不典型结核性脑膜炎的误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1029-02
全球结核病疫情至今仍未控制 [1] ，并有所回升，从我科收治情况来看，西藏结核病仍逐年上升。结核性脑膜炎发病率亦呈上升趋势，不典型结核性脑膜炎病例增多，易误诊，延误病情，现将我科1998～2001年收治的24例不典型结核型脑膜炎进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例，女3例，年龄19～48岁，平均34岁，均为藏族，来自于农牧区。未行卡介苗接种。均为初治结核。排除高血压病史。
1.2 临床表现 入院4周主要表现:头晕9例，头痛20例，双颞部胀痛11例，头顶部跳痛18例，乏力15例。无低热、盗汗、咳嗽、咳痰、胸闷、心慌。第5周时乏力加重，出现头晕、头痛、盗汗、恶心、呕吐等脑膜刺激征，走路不稳，16例突然晕倒。
, 百拇医药
1.3 胸部平片 结核性胸膜炎5例，右肺结核球3例。
1.4 特殊检查 入院时行头颅CT结果:头颅平扫无异常;经颅多普勒结果示:椎基底动脉供血不足，9例TB-Ab(-)，痰中找抗酸杆菌(-)，OT实验正常。
1.5 脑脊液(CSF)检查 入院1～4周，行脑脊液生化、常规、涂片、培养、找隐球菌检查。CSF:WBC<5.0×10 6 /L16例，>5.0×10 6 /L8例;Pro(0.3±0.12)g/L，Glu(3.2±0.1)mmol/L，Cl - (108±5)mmol/L。5周时CSF:WBC<5.0×10 6 /L24例，Pro(5.0±1.5)g/L，Glu(1.6±0.5)mmol/L，Cl - (81±4)mmol/L。
1.6 误诊情况 14例误诊血管神经性头痛，6例诊断偏头痛，4例诊断椎基底供血不足。误诊时间(33±6)天。
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1.7 治疗及转归 本组经确诊后予静点异烟肼、氧氟沙星，口服利福平、吡嗪酰胺方案，严重者予甘露醇降颅压，地塞米松防治脑水肿、保护脑细胞，脑脊液置换+鞘膜内给药[2]，确保抗结核药在脑脊液中的浓度，是防止结核性脑膜炎并发症、后遗症的有效手段。治愈21例，死亡3例。
2 讨论
在西藏地区结核病发病率呈上升趋势，患者生活在农牧区，居住条件恶劣，生活习惯、卫生条件差，越是偏远、落后的地方，患病率越高，阿里、那曲属藏北草原，结核病流行区(该地区以牛型结核分支杆菌为主)，人烟稀少，海拔高，以放牧为生，食牛奶未经煮沸或消毒。加之未接种卡介苗，是易患结核的主要原因。
对于结核性脑膜炎，绝大部分由肺部结核经血行播散至脑膜，少数可从脑结核瘤、脊椎脑膜旁结核蔓延而来。该24例患者胸膜炎5例，右肺结核球3例，肺部结核证据较少，是误诊的原因之一。
, 百拇医药
症状不典型。大部分表现以血管神经痛为主，其次表现偏头痛，经按血管神经痛解痉等对症治疗后，可一过性缓解，在病程进展4周时症状加重，脑膜刺激症状明显。CSF生化、常规提示“结核性脑膜炎”。经抗痨治疗后，症状逐渐好转。
病情进展快。24例患者病程进展第5周左右出现脑膜刺激征，严重恶心、呕吐、头晕、头痛，走路不稳甚至晕倒。此时行脑脊液检查颅内压增高，生化、常规、头颅CT支持结核性脑膜炎诊断。
分析不全面。询问病史不详细，没有很好的结合患者病史、检查及流行病学史进行全面分析。卡介苗接种史及密切接触史对不典型结核性脑膜炎诊断非常重要。按血管神经痛或偏头痛正规治疗一周后效果差，应行相应检查。
结核病是细胞免疫功能低下，体液免疫功能增强的疾病 [3] ，动物实验发现结核病抗体初次应答主要是IgM，4～8周水平下降，8周后测的抗体主要是IgG，从24例患者测的抗体水平来看基本相符。该24例患病第一月出现不典型表现可能与患者细胞免疫功能逐渐降低有关。
, 百拇医药
我国仍是结核病疫情较重的国家，据估计，综合门诊病人中，肺结核占3.7%，90%以上肺结核病人到内科门诊就诊，而结核性脑膜炎按常规诊断并不困难，表现偏头痛，血管神经性头痛，无肺结核病表现，病初1个月内CSF不支持，难于确诊。若患者来自于农牧区，未曾接种疫苗，在排除血管神经痛等疾病后，应高度怀疑结脑的可能，行相关检查。
参考文献
1 上海市医学会，上海结核病研讨会纪要.中华结核和呼吸杂志，1999，22(11):7036.
2 王芳，师磊.脑脊液置换加鞘内给药治疗结核性脑膜炎30例.人民军医杂志，2002，45(2):100.
3 俞莉章，都本也.结核病人血清免疫因子的研究.中国结核和呼吸系疾病杂志，1985，8(1):11-13.
