老年人肺心病合并冠心病的诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0587-02
肺心病及冠心病，常并存于老年人，二者的临床表现多有重叠之处，是造成漏诊及误诊的主要原因之一。因此，及时、准确的临床诊断，无疑可改善其治疗效果及预后。我院近5年来收治的老年肺心病合并冠心病患者50例，现将临床诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 50例患者均符合1998年全国第三次肺心病专业会议修订的肺心病诊断标准。其中男34例，女16例，平均年龄71岁(最大86岁，最小60岁);有典型心绞痛8例，急性心肌梗死2例，陈旧性心肌梗死4例;左室增大23例，主动脉钙化20例，夜间阵发性端坐呼吸7例;完全性左束支阻滞6例，左前分支阻滞14例，Ⅲ度房室传导阻滞5例，心房纤颤18例;极度顺钟向转位22例，缺血型ST-T改变30例，ptf≤0.04mm·s19例，电轴左偏<-30°11例。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 肺心病合并冠心病的诊断标准目前尚未统一，本文结合临床资料，参考有关文献 [1～3] 认为凡符合下列一项主要条件或二项次要条件者，可诊为本病。
主要条件:(1)有典型的心绞痛发作史;(2)有肯定性心肌梗死急性或陈旧性病史;(3)完全性左束支阻滞或重度房室传导阻滞，可排除其它原因;(4)心脏重度顺钟向转位及电轴左偏<-30°伴左前分支阻滞;(5)左室肥厚伴明显的ST-T缺血型改变;(6)X线示左室大伴主动脉盂曲、延长、钙化，并可排除高心病、风心病、心肌病等。
次要条件:(1)有不典型心绞痛发作史;(2)心电轴左偏<-30°;(3)左前分支阻滞;(4)ptf≤-0.04mm·s;(5)无明显原因解释的慢性持续性房颤;(6)夜间阵发性端坐呼吸。
2 讨论
治疗原则:本症的治疗原则是在充分休息、控制饮食、合理氧疗及搞好基础护理条件下的综合治疗。本人认为下列疗法尤为重要。
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2.1 控制感染 肺部感染是诱发和加重肺心病的主要原因之一，因此有效控制感染是治疗本症的关键。由于肺心病患者长期反复感染，其病原菌多为混合性，且老年肺心病患者的肺部感染多以革兰阴性杆菌为主，故应以联合用药为宜，但其具体抗生素选择应根据痰培养及其药物敏感的测定结果而定。本组共做细菌培养55例次，其感染菌以肺炎双球菌及大肠杆菌为多见，并对氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、先锋霉素Ⅳ等敏感。鉴于上述理由，在未能明确致病菌情况下，应选用抗革兰阴性杆菌为主的药物。肺心病患者均存在低氧血症;60%合并厌氧菌感染 [4] ，我们在上述抗炎治疗效果不佳时使用抗厌氧菌药物如甲硝唑，以250ml，每日2次静滴。喹诺酮类药物对革兰阴性、阳性的需氧菌及厌氧菌都有较强的杀灭作用，且耐药菌株少，也可常规用，我们常以环丙沙星或氧氟沙星每次0.2g，每日2次静滴。
2.2 硝苯吡啶的作用 对该类病人，我们常规予以硝苯吡啶每次10～20mg，每日3次口服。其理由是:(1)可以扩张肺中、小动脉，减低肺循环阻力，降低肺动脉压力，减轻右心后负荷。(2)因其抑制平滑肌细胞外的钙离子内流，可松弛支气管平滑肌，而改善通气功能。(3)硝苯吡啶可以扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，提高心肌对缺血的耐受性，缓解老年人冠状动脉贮备能力的下降。
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2.3 复方丹参、川芎嗪的应用 老年人随年龄增长，其血粘度增高，肺心病患者由于长期缺氧，可导致不同程度继发性红细胞增多，加重高血粘度，使体内处于高凝状态，甚至处于亚DIC状态，明显影响血流速度，尤其是各系统器官的微循环，甚至处于亚DIC状态，明显影响血流速度，尤其是各系统器官的微循环，从而影响心、脑、肾等脏器的功能。文献报道 [5] 复方丹参可抑制血小板合成前列腺素，从而抑制血小板的粘附和聚集，抑制微血栓形成;促进纤溶系统的活性，加快已形成的微血栓的溶解;能扩张肺微循环，解除肺支气管痉挛，降低肺动脉压，改善右心前后负荷;扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，提高心肌耐缺氧能力。川芎嗪具有抗血小板聚集、降低血粘度、改善微循环作用;还可以扩张冠状血管，增加冠脉血流量，扩张肺血管，降低肺动脉和肺血管阻力。此外，二者对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有抑制作用。我们常以复方丹参16～20ml，川芎嗪200～300mg配伍静滴。
