1例多器官功能不全患者施行原位肝移植术的观察与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1346-02
肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，随着肝移植数量的不断增加，技术不断完善，使存活率较前有所提高。2002年4月29日，我院成功地为1例乙肝肝硬化失代偿期，合并心功能不全、肝肾综合征(失代偿期)、肝性脑病(Ⅰ度)等多器官功能不全患者施行了同种异体肝移植手术，现将护理体会总结如下。
1 病例资料
患者，男，74岁，因乙肝肝硬化8年，反复出现精神意识障碍5年收入院。入院后完善各项辅助检查，B超示:肝硬化、少量腹水、脾大、多发性胆囊结石、多发性胆管结石;超声心动图:左房增大、轻度二尖瓣关闭不全、轻度肺动脉瓣关闭不全;X线胸片:左胁膈角区数个小斑点状密影，小灶性炎症;生化检验:BUN13mmol/L、Cr239μmol/L。同时积极抗感染、营养支持及对症治疗。于2002年4月29日在气管内麻下施行同种异体原位肝移植术，历时10h，术中出血约2000ml。术后第2天拔除气管插管，术后第5天因肺部感染、心功能不全，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸。经加强抗感染及肺部物理治疗，感染逐渐控制并于7月9日拔除气管套管，拔管后血氧饱和度好，为95%～98%。患者术前已有肝肾综合征，术后早期Cr及BUN曾基本降至正常，后又升高，尿量每日1000～1500ml。于7月9日Cr升至495μmol/L、BUN50mmol/L，给予血透一次。出院前复查Cr335μmol/L、BUN30.9mmol/L，患者经T型管引出胆汁量、色、质均正常。因患者家属要求转回当地医院继续治疗，于7月16日出院。术后6个月电话随访，患者恢复好，目前日常生活已可自理。
, 百拇医药
2 护理
2.1 术前护理 由于患者为高龄、心肺功能欠佳、手术风险大，因此请心内科、麻醉科、SICU专家联合会诊，评价心脏功能及手术耐受性。积极做好各种术前常规准备及肝移植术前心理方面的护理，增强患者战胜疾病的信心，同时做好其家属方面的工作，努力调整好患者的术前情况。
2.2 术后病情的观察与护理
2.2.1 循环系统的观察与护理
2.2.1.1 生命体征的监测 由于手术时间长，无肝期使体温处于低温(30℃)状态，患者年龄大，术前各种脏器功能不全，术后恢复困难。因此，术后患者放置在SICU监护，持续有创血压和心电监测，经Swan-Ganz管监测血流动力学的变化如中心静脉压(CVP)、肺动脉压、心排出量、血氧饱和度等。每1h观察一次并记录。监测体温变化，给予缓慢复温。遵医嘱使用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物维持血压、尿量。控制CVP在1.5kPa(15cmH 2 O)以下，维持患者循环功能稳定。
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2.2.1.2 液体出入量的监测 由于手术创面大，血管吻合多，失血多。同时患者肝功能不良易引起凝血机制障碍及大量输血引起机体内环境紊乱，导致暂时的生命体征不稳定。另外，患者年龄大，心功能耐受差，因此应注意液体入量在不增加心脏负荷的情况下要保证肾灌注。一日入量限制在3000ml以内。适当限制晶体液，胶体用20%白蛋白，稀释4倍后静脉输入。补液速度控制在100ml/h。根据尿量调整利尿药物使用。尿量保持在1～2ml/(kg·h)。严禁在泵入血管活性药物的输液管内推注其它药液。观察伤口引流情况，24h引流总量>600ml，或>200ml/h，应及时输新鲜血、凝血酶原复合物、凝血因子等。患者第一个24h引流量为370ml，以后逐日递减，分别于术后第3、7、10天拔除各引流管。
