闭合复位改良梅花针内固定治疗胫腓骨骨折疗效分析
【摘要】 目的 观察闭合复位改良梅花针内固定治疗胫腓骨骨折的临床疗效。方法 采用闭合复位改良梅花针内固定治疗胫腓骨骨折86例。结果 在闭合复法68例中，优55例，良9例，尚可4例。在开放性复位18例中，优8例，良5例，尚可5例。术后无1例感染，无1例骨折不愈合，无1例发生骨筋膜室综合征与神经损伤。结论 本法治疗胫腓骨骨折疗效满意，值得推广。
关键词 胫腓骨骨折 闭合复位改良梅花针内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】
我院从1997年1月～2002年5月，采用改良梅花针 [1] 内固定治疗胫腓骨骨折86例，其中有73例为新鲜骨折，13例为钢板内固定失败陈旧性骨折，均获得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例中，男72例，女14例;年龄19～65岁，平均38岁。右胫腓骨骨折51例，左侧35例。骨折类型:粉碎性20例，螺旋形18例，斜形23例，横断形25例。骨折部位:上1/3骨折19例，中1/3骨折42例，下1/3骨折25例。闭合性骨折52例，开放性骨折21例，钢板内固定失败陈旧性骨折13例。其中21例开放性骨折，急诊给予清创缝合，伤口愈合后行闭合复位穿针。有13例患者钢板内固定术后未愈合，行取内固定物、开放性穿针加植骨术，术后所有患者骨折在半年内均愈合，无1例感染，术前根据骨折类型和损伤程度采用跟骨牵引或石膏托外固定，保持胫骨长度及制动。
, 百拇医药
1.2 手术治疗
1.2.1 改良梅花针的选择 在选择梅花针的长度时，量取健侧胫骨的长度，在屈膝位从健侧小腿内侧胫骨平台内侧缘至内踝最高点的长度减去2cm。梅花针粗细选择根据正侧位片来决定。将选定的梅花针的远端针孔锯掉，只保留近端针孔，待骨折愈合后拔除钢针。在近端6～8cm处弯15～20 。 ，在远端处2～3cm弯10～15 。 左右，两弯是同向。
1.2.2 手术操作 患者在腰麻或硬膜外麻醉下，取仰卧屈膝位。以髌骨下极为中心，远端至胫骨结节，近端至髌中部，长约3～5cm纵切口，逐层切开皮肤、皮下组织，纵行劈开髌韧带至胫骨结节上缘。在胫骨结节上端斜面，用骨锥向下穿透骨皮质，进锥点必须位于髓腔轴线上，旋转骨锥，在胫骨上端斜面形成一骨道，拔除骨锥，然后将选好的梅花针插入。在C臂机直视下，牵引复位，待复位良好后，打入梅花针，通过骨折端，梅花针的上端位于平台下方0.5～1cm处，下端应距胫骨远端1～3cm。C臂机直视下可见复位良好，冲洗刀口，逐层缝合刀口。
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1.3 疗效评定 胫腓骨骨折最终结果评定采用johner-wruh [2] 评分表，骨折愈合标准以患者患肢可以完全负重、X线片骨折线模糊或消失为准，详见表1。
表1 johner和wruh的胫骨干骨折最终结果评定标准 略
2 结果
86例患者，随访时间8～58个月，平均33个月。86例患者全部愈合，无1例感染、断针，已有51例取出髓内针。有8例患者行走时，屈膝90°出现膝部弹响，局部隆起有压痛，考虑为针尾留得过长或针向后退出与髌韧带摩擦所致。取出针后，压痛、弹响消失。术后骨折在半年内愈合率为100%，未发现骨折畸形愈合和术后感染。按照Johner-Wruh的评分标准，本组优55例，良9例，尚可4例。在开放性复位18例中，优8例，良5例，尚可5例。术后无1例感染，无1例骨折不愈合，无1例发生骨筋膜室综合征及神经损伤。
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3 讨论
3.1 关于梅花针的选择 选择梅花针的长度，一定要从健侧小腿内侧胫骨平台内侧缘至内踝最高点的长度减去2cm，梅花针粗细从患肢X线正侧位片测量，同时要考虑X线片的放大率。我们认为手术成功与否，在于上述选择针的长度及粗细，若针过长其尾部外露就长，从而影响膝关节活动功能;若过短则影响骨折端内固定的牢固性;若髓内针过粗则进针困难;但过细则影响骨折端稳定性。因此，认为认真选针，测量针长短与粗细是手术中关键。
3.1 手术适应证的选择与外固定 改良梅花针内固定可以治疗胫骨上1/3、中1/3、下1/3的粉碎性，螺旋形，科形，横断形骨折，我们认为对上1/3及下1/3的粉碎性骨折，用改良梅花针内固定治疗骨折的稳定性差，要加用石膏托外固定治疗。
