改良Activator矫正器治疗阻塞型呼吸睡眠暂停综合征的临床应用
【摘要】 目的 评价改良Activator矫正器对阻塞型呼吸睡眠暂停综合征(Obslructive Sleep Aprea Syndrome，OSAS)患者的疗效及其对上气道结构的影响。方法 12例OSAS患者接受改良Activator矫正器治疗，结合X线头影测量和夜间多导睡眠图监测进行疗效评价。结果 戴用改良Activator矫正器治疗OSAS患者无明显不适，戴用后6个月进行各项指标检测，呼吸紊乱指数(AHI)显著减少(P<0.01)，最低SaO 2 显著增加(P<0.01)，REM期的比例增加(P<0.01)，NREM期深睡眠比例增加(P<0.01)。X线片示:上气道间隙、中气道间隙均显著增加(P<0.01)，下气道无明显变化(P>0.05)。结论 改良Activator矫正器是一种简单、有效的治疗阻塞型呼吸睡眠暂停综合征的保守疗法。
关键词 阻塞型呼吸睡眠暂停综合征 口腔矫正器 X线头影测量
【文献标识码】 A 【文章编号】
, 百拇医药
Clinical application of a modified activator appliance
in treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Liu Xiaolin，Zheng Xiangming，Wang Liquan，et al.
The Stomatological Hospital of Dalian，Liaoning116021.
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment effects of a modified activator appliance in treatment of Obˉstructive Sleep Apnea Syndrome(OSAS).Methods 12OSAS patients wore the appliance.Polysomnographic monitorˉing and cephalometric analysis were performed defore and after treatment to analyze the effect of
, 百拇医药
the appliance.Results With the appliance on after six monthes，patients felt better，and the values of AHI decreased significantly(P<0.01)，the lowest SaO 2 increased significantly(P<0.01)，the rate of REM stage(P<0.01)and3，4stage(P<0.01)increased significantly.Cephalometric analysis showed the widened airway(P<0.01)after treatment.Conclusion The modified activator appliance was a easy and effective treatment of OSAS.
Key words Obstructive Sleep Apnea Syndrome oral appliance cephalometric analysis
, 百拇医药
阻塞型呼吸睡眠暂停综合征(Obslructive Sleep Aprea Syndrome，OSAS)是指在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇暂停的疾病，是一种常见的对人的健康乃至生命具有潜在威胁的疾病，其发病机制尚不十分清楚。目前有关OSAS的治疗方法包括手术治疗和内科治疗，其中正畸矫正器治疗OSAS是一种较为简便有效的方法，体积小，便于携带，无创伤且具有可逆行，患者易于接受，有关这方面的研究国内文献报道较少，本研究的目的是通过采用改良Activator矫正器以减小甚或消除呼吸暂停发生的可能性，并探讨其影响上气道大小改善通气的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经大连市口腔医院鼾症治疗中心进行确诊为OSAS的患者12例(AHI在50次/h以内)，经耳鼻喉科专家对患者进行全面检查，以排除因鼻咽部、喉咽部疾病导致气道阻塞的可能性。男8例，女4例;平均年龄46.37±8.89岁，均无明显的牙周疾病和颞颌关节疾病。摄取戴用矫正器前后的头颅定位侧位片各1张。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 咬合重建 教会患者获得一个既无不适又有最大前伸的下颌位置，用烤软的蜡片制取咬合记录，注意勿改变下颌的中线关系。将咬合蜡自口内取出，置于凉水中浸冷变硬后，再置入口内核准，并在口内保持10min左右以试验肌肉耐受情况。如果戴入后出现肌肉疲劳或颞颌关节疼痛，则应减小下颌前伸的距离。垂直打开下颌的距离应足以使上下颌牙弓间形成一个通气道。