2.2.2 呼吸系统的观察与护理 术后早期，移植肝与膈面等组织尚未形成致密粘连，体位改变可能造成肝脏移位，术后1周内半卧位时上身抬高不宜超过45°，术后2周左右才允许下床活动 [1] 。患者术前已有肺部感染，术中施行气管插管、术后体位的限制都可加重肺部感染，因此，应加强体疗，鼓励咳嗽，协助排痰。背部叩击治疗或超声波振动理疗，每日3次，每次5min。使用呼吸功能训练器训练，每日2次。定时肺部听诊，胸部X线摄片，根据血气分析及痰培养结果选用敏感抗生素及调整治疗方案。术后早期呼吸机辅助呼吸，之后经面罩加鼻导管吸氧，过渡到脱离呼吸机呼吸。宜用低浓度吸氧维持血氧饱和度在96%～100%;尽量缩短气管插管时间。本患者术后8h试脱机，拔除气管导管，并于术后20h转回普通病房监护，分别于术后第5天、40天因呼吸急促、痰多难咳出、SPO2 偏低再次转入SICU监护，行纤支镜下灌洗、吸痰，同时加强雾化吸入、背部理疗、抗感染、监测痰培养结果以明确感染控制情况，并于5月6日行气管切开，呼吸机辅助呼吸，经处理后SpO 2 >95%，双肺呼吸音清晰，血象检查结果好转。7月9日拔除气管套管，拔管后血氧饱和度在95%～98%。
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2.2.3 肾脏功能的监测及护理 术后肾功能的保护是肝移植最终成功与否的重要措施之一。由于术前原有的功能性肾损害，术中出血、低血容量、低血压、药物毒性(CSA、FK506)等因素常引起或加重肾功能损害 [2] 。因此，应密切观察每小时尿量、CVP的变化，根据血流动力学的变化调整液体的入量，维持满意的肺动脉楔压，同时使用“肾剂量”的多巴胺[2～5μg/(kg·min)]，以改善肾脏的血流灌注、肾小 球滤过率、钠的排出和肌酐的清除。此外，小剂量多巴胺可减少肾及体循环阻力，抑制醛固酮分泌。每3～7天抽血检验血Cr、BUN，注意肾功能指标变化，维持酸碱平衡及电解质的平衡稳定。避免使用对肾功能有损害的药物。患者术前Cr239μmol/L、BUN13mmol/L，术后早期降至基本正常，后又升高，7月9日Cr495μmol/L、BUN50mmol/L，尿量由术后早期每日2000～3300ml，减少至每日1000～1500ml。7月9日给予血透后Cr降至287μmol/L、BUN25.9mmol/L。
2.2.4 感染的预防与控制 感染是肝移植术后死亡的主要原因。导致感染的最主要原因在于各种导管、管道及各种侵入性操作，因此要严格执行无菌操作规程及护理;做好消毒隔离措施;有条件者住层流病房或单间，每8h紫外线消毒病房1次，每次1h。迅速稳定机体内环境，合理选用抗生素，宜选用青霉素类抗生素，因其对肝、肾损害小。如无感染迹象，3天后停用。阿昔洛韦5mg/kg，每8h1次，静脉输入，第2天始用，可进食后改口服。术前有肝炎者用拉米呋定。避免深部肌肉注射药物，因患者使用免疫抑制剂，深部肌肉注射易发生深部脓肿。定期行血、尿、痰、胆汁、引流液、咽拭子细菌培养加药敏，每天1次或每3天1次，发热时随时检查。该患者5月7日体温升高至37.9℃，痰培养为G + 球菌感染，经调整抗生素，加强肺部理疗及排痰处理后体温降至正常。
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3 体会
慢性终末期肝病并发多器官功能不全致死率极高，严重威胁着患者的生命与生存质量。终末期肝病并发多器官功能不全，如果救治不及时导致器官衰竭，衰竭器官越多，死亡率越高;从一个器官功能衰竭发展到多个器官功能衰竭其死亡率可由30%上升至100%。多器官功能衰竭是终末期肝病主要的死亡原因，尤其是高龄患者。积极纠正器官功能的异常，制定完整的护理计划，加强本病的围手术期护理，才能从根本上降低死亡率。随着肝移植手术的常规化、普遍化，肝移植手术不仅仅只是挽救肝病终末期病人的生命，而且对提高患者生活质量也具有巨大的作用 [3] 。我们通过对本例患者的成功护理，为护理同类患者提供了宝贵经验。
参考文献
1 叶桂荣，李亚洁.肝移植的现状及护理.国外医学·护理学分册，2000，19(1):11.
2 黄洁夫.肝脏移植的理论与实践，广州:广东科学技术出版社，1998，217.
3 夏穗生.临床移植医学，武汉:湖北科学技术出版社，2001，396.
