微创清除术治疗颅内血肿66例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-0999-02
颅内血肿传统的治疗方法为开颅清除血肿，我科自1998年10月始应用YL-1型穿刺针穿刺治疗各种颅内血肿66例，取得了显著的疗效，总结并分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 高血压性脑出血52例，男41例，女11例;年龄37～75岁，平均54.3岁;有高血压史者40例，高血压病史1～35年，平均18年。外伤性颅内血肿14例，男12例，女2例;年龄18～48岁，平均32.5岁。
1.2 症状与体征 高血压性脑出血患者入院时T>38.5℃者12例;BP>188mmHg27例，>150mmHg13例，<150mmHg12例;GCS计分3～5分14例，6～9分29例，10～12分9例;一侧肢体瘫痪，腱反射亢进，病理征阳性42例;一侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔缩小2例;去大脑强直抽搐5例。外伤性颅内血肿患者入院时GCS计分3～5分1例，6～9分10例，10～12分3例;一侧肢体轻瘫9例，一侧瞳孔散大1例，去大脑强直1例。本组病例符合1986年第二次全国脑血管病学术会议制定的诊断标准 [1] 。
, http://www.100md.com
1.3 影像学资料 所有病例均行头颅CT检查，高血压性者血肿位于基底节区40例，破入脑室14例，血肿量30～49ml8例，50～79ml30例，>80ml2例。位于皮层下12例，血肿量30～100ml。外伤性者脑内血肿4例，血肿量40～55ml硬脑膜外血肿6例，血肿量25～100ml;急性硬脑膜下血肿1例，慢性3例，血肿量50～80ml。
1.4 发病或外伤至手术时间 高血压性者7h以内20例，8～24h27例，>24h5例。外伤性者7h内1例，8～12h9例，13天1例，>21天3例。
1.5 手术方法 高血压性者依据CT定位，确定血肿中心的体表定位，选择YL-1型穿刺针合适长度，穿刺血肿中心，退出针芯后接引流管，若为液态血肿则轻轻抽吸，尽量吸净，若为凝血块则依据血肿量抽出50%～60%后停止，后应用血肿液化剂(肝素钠12500U+尿激酶1万U+透明质酸酶1500U)注入5ml保留4h后开放引流，根据引流量及CT复查情况决定引流次数 [2] 。一般液体引流1～2次/日。外伤性硬膜外血肿患者>7天可一次吸除，24h之内者抽出大部分后每日2次血肿液化剂冲洗引流，脑内血肿处理与高血压者相同。急性硬脑膜下血肿液体成分较多，抽吸引流后复查CT决定是否液化血肿，慢性硬脑膜下血肿与常规钻颅冲洗引流近似。术后第2、5、7天常规复查CT，决定是否粉碎液化引流，一般于5～10天清除大部分血肿(超过血肿量90%)后拔针。穿刺引流的同时给予控制血压，降颅压及防止并发症等药物治疗。
, 百拇医药
1.6 预后 高血压性者7天内升高1～2级者11例，1月内明显好转13例，3月后据ADL(日常生活能力)分级ADL1为25例，ADL2为10例，ADL3为8例，ADL4为4例，术后死亡5例，死亡率9.6%，2例死于肺部感染，1例死于继发出血，2例术后持续昏迷2周内死亡。外伤性者1例改为开颅手术，2例遗留对侧肢体轻瘫，余均康复。
2 讨论
高血压脑出血发生在长期患高血压动脉硬化的中老年人，死亡率和致残率高，特别出血量>50ml者，预后不佳 [3] 。发生脑出血时，开颅手术的全麻，手术刺激，大量输血等对处于应激状态下的心、肺、肝、肾等脏器功能损害无疑会加重。脑实质切开清除血肿后，止血、引流虽较彻底，但手术中损伤较大，手术时间较长，术后的渗血、脑组织水肿等使脑功能得不到改善，加之其他系统脏器功能减退，死亡率高达28%～48% [4] 。
应用YL-1型穿刺针穿刺治疗脑内血肿可于CT确诊后10min内完成，部分或大部分减压，之后液化碎吸引流血肿，最快者3天即可清除全部血肿，一般5～7天可清除，较开颅手术突出优点是对脑组织损伤小，且避免了全麻及复杂手术术操作对人体重要脏器影响和时间延误。更简便，迅速、疗效更确切。
, http://www.100md.com