1.2.2 矫正器的制作及使用 根据咬合记录制作Activator矫正器，于上颌第一磨牙颊侧弯至箭头卡环固位，上下前牙区树脂包于唇侧冠1/2处，上下颌基托组织面给予软衬，所有后牙面以树脂覆盖。嘱患者夜间睡觉时戴用该矫正器。
1.3 疗效评价
1.3.1 夜间多导睡眠图分析(Polysomnographic analysis) 本研究以患者戴用矫正器前和戴用后6个月夜间多导睡眠图记录结果为依据，按照Bonham等提出的有关OSAS的疗效评定标准评价治疗效果。
, 百拇医药
1.3.2 X线头影测量分析 结合X线头影测量比较戴用矫正器前后颅颌面软硬组织及气道大小的变化情况。测量项目包括:(1)SNA角;(2)SNB角;(3)下气道间隙(IAS):在经过Go-B连线的直线上从咽后壁到舌背后缘的距离;(4)中气道间隙(MAS):指经过软腭末端点P作与Go-B连线的平行线，该直线上从舌背后缘到咽后壁的距离;(5)上气道前间隙(SAAS):指经过软腭中点(从后鼻棘点PNS到软腭末端点P的连线中点)作平行于Go-B连线的直线，该直线上软腭前缘到舌背后缘之间的距离;(6)上气道后间隙(SPAS):指与SAAS位于统一直线上，从软腭后缘到咽后壁的距离。
2 结果
2.1 改良Activator矫正器治疗OSAS患者的疗效评价 12 例OSAS患者治疗后AHI指数、最长呼吸暂停时间(Tmax)和平均呼吸暂停时间(Tave)均小于治疗前，最低血氧饱和度(SaO 2 )高于治疗前，差异均具有显著性(P<0.001)，见表1。说明OSAS患者治疗后睡眠呼吸暂停次数和持续时间明显减少，血氧饱和度显著增加。其中11例患者的AHI指数减低50%以上，客观有效率达92%。
, 百拇医药
表1 OSAS患者戴用矫治器前后睡眠呼吸紊乱指标比较 略
2.2 患者睡眠结构的改变 12例OSAS患者戴用矫治器前后睡眠结构的改变见表2。治疗后患者睡眠效率显著提高(P<0.001)，整夜睡眠中快动眼睡眠(REM期)所占比例增加(P<0.001)，非快动眼睡眠(NREM期)所占比例减少(P<0.001)，其中1、2期浅睡眠的比例均降低(P<0.01)，而3、4期深睡眠的比例显著升高(P<0.001)。
表2 12例OSAS患者戴用矫治器前后睡眠结构的比较 略
2.3 戴用矫正器前后X线头影测量分析 12例OSAS患者戴用矫正器前后X线头影测量分析见表3。戴用矫正器后患者的上气道间隙显著增加(P<0.01)，中气道间隙显著增加(P<0.01)，下气道间隙无明显变化(P>0.05);双侧颞颌关节无明显异常。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 改良Activator矫正器治疗OSAS的疗效评价 口腔矫正器真正地用于治疗鼾症和OSAS只有近十几年的历史，有关OSAS疗效评价的标准不一。目前多数学者认同的OSAS疗效满意的标准:AHI指数较治疗前降低50%以上 [1] ，或者降低到5次/h以内[2] 。OSAS严重程度划分标准是:AHI5～20次/h为轻度，20～50次/h为中度，超过50次/h为重度。本研究中所有轻、中度OSAS患者治疗后AHI指数均降低50%以上，说明改良Activator矫正器治疗轻、中 度OSAS患者效果显著，与国外相关报道一致 [3] 。正常人睡眠中REM期占20%～25%，NREM期占75%～80%，NREM期又分为1、2期浅睡眠和3、4期深睡眠。每夜睡眠经历从清醒期→浅睡眠→深睡眠→浅睡眠→清醒期，中间夹杂着REM期，如此3、4个循环 [4] 。OSAS患者不仅REM期明显短于正常人，而且NREM期中的浅睡眠比例增加，深睡眠比例减小。由于睡眠窒息的不断发生，患者反复出现唤醒，睡眠结构紊乱。戴用矫治器后，患者整夜睡眠中REM期的比例显著增加，NREM期中深睡眠比例提高，浅睡眠减少，唤醒次数也显著减少，患者的睡眠效率明显提高。这与多数患者治疗后日间嗜睡症状明显改善，精神好转的主诉一致。
, http://www.100md.com
表3 OSAS患者戴用矫正器前后X线头影测量分析 略
3.2 改良Activator矫正器治疗OSAS的机制 有研究认为，OSAS可能与上气道的结构性狭窄以及睡眠诱导的上气道及其周围肌肉内张力降低密切相关。口腔矫正器治疗OSAS的机制可能有以下几个方面 [5] :(1)通过改变下颌的位置(向前向下)间接改变舌、软腭及气道之间的位置关系，以扩大或稳定上气道。(2)直接改变软腭和(或)舌的位置，以扩大或稳定上气道。(3)舌肌等上气道扩大肌张力因下颌位置改变而增大，亦有助于稳定气道。(4)上气道通气改善后，缓解缺氧，气道周围软组织水肿减轻，体积减小。本研究X线头影测量分析结果显示，戴用矫治器后上气道间隙、中气道间隙均显著增加。由此可以看出，改良Activator矫正器是通过扩大上气道后防止气道阻塞从而降低呼吸暂停的发生率，这与国外很多研究的结果一致 [6] 。