作者单位: 510080 广州中山大学附属第一医院器官移植科
(编 辑 青山), 百拇医药(陈锷)
肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，随着肝移植数量的不断增加，技术不断完善，使存活率较前有所提高。2002年4月29日，我院成功地为1例乙肝肝硬化失代偿期，合并心功能不全、肝肾综合征(失代偿期)、肝性脑病(Ⅰ度)等多器官功能不全患者施行了同种异体肝移植手术，现将护理体会总结如下。
1 病例资料
患者，男，74岁，因乙肝肝硬化8年，反复出现精神意识障碍5年收入院。入院后完善各项辅助检查，B超示:肝硬化、少量腹水、脾大、多发性胆囊结石、多发性胆管结石;超声心动图:左房增大、轻度二尖瓣关闭不全、轻度肺动脉瓣关闭不全;X线胸片:左胁膈角区数个小斑点状密影，小灶性炎症;生化检验:BUN13mmol/L、Cr239μmol/L。同时积极抗感染、营养支持及对症治疗。于2002年4月29日在气管内麻下施行同种异体原位肝移植术，历时10h，术中出血约2000ml。术后第2天拔除气管插管，术后第5天因肺部感染、心功能不全，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸。经加强抗感染及肺部物理治疗，感染逐渐控制并于7月9日拔除气管套管，拔管后血氧饱和度好，为95%～98%。患者术前已有肝肾综合征，术后早期Cr及BUN曾基本降至正常，后又升高，尿量每日1000～1500ml。于7月9日Cr升至495μmol/L、BUN50mmol/L，给予血透一次。出院前复查Cr335μmol/L、BUN30.9mmol/L，患者经T型管引出胆汁量、色、质均正常。因患者家属要求转回当地医院继续治疗，于7月16日出院。术后6个月电话随访，患者恢复好，目前日常生活已可自理。
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2 护理
2.1 术前护理 由于患者为高龄、心肺功能欠佳、手术风险大，因此请心内科、麻醉科、SICU专家联合会诊，评价心脏功能及手术耐受性。积极做好各种术前常规准备及肝移植术前心理方面的护理，增强患者战胜疾病的信心，同时做好其家属方面的工作，努力调整好患者的术前情况。
2.2 术后病情的观察与护理
2.2.1 循环系统的观察与护理
2.2.1.1 生命体征的监测 由于手术时间长，无肝期使体温处于低温(30℃)状态，患者年龄大，术前各种脏器功能不全，术后恢复困难。因此，术后患者放置在SICU监护，持续有创血压和心电监测，经Swan-Ganz管监测血流动力学的变化如中心静脉压(CVP)、肺动脉压、心排出量、血氧饱和度等。每1h观察一次并记录。监测体温变化，给予缓慢复温。遵医嘱使用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物维持血压、尿量。控制CVP在1.5kPa(15cmH 2 O)以下，维持患者循环功能稳定。
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2.2.1.2 液体出入量的监测 由于手术创面大，血管吻合多，失血多。同时患者肝功能不良易引起凝血机制障碍及大量输血引起机体内环境紊乱，导致暂时的生命体征不稳定。另外，患者年龄大，心功能耐受差，因此应注意液体入量在不增加心脏负荷的情况下要保证肾灌注。一日入量限制在3000ml以内。适当限制晶体液，胶体用20%白蛋白，稀释4倍后静脉输入。补液速度控制在100ml/h。根据尿量调整利尿药物使用。尿量保持在1～2ml/(kg·h)。严禁在泵入血管活性药物的输液管内推注其它药液。观察伤口引流情况，24h引流总量>600ml，或>200ml/h，应及时输新鲜血、凝血酶原复合物、凝血因子等。患者第一个24h引流量为370ml，以后逐日递减，分别于术后第3、7、10天拔除各引流管。