高血压性脑出血重症者可在数小时内死亡，是因为急性出血挤压周围脑组织致脑疝影响生命中枢所致，在脑疝前大部分清除血肿，减轻血肿对周围组织的压迫能明显降低病死率和生存者致残率。故超早期清除血肿(本组7h以内20例)使被挤压脑组织及时复位，改善局部血液循环，减轻脑水肿和脑缺氧，可有效保护中枢神经功能，显著提高治愈率，降低致残率，提高了生存质量。血肿破入脑室者，脑实质内血肿为主者穿刺血肿，可同时引流血性脑脊液。脑室内出血为主者穿刺脑室，可同时液化引流血肿。必要时分别穿刺血肿与脑室以加快血肿清除。
外伤性硬膜外血肿开颅手术清除效果确实，但创伤大， 增加病人痛苦，我们应用微创术治疗取得了很好的效果。急性硬脑膜外血肿多以凝血块为主，抽吸后早期注入液化剂引流，每日2次以上。亚急性硬脑膜外血肿多为液状，一次穿刺抽吸即可清除。急性硬脑膜下血肿液体成分多，抽吸后应及时CT复查决定是否粉碎液化引流。慢性硬脑膜下血肿应用微创术免去手术室颅钻钻颅手术，创伤小，清除彻底。外伤性脑内血肿者处理与高血压脑出血类似。>10天以后可一次吸除大部，引流1～2日即可。
, 百拇医药
通过本组病例分析，我们认为:(1)应用穿刺治疗颅内血肿，应对CT成像原理、扫描基线、每个层面显示脑的主要结构与体表的关系有清楚的了解，能准确定位血肿中心。(2)穿刺后不必一次抽出血肿，以防止减压迅速造成再出血，术后2、5、7天常规复查CT，了解血肿清除情况，是否有继发其他部位血肿及穿刺针是否需要调整。(3)血肿液化剂安全可靠，无明显副作用。血肿彻底清除后拔针前应了解病人情绪是否稳定，血压是否过高，防止拔针后因血压骤升致再出血，尤其拔针后有较大可能继发出血者，在拔针前1h注入立止血或凝血酶少许可防止再出血。(4)穿刺术前后内科治疗及护理是决定手术成功的主要环节。
参考文献
1 曹洪升，崔书毅，张少萍，等.一次性穿刺行血肿与脑室引流治疗基底节区脑出血破入脑室.中国神经精神疾病杂志，1999，25(2):120.
2 贾宝祥，孙红泉，顾征，等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志，1996，22(4):233.
3 康宁，李艳琴.穿刺引流术治疗高血压性脑出血42例分析.中国神经精神病杂志，2001，27(4):313.
4 荣良群，陈保健，陆齐，等.CT定位钻孔抽血尿激酶溶解治疗高血压脑出血50例报告.临床神经病学杂志，1998，11(2):105.
作者单位:719400陕西省府谷县人民医院
(收稿日期:2003-07-19)
(编辑 晓勇), 百拇医药(郝榆平)
颅内血肿传统的治疗方法为开颅清除血肿，我科自1998年10月始应用YL-1型穿刺针穿刺治疗各种颅内血肿66例，取得了显著的疗效，总结并分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 高血压性脑出血52例，男41例，女11例;年龄37～75岁，平均54.3岁;有高血压史者40例，高血压病史1～35年，平均18年。外伤性颅内血肿14例，男12例，女2例;年龄18～48岁，平均32.5岁。
1.2 症状与体征 高血压性脑出血患者入院时T>38.5℃者12例;BP>188mmHg27例，>150mmHg13例，<150mmHg12例;GCS计分3～5分14例，6～9分29例，10～12分9例;一侧肢体瘫痪，腱反射亢进，病理征阳性42例;一侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔缩小2例;去大脑强直抽搐5例。外伤性颅内血肿患者入院时GCS计分3～5分1例，6～9分10例，10～12分3例;一侧肢体轻瘫9例，一侧瞳孔散大1例，去大脑强直1例。本组病例符合1986年第二次全国脑血管病学术会议制定的诊断标准 [1] 。
, http://www.100md.com
1.3 影像学资料 所有病例均行头颅CT检查，高血压性者血肿位于基底节区40例，破入脑室14例，血肿量30～49ml8例，50～79ml30例，>80ml2例。位于皮层下12例，血肿量30～100ml。外伤性者脑内血肿4例，血肿量40～55ml硬脑膜外血肿6例，血肿量25～100ml;急性硬脑膜下血肿1例，慢性3例，血肿量50～80ml。
1.4 发病或外伤至手术时间 高血压性者7h以内20例，8～24h27例，>24h5例。外伤性者7h内1例，8～12h9例，13天1例，>21天3例。
