微创颅内定向置管治疗颅内血肿的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0842-02
我科2002～2003年采用微创颅内定向置管治疗颅内血肿病人22例。颅内血肿病人，病情重、转化快、并发症多，死残率高，治疗困难，护理复杂。精心合理的护理，对于巩固手术治疗效果和促进病人得到康复重获新生是十分重要的。本文介绍我科对微创颅内定向置管治疗颅内血肿护理的一些临床体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男16例，女6例，年龄46～74岁，平均年龄56岁。(1)高血压脑出血:基底节核区出血8例，丘脑出血3例。(2)外伤性颅内出血:硬膜外血肿5例，硬膜下血肿2例，脑内血肿1例。出血量0～100ml。手术时间为发病6h以内6例，24h以内13例，72h以内3例。
1.2 方法 按着CT扫描做体表标记钻孔位置，常规消毒铺巾后，根据不同位置的颅内血肿及出血量，确定病人头上的入颅靶点为穿刺点，采用(ZL96238823)定向颅内血肿置管装置，向颅内导入圆钝头，多侧空硅胶颅内血肿吸引管(内径2.5～3.2mm)至血肿的中心靶点，并进行非主阻力化缓慢抽吸清除颅内血肿，根据残留血肿量于次日利用生化酶技术，向管内注入尿激酶1～2万U。闭管3h开放，每天冲洗2次。以观察引流物的量和色。一般血肿引流4～6天，复查CT血肿基本消失即可拔除引流管，对脑室引流一定到引出澄清脑脊液，并做腰穿证实，脑室系统通畅，颅内压正常给予拔管。
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1.3 结果 术前无意识障碍者8例，术后症状明显好转。有意识障碍者:浅昏迷8例，术后7例神智转清，1例家属放弃;6例深昏迷伴脑疝者，有2例死于脑干衰竭，1例自动出院，2例生活部分自理，1例仍昏迷不醒。
2 护理措施
2.1 病情观察
2.1.1 意识 病人的意识状态是反映大脑皮层功能状态的重要指标。颅内血肿病人的病情变化中意识的变化要求优于生命指标的变化，所以对病人意识状态观察显得非常重要。意识状态可分为清醒、嗜睡、模糊、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。意识的变化与脑损伤的轻重密切相关，因此对意识的观察评价是颅内血肿病人的重点观察项目之一。在护理工作中，借助答话情况，呼唤反应，对疼痛刺激的反应，咳嗽反射和吞咽反射等了解病人的意识障碍程度，发现变化及时报告医生，为早期诊断、早期治疗提供依据。意识障碍逐渐或突然加深均为脑疝先兆。应高度重视，及时处理。尤其在夜间决不应把昏迷后的鼾声误认为熟睡而延误抢救时机。
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2.1.2 瞳孔的变化 瞳孔的变化也是病情演变的可靠体征之一。病灶侧动眼神经受累致瞳孔散大，光反应消失，说明颅内已形成脑疝。因此，当发现有瞳孔变化，已不是颅内血肿的早期表现。对于手术治疗时机来说为时已晚，所以要严密观察瞳孔的变化，及时发现及时处理。
2.1.3 生命体征的观察 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，也常能反映出病情的变化。如病人出现血压升高，脉搏变慢，呼吸深慢，多提示颅内压增高，或是脑疝的早期表现，要及时报告医生，及时给予脱水或做相应的处理。2.2 术前护理 颅内血肿病人，处于昏迷者，应向家属交代病情的转归，危险性及手术的目的，方法及必要性。减轻家属心理负担积极配合，以取得合作。
2.3 术后护理
2.3.1 引流管护理 穿刺成功后，立即在无菌操作下接无菌引流袋。血肿引流袋应低于穿刺位3cm并固定，以维持正常颅内压，防止引流液反流入颅内而引起感染。术后要 保持头部相对固定，不可牵拉引流袋，以防止引流管脱落。密切观察引流管是否受压、扭曲以保持引流通畅。脑室引流管最高处可在头部以上10～15cm以维持正常颅内压。并准确记录颅内血肿的引流量，和脑脊液的量、颜色、性质。穿刺部位每天更换无菌纱布1次，保持切口部干燥、清洁。术后24h，每天1～2次向颅内注射尿激酶1～2万U，闭管2～3h开放引流管，直至流出清亮的脑脊液，一般拔管时间平均为5～7天。
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2.3.2 防治消化道出血 因颅脑血肿导致植物神经功能紊乱，引起应激性溃疡出现消化道出血。护理中要密切观察血压及腹部情况，术后24～48h置胃管，本组4例术后24h出现应激性溃疡出血，均立即静注洛赛克40mg，生理盐水200ml，每天1～2次。均在用药后2天出血停止。