2.4 镁盐的应用 镁可以激活Na + -K + -ATP酶的活性，使冠状动脉和外周血管张力下降，使冠脉和外周血管扩张，降低左室后负荷，改善心肌缺血及心肌代谢，有预防及治疗心律失常的作用 [3] 。此外，镁也可扩张支气管平滑肌， 其有解痉作用，我们常以每日5.0g静滴治疗。
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2.5 甘露醇的应用 肺心病患者多存在程度不同的脑水肿，可使呼吸衰竭所致的意识障碍加重。我们认为，对于有明显呼吸衰竭患者，使用甘露醇脱水，减轻脑水肿，降低颅内压，是该类病人的常规治疗之一。但老年人由于其心、肾贮备能力下降，对高血容量状态的适应能力降低，每予250ml甘露醇可使血容量增加600ml，从而加重本已属功能性肾功能不全基础上的高血容状态，加重心、肾负荷，因此应适量应用，每次应少于125ml，每日应少于500ml。为减轻和消除上述不良影响，可伍以适量的强心、利尿剂。
总之，肺心病合并冠心病是影响老年人生活质量的常见病及多发病，其合理、有效的药物治疗是改善预后的关键。
参考文献
1 侯书波.慢性肺心病并冠心病48例临床分析.综合临床医学，1996，12(2):76.
2 刘占春.肺心病合并冠心病19例临床分析.实用内科杂志，1994，14(10):595.
3 张庆东.肺心病并冠心病若干问题讨论.临床荟萃，1996，11(23):1065.
4 曾明安.甲硝唑在内科疾病中应用进展.临床荟萃，1994，9(13):40.
5 辛建设.活血化瘀与慢性肺心病.临床荟萃，1994，9(24):1136.
(编辑 于少伟), 百拇医药(林强)
肺心病及冠心病，常并存于老年人，二者的临床表现多有重叠之处，是造成漏诊及误诊的主要原因之一。因此，及时、准确的临床诊断，无疑可改善其治疗效果及预后。我院近5年来收治的老年肺心病合并冠心病患者50例，现将临床诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 50例患者均符合1998年全国第三次肺心病专业会议修订的肺心病诊断标准。其中男34例，女16例，平均年龄71岁(最大86岁，最小60岁);有典型心绞痛8例，急性心肌梗死2例，陈旧性心肌梗死4例;左室增大23例，主动脉钙化20例，夜间阵发性端坐呼吸7例;完全性左束支阻滞6例，左前分支阻滞14例，Ⅲ度房室传导阻滞5例，心房纤颤18例;极度顺钟向转位22例，缺血型ST-T改变30例，ptf≤0.04mm·s19例，电轴左偏<-30°11例。
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1.2 诊断标准 肺心病合并冠心病的诊断标准目前尚未统一，本文结合临床资料，参考有关文献 [1～3] 认为凡符合下列一项主要条件或二项次要条件者，可诊为本病。
主要条件:(1)有典型的心绞痛发作史;(2)有肯定性心肌梗死急性或陈旧性病史;(3)完全性左束支阻滞或重度房室传导阻滞，可排除其它原因;(4)心脏重度顺钟向转位及电轴左偏<-30°伴左前分支阻滞;(5)左室肥厚伴明显的ST-T缺血型改变;(6)X线示左室大伴主动脉盂曲、延长、钙化，并可排除高心病、风心病、心肌病等。
次要条件:(1)有不典型心绞痛发作史;(2)心电轴左偏<-30°;(3)左前分支阻滞;(4)ptf≤-0.04mm·s;(5)无明显原因解释的慢性持续性房颤;(6)夜间阵发性端坐呼吸。
2 讨论
治疗原则:本症的治疗原则是在充分休息、控制饮食、合理氧疗及搞好基础护理条件下的综合治疗。本人认为下列疗法尤为重要。