3.3 适应证的选择 使用改良Activator矫正器应对患者进行适当的选择:低角或下颌无明显后下旋转的轻中度OSAS患者;缺牙(尤其前牙)较少，无明显牙周疾病，无明显关节疾病，且睡眠时以鼻吸为主，无大张口呼吸习惯者效果好。X线检查关节头和关节窝骨质连续性破坏，关节头位置明显改变，或牙槽骨水平吸收超过1/2，牙齿松动Ⅱ°以上的OSAS患者禁止使用改良Activator矫正器治疗。OSAS是一种常见多发病，尤其是40～60岁的男性，患病率可达40%左右。改良Activator矫正器应用于OSAS的治疗有以下优点:(1)非手术无创伤、可逆行治疗，患者容易接受;(2)临床医生操作时间短、制作简便、易于推广;(3)易于佩戴、无明显关节症状和其他副反应;(4)价格低廉、不需要复杂的辅助医疗设备;(5)明显改善上气道间隙，对轻、中度OSAS患者疗效显著。因此，改良Activator矫正器将有很好的应用前景。
, 百拇医药
参考文献
1 Wiggins RV，Schmidt-Nowara WW.Therapy of obstructive sleep apnea syndrome.West J Med，1987，147:561-568.
2 刘月华.口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的研究.北京医科大学学位研究生论文(博士学位)，1996，91-126.
3 Meade TE.Snoreguard effective treatment for snoring.Dental Sleep Disˉorder Prevention，1993，Albuquerue NM.
4 陈尔璋，韩芳，魏海琳，等.打鼾与呼吸暂停综合征.北京:北京科学技术出版社，1998，186-188.
, http://www.100md.com
5 刘月华，曾祥龙，傅民魁，等.口腔矫正器治疗阻塞型呼吸睡眠暂停综合症(附10例报告).中华口腔医学杂志，1996，31:121.
6 Bonham PE，Currier GF，Orr WC，et al.The effect of a modified funcˉtional appliance on obstructive sleep apnea.Am J Orthod Dentofac Orˉthop，1988，94:384.
作者单位:1 116021 辽宁省大连市口腔医院
2 130022 吉林省长春空军飞行学院卫生处
3 山东威海解放军第404医院
(收稿日期:2001-08-17)
(编辑 雨涵), 百拇医药(刘筱琳)
关键词 阻塞型呼吸睡眠暂停综合征 口腔矫正器 X线头影测量
【文献标识码】 A 【文章编号】
, 百拇医药
Clinical application of a modified activator appliance
in treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Liu Xiaolin，Zheng Xiangming，Wang Liquan，et al.
The Stomatological Hospital of Dalian，Liaoning116021.
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment effects of a modified activator appliance in treatment of Obˉstructive Sleep Apnea Syndrome(OSAS).Methods 12OSAS patients wore the appliance.Polysomnographic monitorˉing and cephalometric analysis were performed defore and after treatment to analyze the effect of
, 百拇医药
the appliance.Results With the appliance on after six monthes，patients felt better，and the values of AHI decreased significantly(P<0.01)，the lowest SaO 2 increased significantly(P<0.01)，the rate of REM stage(P<0.01)and3，4stage(P<0.01)increased significantly.Cephalometric analysis showed the widened airway(P<0.01)after treatment.Conclusion The modified activator appliance was a easy and effective treatment of OSAS.