2.3.3 人工冬眠疗法护理 颅内血肿病人，特别是血肿在丘脑下部及附近出血的重病人常会出现中枢性高热，可采用人工冬眠疗法，以降低脑组织代谢，减少耗氧量，保护脑组织。在应用人工冬眠时应先用冬眠药物后再用物理降温，否则会产生寒战，增加耗氧量。在人工冬眠期间因药物抑制呼吸作用，应及时给予病人雾化吸入，及时给予病人翻身、拍背、吸痰。注意床单清洁干燥，平整，防止褥疮形成，对留置导尿病人要每日一次庆大霉素16万U生理盐水500ml，膀胱冲洗。每周更换1次导尿管，防止泌尿系感染。2.3.4 康复期护理 因颅内血肿病人行微创置管引流术后，生命体征稳定，24h即可开始对病人进行康复护理。(1)心理护理。颅内血肿病人术后常有不同程度的偏瘫，致生活不能自理，表现为焦虑，急躁，丧失治疗信心。护理时应针对病情首先向病人说明目前医疗技术发达，该疾病是可以治好的，并介绍同病室康复效果较好的病例，使其情绪稳定，树立战胜疾病的信心。积极配合治疗及护理。(2)制定肢体功能训练康复计划。按着计划先上肢训练，先从大关节的被动活动开始，逐步到小关节的被动活动，最后形成主动活动。而下肢训练，先从床上活动，逐步到床边站立，逐步到搀扶行走，最后形成自主活动。(3)语言康复护理应与整体康复同步进行。要鼓励病人用语言表达思想，从单音节，如吃、走、睡等到简单的词、句逐步复杂。本组有3例失语病人术后经训练恢复了语言功能。
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3 小结
颅内血肿以病死率、致残率高为基本特征，自开展微创颅内血肿清除术以来，我们紧密结合临床医疗工作，给予精心合理的护理，及时准确的清除了颅内血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减少了血肿对脑组织的继发性损伤，有利于大脑功能的恢复。减少了呼吸道、泌尿系感染，褥疮等并发症的发生，明显地降低了死残率，提高了病人的生存质量，是一种治疗颅内血肿的安全有效的新疗法。
作者单位:157300黑龙江省绥芬河市人民医院神经外科
(收稿日期:2003-08-22)
(编辑 刘娜), 百拇医药(宋玉杰)
我科2002～2003年采用微创颅内定向置管治疗颅内血肿病人22例。颅内血肿病人，病情重、转化快、并发症多，死残率高，治疗困难，护理复杂。精心合理的护理，对于巩固手术治疗效果和促进病人得到康复重获新生是十分重要的。本文介绍我科对微创颅内定向置管治疗颅内血肿护理的一些临床体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男16例，女6例，年龄46～74岁，平均年龄56岁。(1)高血压脑出血:基底节核区出血8例，丘脑出血3例。(2)外伤性颅内出血:硬膜外血肿5例，硬膜下血肿2例，脑内血肿1例。出血量0～100ml。手术时间为发病6h以内6例，24h以内13例，72h以内3例。
1.2 方法 按着CT扫描做体表标记钻孔位置，常规消毒铺巾后，根据不同位置的颅内血肿及出血量，确定病人头上的入颅靶点为穿刺点，采用(ZL96238823)定向颅内血肿置管装置，向颅内导入圆钝头，多侧空硅胶颅内血肿吸引管(内径2.5～3.2mm)至血肿的中心靶点，并进行非主阻力化缓慢抽吸清除颅内血肿，根据残留血肿量于次日利用生化酶技术，向管内注入尿激酶1～2万U。闭管3h开放，每天冲洗2次。以观察引流物的量和色。一般血肿引流4～6天，复查CT血肿基本消失即可拔除引流管，对脑室引流一定到引出澄清脑脊液，并做腰穿证实，脑室系统通畅，颅内压正常给予拔管。
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1.3 结果 术前无意识障碍者8例，术后症状明显好转。有意识障碍者:浅昏迷8例，术后7例神智转清，1例家属放弃;6例深昏迷伴脑疝者，有2例死于脑干衰竭，1例自动出院，2例生活部分自理，1例仍昏迷不醒。
2 护理措施
2.1 病情观察
2.1.1 意识 病人的意识状态是反映大脑皮层功能状态的重要指标。颅内血肿病人的病情变化中意识的变化要求优于生命指标的变化，所以对病人意识状态观察显得非常重要。意识状态可分为清醒、嗜睡、模糊、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。意识的变化与脑损伤的轻重密切相关，因此对意识的观察评价是颅内血肿病人的重点观察项目之一。在护理工作中，借助答话情况，呼唤反应，对疼痛刺激的反应，咳嗽反射和吞咽反射等了解病人的意识障碍程度，发现变化及时报告医生，为早期诊断、早期治疗提供依据。意识障碍逐渐或突然加深均为脑疝先兆。应高度重视，及时处理。尤其在夜间决不应把昏迷后的鼾声误认为熟睡而延误抢救时机。
