气虚衰 [7] 。胡氏总结胡翘武经验，从痰辨证，将痹阻气道之痰浊分为风、寒、热、燥、湿、瘀六种 [8] 。仝氏则对58例慢性喘息型支气管炎患者进行动态辨证分为寒痰证与热痰证 [9] 。从虚实论治，有人分为实证、虚证、上实下虚证三型。朱氏从寒热而分寒痰、热痰、实喘、虚喘四型 [10] 。郭氏认为临床治疗本病应抓住咳、痰、喘，分清标实治之，标证中三证以痰为主，互为因果，咳因痰发，喘因痰起，临床治疗分为痰湿、肺燥、肾虚三型 [11] 。1993年卫生部药政局颁发的《中药新药治疗慢性支气管炎临床研究指导原则》中则根据标本辨证，标证分为寒痰、热痰、虚喘、实喘;本证分为肺气虚、脾阳虚、肾阳虚、阴阳两虚、肺肾两虚。由前述可见，目前对慢支的中医辨证分型，尚无统一认识，医家还多是根据前人经验和个人心得进行辨证。
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1.2.2 分期论治 急性发作期因邪实之证尤以外邪为患居多，故多按标实证候辨证，治疗以祛除外邪为主。也有按标实本虚证候，采用祛邪为主，辅以补虚之法辨治。慢性迁延期多按虚实夹杂辨证，其实证以内邪为患多见，虚证则以肺、脾、肾不足为主，其治法一般以祛邪与补虚相结合。临床缓解期证候以本虚为主，多见肺、脾、肾虚损，并夹杂痰瘀作崇，治疗上以扶正固本，辅以祛邪 [12] 。盛宝山认为慢支与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关，遵循“急则治标，缓则治本”原则，分为急性发作期和慢性迁延期辨治。急性发作期:短期内出现脓性痰或粘液性痰，痰量明显增多，或伴有发热及其他炎症表现，其病机多为痰热壅肺，气逆咳喘所致。慢性迁延期:多因痰湿内盛，外感诱发致咳、痰、喘反复发作，迁延不愈，致机体抗病力下降，外邪留连不去，肺脾两虚 [13] 。
2 中医辨证与现代医学的相关性研究
近年来中医辨证向微观化、客观化和规范化的方向发展，现代医学对慢支中医证型的相关性研究越来越深入，有关这方面的文献较为丰富，综合起来大致有以下几个方面:(1)肺功能测定;(2)血液流变学及甲皱微循环;(3)免疫功能;(4)细胞因子类，如IL-2、IL-8、TNF(肿瘤坏死因子);(5)激素类，如皮质醇、PGF 1 α(前列腺素F 1 α)、ET(内皮素)等;(6)痰液细菌学与DNA含量;(7)其他，如自由基、环核苷酸、微量元素、植物神经功能、锁骨皮质指数、营养状况等。兹介绍几个常用指标:
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2.1 肺功能 慢支病人反复发作，均存在不同程度的肺功能损害，现已公认肺功能检查在明确诊断、鉴别诊断、评估疾病的病情严重程度和监控疾病的进展，以及评价药物和其它治疗方法的疗效等方面具有十分重要的意义 [14] 。王会乃等人发现肺气未虚者，肺功能仅少数表现为轻度异常，只有到肺气虚阶段肺功能的改变才明显，且随肺气虚程度的加深，肺功能损害加重，并出现RV、RV/TLC显著增加 [15，16] 。刘立等观察到痰浊型通气量显著低于痰热型，并且通气障碍更为明显 [17] 。这些均说明中医理论肺主气司呼吸、肾主纳气与肺功能有密切相关，提示肺功能测定可作为慢支中医辨证的一项重要客观指标。
2.2 血液流变学及甲皱微循环 血液流变学是生物流变学的一个分支，主要研究血液的流动性、粘滞性、变形性及凝固性，血液粘度的变化则反映了血液组成成分及结构的改变。熊符等人研究发现，慢支病人全血粘度与全血还原粘度较正常对照组明显增高，血沉K值也明显增大，同时还伴随红细胞变形性的降低 [18] 。曹代娣将93例慢支患者分为肺虚寒型、肺肾阴虚型、脾虚痰湿型、肾虚型4组病人进行观察，4组的血液流变学指标均高于正常，其中痰湿型的各项指标异常程度最为显著，揭示了痰湿阻肺而致瘀血内停、痰瘀互结对血液流变学的重要影响，与中医学“痰瘀相关”理论相吻合 [19] 。甲皱微循环是人体微循环的一个重要观察部位，能够在一定程度上反映出微循环的状态。陈克进等将142例慢性喘息性支气管炎患者分为肺肾气虚(Ⅰ型)、风寒袭肺(Ⅱ型)、痰浊阻肺(Ⅲ型)、痰热壅肺(Ⅳ型)4型，分别对其甲皱微循环进行观察。结果显示各型甲皱微循环积分均较正常对照组有显著性增高，且积分呈现出Ⅰ<Ⅱ<Ⅲ<Ⅳ的递增趋势，进一步揭示了“痰瘀相关”理论的实质 [20] 。