Key words Obstructive Sleep Apnea Syndrome oral appliance cephalometric analysis
, 百拇医药
阻塞型呼吸睡眠暂停综合征(Obslructive Sleep Aprea Syndrome，OSAS)是指在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇暂停的疾病，是一种常见的对人的健康乃至生命具有潜在威胁的疾病，其发病机制尚不十分清楚。目前有关OSAS的治疗方法包括手术治疗和内科治疗，其中正畸矫正器治疗OSAS是一种较为简便有效的方法，体积小，便于携带，无创伤且具有可逆行，患者易于接受，有关这方面的研究国内文献报道较少，本研究的目的是通过采用改良Activator矫正器以减小甚或消除呼吸暂停发生的可能性，并探讨其影响上气道大小改善通气的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经大连市口腔医院鼾症治疗中心进行确诊为OSAS的患者12例(AHI在50次/h以内)，经耳鼻喉科专家对患者进行全面检查，以排除因鼻咽部、喉咽部疾病导致气道阻塞的可能性。男8例，女4例;平均年龄46.37±8.89岁，均无明显的牙周疾病和颞颌关节疾病。摄取戴用矫正器前后的头颅定位侧位片各1张。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 咬合重建 教会患者获得一个既无不适又有最大前伸的下颌位置，用烤软的蜡片制取咬合记录，注意勿改变下颌的中线关系。将咬合蜡自口内取出，置于凉水中浸冷变硬后，再置入口内核准，并在口内保持10min左右以试验肌肉耐受情况。如果戴入后出现肌肉疲劳或颞颌关节疼痛，则应减小下颌前伸的距离。垂直打开下颌的距离应足以使上下颌牙弓间形成一个通气道。
1.2.2 矫正器的制作及使用 根据咬合记录制作Activator矫正器，于上颌第一磨牙颊侧弯至箭头卡环固位，上下前牙区树脂包于唇侧冠1/2处，上下颌基托组织面给予软衬，所有后牙面以树脂覆盖。嘱患者夜间睡觉时戴用该矫正器。
1.3 疗效评价
1.3.1 夜间多导睡眠图分析(Polysomnographic analysis) 本研究以患者戴用矫正器前和戴用后6个月夜间多导睡眠图记录结果为依据，按照Bonham等提出的有关OSAS的疗效评定标准评价治疗效果。
, 百拇医药
1.3.2 X线头影测量分析 结合X线头影测量比较戴用矫正器前后颅颌面软硬组织及气道大小的变化情况。测量项目包括:(1)SNA角;(2)SNB角;(3)下气道间隙(IAS):在经过Go-B连线的直线上从咽后壁到舌背后缘的距离;(4)中气道间隙(MAS):指经过软腭末端点P作与Go-B连线的平行线，该直线上从舌背后缘到咽后壁的距离;(5)上气道前间隙(SAAS):指经过软腭中点(从后鼻棘点PNS到软腭末端点P的连线中点)作平行于Go-B连线的直线，该直线上软腭前缘到舌背后缘之间的距离;(6)上气道后间隙(SPAS):指与SAAS位于统一直线上，从软腭后缘到咽后壁的距离。
2 结果
2.1 改良Activator矫正器治疗OSAS患者的疗效评价 12 例OSAS患者治疗后AHI指数、最长呼吸暂停时间(Tmax)和平均呼吸暂停时间(Tave)均小于治疗前，最低血氧饱和度(SaO 2 )高于治疗前，差异均具有显著性(P<0.001)，见表1。说明OSAS患者治疗后睡眠呼吸暂停次数和持续时间明显减少，血氧饱和度显著增加。其中11例患者的AHI指数减低50%以上，客观有效率达92%。
, 百拇医药
表1 OSAS患者戴用矫治器前后睡眠呼吸紊乱指标比较 略
2.2 患者睡眠结构的改变 12例OSAS患者戴用矫治器前后睡眠结构的改变见表2。治疗后患者睡眠效率显著提高(P<0.001)，整夜睡眠中快动眼睡眠(REM期)所占比例增加(P<0.001)，非快动眼睡眠(NREM期)所占比例减少(P<0.001)，其中1、2期浅睡眠的比例均降低(P<0.01)，而3、4期深睡眠的比例显著升高(P<0.001)。
表2 12例OSAS患者戴用矫治器前后睡眠结构的比较 略