2.2.2 呼吸系统的观察与护理 术后早期，移植肝与膈面等组织尚未形成致密粘连，体位改变可能造成肝脏移位，术后1周内半卧位时上身抬高不宜超过45°，术后2周左右才允许下床活动 [1] 。患者术前已有肺部感染，术中施行气管插管、术后体位的限制都可加重肺部感染，因此，应加强体疗，鼓励咳嗽，协助排痰。背部叩击治疗或超声波振动理疗，每日3次，每次5min。使用呼吸功能训练器训练，每日2次。定时肺部听诊，胸部X线摄片，根据血气分析及痰培养结果选用敏感抗生素及调整治疗方案。术后早期呼吸机辅助呼吸，之后经面罩加鼻导管吸氧，过渡到脱离呼吸机呼吸。宜用低浓度吸氧维持血氧饱和度在96%～100%;尽量缩短气管插管时间。本患者术后8h试脱机，拔除气管导管，并于术后20h转回普通病房监护，分别于术后第5天、40天因呼吸急促、痰多难咳出、SPO2 偏低再次转入SICU监护，行纤支镜下灌洗、吸痰，同时加强雾化吸入、背部理疗、抗感染、监测痰培养结果以明确感染控制情况，并于5月6日行气管切开，呼吸机辅助呼吸，经处理后SpO 2 >95%，双肺呼吸音清晰，血象检查结果好转。7月9日拔除气管套管，拔管后血氧饱和度在95%～98%。
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2.2.3 肾脏功能的监测及护理 术后肾功能的保护是肝移植最终成功与否的重要措施之一。由于术前原有的功能性肾损害，术中出血、低血容量、低血压、药物毒性(CSA、FK506)等因素常引起或加重肾功能损害 [2] 。因此，应密切观察每小时尿量、CVP的变化，根据血流动力学的变化调整液体的入量，维持满意的肺动脉楔压，同时使用“肾剂量”的多巴胺[2～5μg/(kg·min)]，以改善肾脏的血流灌注、肾小 球滤过率、钠的排出和肌酐的清除。此外，小剂量多巴胺可减少肾及体循环阻力，抑制醛固酮分泌。每3～7天抽血检验血Cr、BUN，注意肾功能指标变化，维持酸碱平衡及电解质的平衡稳定。避免使用对肾功能有损害的药物。患者术前Cr239μmol/L、BUN13mmol/L，术后早期降至基本正常，后又升高，7月9日Cr495μmol/L、BUN50mmol/L，尿量由术后早期每日2000～3300ml，减少至每日1000～1500ml。7月9日给予血透后Cr降至287μmol/L、BUN25.9mmol/L。
2.2.4 感染的预防与控制 感染是肝移植术后死亡的主要原因。导致感染的最主要原因在于各种导管、管道及各种侵入性操作，因此要严格执行无菌操作规程及护理;做好消毒隔离措施;有条件者住层流病房或单间，每8h紫外线消毒病房1次，每次1h。迅速稳定机体内环境，合理选用抗生素，宜选用青霉素类抗生素，因其对肝、肾损害小。如无感染迹象，3天后停用。阿昔洛韦5mg/kg，每8h1次，静脉输入，第2天始用，可进食后改口服。术前有肝炎者用拉米呋定。避免深部肌肉注射药物，因患者使用免疫抑制剂，深部肌肉注射易发生深部脓肿。定期行血、尿、痰、胆汁、引流液、咽拭子细菌培养加药敏，每天1次或每3天1次，发热时随时检查。该患者5月7日体温升高至37.9℃，痰培养为G + 球菌感染，经调整抗生素，加强肺部理疗及排痰处理后体温降至正常。
, 百拇医药
3 体会
慢性终末期肝病并发多器官功能不全致死率极高，严重威胁着患者的生命与生存质量。终末期肝病并发多器官功能不全，如果救治不及时导致器官衰竭，衰竭器官越多，死亡率越高;从一个器官功能衰竭发展到多个器官功能衰竭其死亡率可由30%上升至100%。多器官功能衰竭是终末期肝病主要的死亡原因，尤其是高龄患者。积极纠正器官功能的异常，制定完整的护理计划，加强本病的围手术期护理，才能从根本上降低死亡率。随着肝移植手术的常规化、普遍化，肝移植手术不仅仅只是挽救肝病终末期病人的生命，而且对提高患者生活质量也具有巨大的作用 [3] 。我们通过对本例患者的成功护理，为护理同类患者提供了宝贵经验。
参考文献
1 叶桂荣，李亚洁.肝移植的现状及护理.国外医学·护理学分册，2000，19(1):11.
2 黄洁夫.肝脏移植的理论与实践，广州:广东科学技术出版社，1998，217.
3 夏穗生.临床移植医学，武汉:湖北科学技术出版社，2001，396.
作者单位: 510080 广州中山大学附属第一医院器官移植科
(编 辑 青山), 百拇医药(陈锷)