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2.1.2 瞳孔的变化 瞳孔的变化也是病情演变的可靠体征之一。病灶侧动眼神经受累致瞳孔散大，光反应消失，说明颅内已形成脑疝。因此，当发现有瞳孔变化，已不是颅内血肿的早期表现。对于手术治疗时机来说为时已晚，所以要严密观察瞳孔的变化，及时发现及时处理。
2.1.3 生命体征的观察 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，也常能反映出病情的变化。如病人出现血压升高，脉搏变慢，呼吸深慢，多提示颅内压增高，或是脑疝的早期表现，要及时报告医生，及时给予脱水或做相应的处理。2.2 术前护理 颅内血肿病人，处于昏迷者，应向家属交代病情的转归，危险性及手术的目的，方法及必要性。减轻家属心理负担积极配合，以取得合作。
2.3 术后护理
2.3.1 引流管护理 穿刺成功后，立即在无菌操作下接无菌引流袋。血肿引流袋应低于穿刺位3cm并固定，以维持正常颅内压，防止引流液反流入颅内而引起感染。术后要 保持头部相对固定，不可牵拉引流袋，以防止引流管脱落。密切观察引流管是否受压、扭曲以保持引流通畅。脑室引流管最高处可在头部以上10～15cm以维持正常颅内压。并准确记录颅内血肿的引流量，和脑脊液的量、颜色、性质。穿刺部位每天更换无菌纱布1次，保持切口部干燥、清洁。术后24h，每天1～2次向颅内注射尿激酶1～2万U，闭管2～3h开放引流管，直至流出清亮的脑脊液，一般拔管时间平均为5～7天。
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2.3.2 防治消化道出血 因颅脑血肿导致植物神经功能紊乱，引起应激性溃疡出现消化道出血。护理中要密切观察血压及腹部情况，术后24～48h置胃管，本组4例术后24h出现应激性溃疡出血，均立即静注洛赛克40mg，生理盐水200ml，每天1～2次。均在用药后2天出血停止。
2.3.3 人工冬眠疗法护理 颅内血肿病人，特别是血肿在丘脑下部及附近出血的重病人常会出现中枢性高热，可采用人工冬眠疗法，以降低脑组织代谢，减少耗氧量，保护脑组织。在应用人工冬眠时应先用冬眠药物后再用物理降温，否则会产生寒战，增加耗氧量。在人工冬眠期间因药物抑制呼吸作用，应及时给予病人雾化吸入，及时给予病人翻身、拍背、吸痰。注意床单清洁干燥，平整，防止褥疮形成，对留置导尿病人要每日一次庆大霉素16万U生理盐水500ml，膀胱冲洗。每周更换1次导尿管，防止泌尿系感染。2.3.4 康复期护理 因颅内血肿病人行微创置管引流术后，生命体征稳定，24h即可开始对病人进行康复护理。(1)心理护理。颅内血肿病人术后常有不同程度的偏瘫，致生活不能自理，表现为焦虑，急躁，丧失治疗信心。护理时应针对病情首先向病人说明目前医疗技术发达，该疾病是可以治好的，并介绍同病室康复效果较好的病例，使其情绪稳定，树立战胜疾病的信心。积极配合治疗及护理。(2)制定肢体功能训练康复计划。按着计划先上肢训练，先从大关节的被动活动开始，逐步到小关节的被动活动，最后形成主动活动。而下肢训练，先从床上活动，逐步到床边站立，逐步到搀扶行走，最后形成自主活动。(3)语言康复护理应与整体康复同步进行。要鼓励病人用语言表达思想，从单音节，如吃、走、睡等到简单的词、句逐步复杂。本组有3例失语病人术后经训练恢复了语言功能。
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3 小结
颅内血肿以病死率、致残率高为基本特征，自开展微创颅内血肿清除术以来，我们紧密结合临床医疗工作，给予精心合理的护理，及时准确的清除了颅内血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减少了血肿对脑组织的继发性损伤，有利于大脑功能的恢复。减少了呼吸道、泌尿系感染，褥疮等并发症的发生，明显地降低了死残率，提高了病人的生存质量，是一种治疗颅内血肿的安全有效的新疗法。
作者单位:157300黑龙江省绥芬河市人民医院神经外科
(收稿日期:2003-08-22)
(编辑 刘娜), 百拇医药(宋玉杰)