3.3 髓内针的手术时机 目前在髓内钉的手术时机上仍有争论，对于闭合性骨折Solheim等 [3] 回顾了139例胫骨骨折，建议髓内钉手术要在受伤后8h内进行，而Bone和Johnˉ son [4] 认为受伤后72h内骨折区的积血是术后感染的隐患，因此建立手术应在伤后3～5天内进行，这样也可以减少继发性小腿骨筋膜室综合征的发生率。笔者回顾86例病人中，52例闭合性骨折髓内针手术平均时间为5天左右进行，本组病例骨折愈合快，无骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、感染等并发症发生。对开放性骨折，笔者认为急诊给予尽早彻底清创，保证骨折表面的软组织尽早修复，待伤口愈合后再行闭合穿针，这样比较安全。
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3.4早期功能锻炼 改良梅花针内固定治疗胫腓骨骨折，是一种比较理想的方法，其创伤小、出血少、操作简便，手术所需时间短，无需做外固定，术后1周便可以做踝膝关节活动，2周后可以扶拐下地活动(不负重)，1个月后可以下地扶拐垂直站立，以刺激骨折端促进骨折端骨痂早日形成，并使骨折端对合更加紧密。我们认为对粉碎性骨折或不稳定性骨折，要加石膏托外固定，通常4～6周后，可扶拐下地垂直站立，如过早活动，对骨折断端愈合有一定的影响，可造成愈合迟缓或不愈合。
参考文献
1 王纪湘，张坚.改良梅花针闭合内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志，1995，11:11.
2 Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigiol fixation.Clin Orthop.1983，178:7.
, 百拇医药
3 Solheim K，Bo O，Langard O.Tibia shafe fractares treated with inˉtramedullary nailing.J Trauma，1977，17:223.
4 Bone L，Johnson K.Treatment of tibial fractures by reaming and inˉtramedullary nailing.J Bone Joint Sung(Am)，1986，68:877.
作者单位: 014010 内蒙古包头市第三医院
(收稿日期:2003-10-09)
(编辑 梅子), http://www.100md.com(贾勇)
关键词 胫腓骨骨折 闭合复位改良梅花针内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】
我院从1997年1月～2002年5月，采用改良梅花针 [1] 内固定治疗胫腓骨骨折86例，其中有73例为新鲜骨折，13例为钢板内固定失败陈旧性骨折，均获得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例中，男72例，女14例;年龄19～65岁，平均38岁。右胫腓骨骨折51例，左侧35例。骨折类型:粉碎性20例，螺旋形18例，斜形23例，横断形25例。骨折部位:上1/3骨折19例，中1/3骨折42例，下1/3骨折25例。闭合性骨折52例，开放性骨折21例，钢板内固定失败陈旧性骨折13例。其中21例开放性骨折，急诊给予清创缝合，伤口愈合后行闭合复位穿针。有13例患者钢板内固定术后未愈合，行取内固定物、开放性穿针加植骨术，术后所有患者骨折在半年内均愈合，无1例感染，术前根据骨折类型和损伤程度采用跟骨牵引或石膏托外固定，保持胫骨长度及制动。
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1.2 手术治疗
1.2.1 改良梅花针的选择 在选择梅花针的长度时，量取健侧胫骨的长度，在屈膝位从健侧小腿内侧胫骨平台内侧缘至内踝最高点的长度减去2cm。梅花针粗细选择根据正侧位片来决定。将选定的梅花针的远端针孔锯掉，只保留近端针孔，待骨折愈合后拔除钢针。在近端6～8cm处弯15～20 。 ，在远端处2～3cm弯10～15 。 左右，两弯是同向。
1.2.2 手术操作 患者在腰麻或硬膜外麻醉下，取仰卧屈膝位。以髌骨下极为中心，远端至胫骨结节，近端至髌中部，长约3～5cm纵切口，逐层切开皮肤、皮下组织，纵行劈开髌韧带至胫骨结节上缘。在胫骨结节上端斜面，用骨锥向下穿透骨皮质，进锥点必须位于髓腔轴线上，旋转骨锥，在胫骨上端斜面形成一骨道，拔除骨锥，然后将选好的梅花针插入。在C臂机直视下，牵引复位，待复位良好后，打入梅花针，通过骨折端，梅花针的上端位于平台下方0.5～1cm处，下端应距胫骨远端1～3cm。C臂机直视下可见复位良好，冲洗刀口，逐层缝合刀口。