2.3 戴用矫正器前后X线头影测量分析 12例OSAS患者戴用矫正器前后X线头影测量分析见表3。戴用矫正器后患者的上气道间隙显著增加(P<0.01)，中气道间隙显著增加(P<0.01)，下气道间隙无明显变化(P>0.05);双侧颞颌关节无明显异常。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 改良Activator矫正器治疗OSAS的疗效评价 口腔矫正器真正地用于治疗鼾症和OSAS只有近十几年的历史，有关OSAS疗效评价的标准不一。目前多数学者认同的OSAS疗效满意的标准:AHI指数较治疗前降低50%以上 [1] ，或者降低到5次/h以内[2] 。OSAS严重程度划分标准是:AHI5～20次/h为轻度，20～50次/h为中度，超过50次/h为重度。本研究中所有轻、中度OSAS患者治疗后AHI指数均降低50%以上，说明改良Activator矫正器治疗轻、中 度OSAS患者效果显著，与国外相关报道一致 [3] 。正常人睡眠中REM期占20%～25%，NREM期占75%～80%，NREM期又分为1、2期浅睡眠和3、4期深睡眠。每夜睡眠经历从清醒期→浅睡眠→深睡眠→浅睡眠→清醒期，中间夹杂着REM期，如此3、4个循环 [4] 。OSAS患者不仅REM期明显短于正常人，而且NREM期中的浅睡眠比例增加，深睡眠比例减小。由于睡眠窒息的不断发生，患者反复出现唤醒，睡眠结构紊乱。戴用矫治器后，患者整夜睡眠中REM期的比例显著增加，NREM期中深睡眠比例提高，浅睡眠减少，唤醒次数也显著减少，患者的睡眠效率明显提高。这与多数患者治疗后日间嗜睡症状明显改善，精神好转的主诉一致。
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表3 OSAS患者戴用矫正器前后X线头影测量分析 略
3.2 改良Activator矫正器治疗OSAS的机制 有研究认为，OSAS可能与上气道的结构性狭窄以及睡眠诱导的上气道及其周围肌肉内张力降低密切相关。口腔矫正器治疗OSAS的机制可能有以下几个方面 [5] :(1)通过改变下颌的位置(向前向下)间接改变舌、软腭及气道之间的位置关系，以扩大或稳定上气道。(2)直接改变软腭和(或)舌的位置，以扩大或稳定上气道。(3)舌肌等上气道扩大肌张力因下颌位置改变而增大，亦有助于稳定气道。(4)上气道通气改善后，缓解缺氧，气道周围软组织水肿减轻，体积减小。本研究X线头影测量分析结果显示，戴用矫治器后上气道间隙、中气道间隙均显著增加。由此可以看出，改良Activator矫正器是通过扩大上气道后防止气道阻塞从而降低呼吸暂停的发生率，这与国外很多研究的结果一致 [6] 。
3.3 适应证的选择 使用改良Activator矫正器应对患者进行适当的选择:低角或下颌无明显后下旋转的轻中度OSAS患者;缺牙(尤其前牙)较少，无明显牙周疾病，无明显关节疾病，且睡眠时以鼻吸为主，无大张口呼吸习惯者效果好。X线检查关节头和关节窝骨质连续性破坏，关节头位置明显改变，或牙槽骨水平吸收超过1/2，牙齿松动Ⅱ°以上的OSAS患者禁止使用改良Activator矫正器治疗。OSAS是一种常见多发病，尤其是40～60岁的男性，患病率可达40%左右。改良Activator矫正器应用于OSAS的治疗有以下优点:(1)非手术无创伤、可逆行治疗，患者容易接受;(2)临床医生操作时间短、制作简便、易于推广;(3)易于佩戴、无明显关节症状和其他副反应;(4)价格低廉、不需要复杂的辅助医疗设备;(5)明显改善上气道间隙，对轻、中度OSAS患者疗效显著。因此，改良Activator矫正器将有很好的应用前景。
, 百拇医药
参考文献
1 Wiggins RV，Schmidt-Nowara WW.Therapy of obstructive sleep apnea syndrome.West J Med，1987，147:561-568.
2 刘月华.口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的研究.北京医科大学学位研究生论文(博士学位)，1996，91-126.
3 Meade TE.Snoreguard effective treatment for snoring.Dental Sleep Disˉorder Prevention，1993，Albuquerue NM.
4 陈尔璋，韩芳，魏海琳，等.打鼾与呼吸暂停综合征.北京:北京科学技术出版社，1998，186-188.
, http://www.100md.com
5 刘月华，曾祥龙，傅民魁，等.口腔矫正器治疗阻塞型呼吸睡眠暂停综合症(附10例报告).中华口腔医学杂志，1996，31:121.
6 Bonham PE，Currier GF，Orr WC，et al.The effect of a modified funcˉtional appliance on obstructive sleep apnea.Am J Orthod Dentofac Orˉthop，1988，94:384.
作者单位:1 116021 辽宁省大连市口腔医院
2 130022 吉林省长春空军飞行学院卫生处
3 山东威海解放军第404医院
(收稿日期:2001-08-17)
(编辑 雨涵), 百拇医药(刘筱琳)