1.5 手术方法 高血压性者依据CT定位，确定血肿中心的体表定位，选择YL-1型穿刺针合适长度，穿刺血肿中心，退出针芯后接引流管，若为液态血肿则轻轻抽吸，尽量吸净，若为凝血块则依据血肿量抽出50%～60%后停止，后应用血肿液化剂(肝素钠12500U+尿激酶1万U+透明质酸酶1500U)注入5ml保留4h后开放引流，根据引流量及CT复查情况决定引流次数 [2] 。一般液体引流1～2次/日。外伤性硬膜外血肿患者>7天可一次吸除，24h之内者抽出大部分后每日2次血肿液化剂冲洗引流，脑内血肿处理与高血压者相同。急性硬脑膜下血肿液体成分较多，抽吸引流后复查CT决定是否液化血肿，慢性硬脑膜下血肿与常规钻颅冲洗引流近似。术后第2、5、7天常规复查CT，决定是否粉碎液化引流，一般于5～10天清除大部分血肿(超过血肿量90%)后拔针。穿刺引流的同时给予控制血压，降颅压及防止并发症等药物治疗。
, 百拇医药
1.6 预后 高血压性者7天内升高1～2级者11例，1月内明显好转13例，3月后据ADL(日常生活能力)分级ADL1为25例，ADL2为10例，ADL3为8例，ADL4为4例，术后死亡5例，死亡率9.6%，2例死于肺部感染，1例死于继发出血，2例术后持续昏迷2周内死亡。外伤性者1例改为开颅手术，2例遗留对侧肢体轻瘫，余均康复。
2 讨论
高血压脑出血发生在长期患高血压动脉硬化的中老年人，死亡率和致残率高，特别出血量>50ml者，预后不佳 [3] 。发生脑出血时，开颅手术的全麻，手术刺激，大量输血等对处于应激状态下的心、肺、肝、肾等脏器功能损害无疑会加重。脑实质切开清除血肿后，止血、引流虽较彻底，但手术中损伤较大，手术时间较长，术后的渗血、脑组织水肿等使脑功能得不到改善，加之其他系统脏器功能减退，死亡率高达28%～48% [4] 。
应用YL-1型穿刺针穿刺治疗脑内血肿可于CT确诊后10min内完成，部分或大部分减压，之后液化碎吸引流血肿，最快者3天即可清除全部血肿，一般5～7天可清除，较开颅手术突出优点是对脑组织损伤小，且避免了全麻及复杂手术术操作对人体重要脏器影响和时间延误。更简便，迅速、疗效更确切。
, http://www.100md.com
高血压性脑出血重症者可在数小时内死亡，是因为急性出血挤压周围脑组织致脑疝影响生命中枢所致，在脑疝前大部分清除血肿，减轻血肿对周围组织的压迫能明显降低病死率和生存者致残率。故超早期清除血肿(本组7h以内20例)使被挤压脑组织及时复位，改善局部血液循环，减轻脑水肿和脑缺氧，可有效保护中枢神经功能，显著提高治愈率，降低致残率，提高了生存质量。血肿破入脑室者，脑实质内血肿为主者穿刺血肿，可同时引流血性脑脊液。脑室内出血为主者穿刺脑室，可同时液化引流血肿。必要时分别穿刺血肿与脑室以加快血肿清除。
外伤性硬膜外血肿开颅手术清除效果确实，但创伤大， 增加病人痛苦，我们应用微创术治疗取得了很好的效果。急性硬脑膜外血肿多以凝血块为主，抽吸后早期注入液化剂引流，每日2次以上。亚急性硬脑膜外血肿多为液状，一次穿刺抽吸即可清除。急性硬脑膜下血肿液体成分多，抽吸后应及时CT复查决定是否粉碎液化引流。慢性硬脑膜下血肿应用微创术免去手术室颅钻钻颅手术，创伤小，清除彻底。外伤性脑内血肿者处理与高血压脑出血类似。>10天以后可一次吸除大部，引流1～2日即可。
, 百拇医药
通过本组病例分析，我们认为:(1)应用穿刺治疗颅内血肿，应对CT成像原理、扫描基线、每个层面显示脑的主要结构与体表的关系有清楚的了解，能准确定位血肿中心。(2)穿刺后不必一次抽出血肿，以防止减压迅速造成再出血，术后2、5、7天常规复查CT，了解血肿清除情况，是否有继发其他部位血肿及穿刺针是否需要调整。(3)血肿液化剂安全可靠，无明显副作用。血肿彻底清除后拔针前应了解病人情绪是否稳定，血压是否过高，防止拔针后因血压骤升致再出血，尤其拔针后有较大可能继发出血者，在拔针前1h注入立止血或凝血酶少许可防止再出血。(4)穿刺术前后内科治疗及护理是决定手术成功的主要环节。
参考文献
1 曹洪升，崔书毅，张少萍，等.一次性穿刺行血肿与脑室引流治疗基底节区脑出血破入脑室.中国神经精神疾病杂志，1999，25(2):120.
2 贾宝祥，孙红泉，顾征，等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志，1996，22(4):233.
3 康宁，李艳琴.穿刺引流术治疗高血压性脑出血42例分析.中国神经精神病杂志，2001，27(4):313.
4 荣良群，陈保健，陆齐，等.CT定位钻孔抽血尿激酶溶解治疗高血压脑出血50例报告.临床神经病学杂志，1998，11(2):105.
作者单位:719400陕西省府谷县人民医院
(收稿日期:2003-07-19)
(编辑 晓勇), 百拇医药(郝榆平)