作者单位:850003西藏军区总医院传结科
(收稿日期:2003-07-13)
(编辑 小川), http://www.100md.com(王光明)
全球结核病疫情至今仍未控制 [1] ，并有所回升，从我科收治情况来看，西藏结核病仍逐年上升。结核性脑膜炎发病率亦呈上升趋势，不典型结核性脑膜炎病例增多，易误诊，延误病情，现将我科1998～2001年收治的24例不典型结核型脑膜炎进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例，女3例，年龄19～48岁，平均34岁，均为藏族，来自于农牧区。未行卡介苗接种。均为初治结核。排除高血压病史。
1.2 临床表现 入院4周主要表现:头晕9例，头痛20例，双颞部胀痛11例，头顶部跳痛18例，乏力15例。无低热、盗汗、咳嗽、咳痰、胸闷、心慌。第5周时乏力加重，出现头晕、头痛、盗汗、恶心、呕吐等脑膜刺激征，走路不稳，16例突然晕倒。
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1.3 胸部平片 结核性胸膜炎5例，右肺结核球3例。
1.4 特殊检查 入院时行头颅CT结果:头颅平扫无异常;经颅多普勒结果示:椎基底动脉供血不足，9例TB-Ab(-)，痰中找抗酸杆菌(-)，OT实验正常。
1.5 脑脊液(CSF)检查 入院1～4周，行脑脊液生化、常规、涂片、培养、找隐球菌检查。CSF:WBC<5.0×10 6 /L16例，>5.0×10 6 /L8例;Pro(0.3±0.12)g/L，Glu(3.2±0.1)mmol/L，Cl - (108±5)mmol/L。5周时CSF:WBC<5.0×10 6 /L24例，Pro(5.0±1.5)g/L，Glu(1.6±0.5)mmol/L，Cl - (81±4)mmol/L。
1.6 误诊情况 14例误诊血管神经性头痛，6例诊断偏头痛，4例诊断椎基底供血不足。误诊时间(33±6)天。
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1.7 治疗及转归 本组经确诊后予静点异烟肼、氧氟沙星，口服利福平、吡嗪酰胺方案，严重者予甘露醇降颅压，地塞米松防治脑水肿、保护脑细胞，脑脊液置换+鞘膜内给药[2]，确保抗结核药在脑脊液中的浓度，是防止结核性脑膜炎并发症、后遗症的有效手段。治愈21例，死亡3例。
2 讨论
在西藏地区结核病发病率呈上升趋势，患者生活在农牧区，居住条件恶劣，生活习惯、卫生条件差，越是偏远、落后的地方，患病率越高，阿里、那曲属藏北草原，结核病流行区(该地区以牛型结核分支杆菌为主)，人烟稀少，海拔高，以放牧为生，食牛奶未经煮沸或消毒。加之未接种卡介苗，是易患结核的主要原因。
对于结核性脑膜炎，绝大部分由肺部结核经血行播散至脑膜，少数可从脑结核瘤、脊椎脑膜旁结核蔓延而来。该24例患者胸膜炎5例，右肺结核球3例，肺部结核证据较少，是误诊的原因之一。
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症状不典型。大部分表现以血管神经痛为主，其次表现偏头痛，经按血管神经痛解痉等对症治疗后，可一过性缓解，在病程进展4周时症状加重，脑膜刺激症状明显。CSF生化、常规提示“结核性脑膜炎”。经抗痨治疗后，症状逐渐好转。
病情进展快。24例患者病程进展第5周左右出现脑膜刺激征，严重恶心、呕吐、头晕、头痛，走路不稳甚至晕倒。此时行脑脊液检查颅内压增高，生化、常规、头颅CT支持结核性脑膜炎诊断。
分析不全面。询问病史不详细，没有很好的结合患者病史、检查及流行病学史进行全面分析。卡介苗接种史及密切接触史对不典型结核性脑膜炎诊断非常重要。按血管神经痛或偏头痛正规治疗一周后效果差，应行相应检查。
结核病是细胞免疫功能低下，体液免疫功能增强的疾病 [3] ，动物实验发现结核病抗体初次应答主要是IgM，4～8周水平下降，8周后测的抗体主要是IgG，从24例患者测的抗体水平来看基本相符。该24例患病第一月出现不典型表现可能与患者细胞免疫功能逐渐降低有关。
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我国仍是结核病疫情较重的国家，据估计，综合门诊病人中，肺结核占3.7%，90%以上肺结核病人到内科门诊就诊，而结核性脑膜炎按常规诊断并不困难，表现偏头痛，血管神经性头痛，无肺结核病表现，病初1个月内CSF不支持，难于确诊。若患者来自于农牧区，未曾接种疫苗，在排除血管神经痛等疾病后，应高度怀疑结脑的可能，行相关检查。
参考文献
1 上海市医学会，上海结核病研讨会纪要.中华结核和呼吸杂志，1999，22(11):7036.
2 王芳，师磊.脑脊液置换加鞘内给药治疗结核性脑膜炎30例.人民军医杂志，2002，45(2):100.
3 俞莉章，都本也.结核病人血清免疫因子的研究.中国结核和呼吸系疾病杂志，1985，8(1):11-13.
作者单位:850003西藏军区总医院传结科
(收稿日期:2003-07-13)
(编辑 小川), http://www.100md.com(王光明)