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1.3 疗效评定 胫腓骨骨折最终结果评定采用johner-wruh [2] 评分表，骨折愈合标准以患者患肢可以完全负重、X线片骨折线模糊或消失为准，详见表1。
表1 johner和wruh的胫骨干骨折最终结果评定标准 略
2 结果
86例患者，随访时间8～58个月，平均33个月。86例患者全部愈合，无1例感染、断针，已有51例取出髓内针。有8例患者行走时，屈膝90°出现膝部弹响，局部隆起有压痛，考虑为针尾留得过长或针向后退出与髌韧带摩擦所致。取出针后，压痛、弹响消失。术后骨折在半年内愈合率为100%，未发现骨折畸形愈合和术后感染。按照Johner-Wruh的评分标准，本组优55例，良9例，尚可4例。在开放性复位18例中，优8例，良5例，尚可5例。术后无1例感染，无1例骨折不愈合，无1例发生骨筋膜室综合征及神经损伤。
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3 讨论
3.1 关于梅花针的选择 选择梅花针的长度，一定要从健侧小腿内侧胫骨平台内侧缘至内踝最高点的长度减去2cm，梅花针粗细从患肢X线正侧位片测量，同时要考虑X线片的放大率。我们认为手术成功与否，在于上述选择针的长度及粗细，若针过长其尾部外露就长，从而影响膝关节活动功能;若过短则影响骨折端内固定的牢固性;若髓内针过粗则进针困难;但过细则影响骨折端稳定性。因此，认为认真选针，测量针长短与粗细是手术中关键。
3.1 手术适应证的选择与外固定 改良梅花针内固定可以治疗胫骨上1/3、中1/3、下1/3的粉碎性，螺旋形，科形，横断形骨折，我们认为对上1/3及下1/3的粉碎性骨折，用改良梅花针内固定治疗骨折的稳定性差，要加用石膏托外固定治疗。
3.3 髓内针的手术时机 目前在髓内钉的手术时机上仍有争论，对于闭合性骨折Solheim等 [3] 回顾了139例胫骨骨折，建议髓内钉手术要在受伤后8h内进行，而Bone和Johnˉ son [4] 认为受伤后72h内骨折区的积血是术后感染的隐患，因此建立手术应在伤后3～5天内进行，这样也可以减少继发性小腿骨筋膜室综合征的发生率。笔者回顾86例病人中，52例闭合性骨折髓内针手术平均时间为5天左右进行，本组病例骨折愈合快，无骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、感染等并发症发生。对开放性骨折，笔者认为急诊给予尽早彻底清创，保证骨折表面的软组织尽早修复，待伤口愈合后再行闭合穿针，这样比较安全。
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3.4早期功能锻炼 改良梅花针内固定治疗胫腓骨骨折，是一种比较理想的方法，其创伤小、出血少、操作简便，手术所需时间短，无需做外固定，术后1周便可以做踝膝关节活动，2周后可以扶拐下地活动(不负重)，1个月后可以下地扶拐垂直站立，以刺激骨折端促进骨折端骨痂早日形成，并使骨折端对合更加紧密。我们认为对粉碎性骨折或不稳定性骨折，要加石膏托外固定，通常4～6周后，可扶拐下地垂直站立，如过早活动，对骨折断端愈合有一定的影响，可造成愈合迟缓或不愈合。
参考文献
1 王纪湘，张坚.改良梅花针闭合内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志，1995，11:11.
2 Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigiol fixation.Clin Orthop.1983，178:7.
, 百拇医药
3 Solheim K，Bo O，Langard O.Tibia shafe fractares treated with inˉtramedullary nailing.J Trauma，1977，17:223.
4 Bone L，Johnson K.Treatment of tibial fractures by reaming and inˉtramedullary nailing.J Bone Joint Sung(Am)，1986，68:877.
作者单位: 014010 内蒙古包头市第三医院
(收稿日期:2003-10-09)
(编辑 梅子), http://www.100md.com(贾勇)