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2.1 控制感染 肺部感染是诱发和加重肺心病的主要原因之一，因此有效控制感染是治疗本症的关键。由于肺心病患者长期反复感染，其病原菌多为混合性，且老年肺心病患者的肺部感染多以革兰阴性杆菌为主，故应以联合用药为宜，但其具体抗生素选择应根据痰培养及其药物敏感的测定结果而定。本组共做细菌培养55例次，其感染菌以肺炎双球菌及大肠杆菌为多见，并对氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、先锋霉素Ⅳ等敏感。鉴于上述理由，在未能明确致病菌情况下，应选用抗革兰阴性杆菌为主的药物。肺心病患者均存在低氧血症;60%合并厌氧菌感染 [4] ，我们在上述抗炎治疗效果不佳时使用抗厌氧菌药物如甲硝唑，以250ml，每日2次静滴。喹诺酮类药物对革兰阴性、阳性的需氧菌及厌氧菌都有较强的杀灭作用，且耐药菌株少，也可常规用，我们常以环丙沙星或氧氟沙星每次0.2g，每日2次静滴。
2.2 硝苯吡啶的作用 对该类病人，我们常规予以硝苯吡啶每次10～20mg，每日3次口服。其理由是:(1)可以扩张肺中、小动脉，减低肺循环阻力，降低肺动脉压力，减轻右心后负荷。(2)因其抑制平滑肌细胞外的钙离子内流，可松弛支气管平滑肌，而改善通气功能。(3)硝苯吡啶可以扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，提高心肌对缺血的耐受性，缓解老年人冠状动脉贮备能力的下降。
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2.3 复方丹参、川芎嗪的应用 老年人随年龄增长，其血粘度增高，肺心病患者由于长期缺氧，可导致不同程度继发性红细胞增多，加重高血粘度，使体内处于高凝状态，甚至处于亚DIC状态，明显影响血流速度，尤其是各系统器官的微循环，甚至处于亚DIC状态，明显影响血流速度，尤其是各系统器官的微循环，从而影响心、脑、肾等脏器的功能。文献报道 [5] 复方丹参可抑制血小板合成前列腺素，从而抑制血小板的粘附和聚集，抑制微血栓形成;促进纤溶系统的活性，加快已形成的微血栓的溶解;能扩张肺微循环，解除肺支气管痉挛，降低肺动脉压，改善右心前后负荷;扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，提高心肌耐缺氧能力。川芎嗪具有抗血小板聚集、降低血粘度、改善微循环作用;还可以扩张冠状血管，增加冠脉血流量，扩张肺血管，降低肺动脉和肺血管阻力。此外，二者对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有抑制作用。我们常以复方丹参16～20ml，川芎嗪200～300mg配伍静滴。
2.4 镁盐的应用 镁可以激活Na + -K + -ATP酶的活性，使冠状动脉和外周血管张力下降，使冠脉和外周血管扩张，降低左室后负荷，改善心肌缺血及心肌代谢，有预防及治疗心律失常的作用 [3] 。此外，镁也可扩张支气管平滑肌， 其有解痉作用，我们常以每日5.0g静滴治疗。
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2.5 甘露醇的应用 肺心病患者多存在程度不同的脑水肿，可使呼吸衰竭所致的意识障碍加重。我们认为，对于有明显呼吸衰竭患者，使用甘露醇脱水，减轻脑水肿，降低颅内压，是该类病人的常规治疗之一。但老年人由于其心、肾贮备能力下降，对高血容量状态的适应能力降低，每予250ml甘露醇可使血容量增加600ml，从而加重本已属功能性肾功能不全基础上的高血容状态，加重心、肾负荷，因此应适量应用，每次应少于125ml，每日应少于500ml。为减轻和消除上述不良影响，可伍以适量的强心、利尿剂。
总之，肺心病合并冠心病是影响老年人生活质量的常见病及多发病，其合理、有效的药物治疗是改善预后的关键。
参考文献
1 侯书波.慢性肺心病并冠心病48例临床分析.综合临床医学，1996，12(2):76.
2 刘占春.肺心病合并冠心病19例临床分析.实用内科杂志，1994，14(10):595.
3 张庆东.肺心病并冠心病若干问题讨论.临床荟萃，1996，11(23):1065.
4 曾明安.甲硝唑在内科疾病中应用进展.临床荟萃，1994，9(13):40.
5 辛建设.活血化瘀与慢性肺心病.临床荟萃，1994，9(24):1136.
(编辑 于少伟), 百拇医药(林强)