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2.3 免疫功能 人体免疫系统具有识别、排除进入体内的异己物质，维护机体健康的作用，这种作用与中医学的“卫气”有相似之处。而卫气功能的正常发挥，有赖于肺气的宣发。如果肺气虚，不能宣发卫气，就会出现肺虚易感而致病。杨永清等对16例慢支病人的粘膜分泌性IgA(SIgA)免疫、细胞免疫和体液免疫状态与正常人进行对照研究发现，慢支病人的唾液SIgA与总IgA、血清IgA与IgM含量以及外周血CD3 + 与CD8 + T淋巴细胞数目均较正常人明显降低，而患者鼻分泌液中的SIgA、IgA与总IgA、外周血IL-2R + (活化)T细胞数目均较正常人显著增加。表明慢支病人从粘膜免疫到外周血细胞免疫与体液免疫状态的低下 [21] 。徐锡鸿等对38例慢支肺气虚患者的免疫功能进行了探讨，发现与正常对照组比较，慢支组患者的血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、唾液SIgA、T淋巴细胞亚群(CD4、CD8、CD4/CD8)均有不同程度的下降，且差异显著。进一步比较慢支肺气虚组与慢支多脏虚组的血清免疫球蛋白含量，结果显示后组各免疫球蛋白含量下降更为明显 [22] 。杨明华等在小鼠“慢支”模型的基础上，采用香烟烟雾刺激法造成“肺气虚”小鼠模型，经与正常对照组小鼠比较发现:造模组小鼠腹腔巨噬细胞功能显著下降，且免疫器官(胸腺、脾脏)指数也显著降低 [23] 。侯辉等在测定慢支肺气虚患者支气管-肺泡灌洗液中IgA、IgG含量时发现，不论肺气已虚或未虚，其IgG都增高，说明IgG含量的变化提示呼吸道疾病的存 在，但不适合作为中医肺气虚或未虚的辨证指标;而IgA含量则有下降的趋势，可能与肺气虚有关 [24] 。以上研究提示慢支肺气虚患者表现为机体免疫功能低下，且这种低下随着机体正虚的加重而逐渐加重。
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2.4 细胞因子 细胞因子如IL-2(白细胞介素-2)、IL-8(白细胞介素-8)、TNF(肿瘤坏死因子)等，对中性粒细胞及多种炎性细胞具有趋化和激活作用，是许多炎症性疾病的重要介质 [25] ，肿瘤坏死因子介导炎症反应，参与炎症反应。李山平等用放射免疫法测定75例慢支患者IL-2、TNF-α含量，并与30例正常人比较，结果显示慢支患者热喘型、寒喘型发作时IL-2含量均降低，特别是寒喘型下降更为明显，说明中医的肾虚、肾不纳气与IL-2含量有一定的联系;而热痰型TNF-α明显上升，热痰型大多有热毒壅盛，瘀结不化等表现，推测TNF-α的增高与热毒瘀结内盛有关 [25] 。
2.5 皮质醇 肾上腺皮质功能紊乱是肾虚证的一种客观表现，许多慢性阻塞性肺部疾病患者也表现出皮质功能的低下。魏秀元将110例慢支患者分为虚寒型、虚热型、痰湿型，测定其血浆皮质醇的含量，结果显示:虚寒型、痰湿型慢支患者血浆皮质醇水平与健康人差异无显著性，虚热型患者则显著升高。提示皮质醇水平升高是形成虚热证的病理基础，可作为虚寒、虚热辨证的一个客观指标 [26] 。宋卫东等进一步对105例慢支患者支气管肺泡灌洗液(BLAF)中皮质醇含量与中医辨证分型的关系进行了探讨，结果显示:隐性病证、肺气虚证、阴虚证3型患者BLAF中皮质醇含量较正常对照组显著性降低，其中尤以肺气虚证最为明显[27] 。
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2.6 痰液DNA含量 DNA为细胞固有成分，测定痰液DNA的含量可以反映痰液中炎性细胞数量，进而部分探知慢支炎症的病理变化。高积慧等将22例慢支患者分为寒痰型、热痰型，测定其痰液DNA的含量，结果显示:两型患者痰液DNA含量均显著性升高，其中热痰型较寒痰型升高更为显著，提示热痰型炎症程度较寒痰型为重 [28] 。
2.7 自由基 自由基是机体正常代谢的中间产物，自由基过多或清除自由基的防御体系发生障碍，即会引起过氧化反应而对机体产生伤害。有人观察到肺气虚型患者普遍存在SOD(红细胞超氧化物歧化酶)活力下降与LPO(血浆过氧化脂质)含量升高，且这种变化随肺气虚证的加重而愈加明显 [29] 。肺肾阴虚型MDA(丙二醛)含量要显著高于脾肾阳虚型患者。提示自由基的变化可作为评价慢支中医分型的客观指标 [30] 。
3 述评与展望
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自1986年沈氏提出了“微观辨证和辨证的微观化”理论，以此为标志，中医辨证理论从宏观进入微观，微观理论得以确立 [31] 。大量研究资料表明，慢性支气管炎中医辨证现代化研究正从传统的宏观辨证向微观辨证方向发展，借用现代医学检测方法进行功能辨证、代谢辨证和形态辨证成为慢支证型研究的流行趋势。目前存在的问题有:辨证不统一，临床研究过于分散，缺少大型流行病学调查，慢支的病因病机、辨证与现代医学检测指标的关系方面缺乏系统性。这些都有待进一步全面、系统的研究，从而建立慢性支气管炎的中医现代化辨证体系，最终达到慢支辨证的标准化、客观化和规范化。
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基金项目:国家自然基金项目(编号:3983460)《证的应用基础研究》组成部分
作者单位:210029南京中医药大学附属医院呼吸科
(收稿日期:2003-09-17)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(徐丽华)