人工全髋置换术后下肢深静脉血栓形成早期治疗的探讨
【摘要】 目的 探讨人工全髋置换术造成下肢深静脉血栓形成的原因及早期中西药治疗措施。方法 首先分别从髋臼周围解剖特点及手术损伤因素找出原因，针对原因采取相应的预防、诊治方法。结果 据上述因素，提出相应的术前、术中早期预防的重要性，同时又提出早期中西药治疗的必要性。结论 人工全髋置换术造成下肢深静脉血栓应早预防、早诊治，且采用中西药并用的方法。
关键词 全髋置换 深静脉血栓 早期治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-0997-02
人工全髋置换术所致下肢深静脉血栓形式是最常见的并发症之一。深静脉血栓可继发致命性的肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全，因此被公认为是人工全髋置换术一种严重并发症 [1] 。而大多由髋臼周围动静脉血栓所致，这主要与髋臼周围动静脉的解剖位置及全髋置换术中不必要的损伤有关。现就人工全髋置换术造成下肢深静脉血栓形成的原因及早期中西药治疗进行探讨。
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1 下肢深静脉血栓的原因
1.1 髋臼周围解剖特点 本研究组共56具防腐固定的成年骨盆尸体标本，经髂总动静脉灌注红色、兰色明胶，借助解剖放大镜(5×)，仔细解剖观察双侧髂外动静脉的解剖位置、分支及其吻合情况。7个骨盆动静脉血管铸型标本:观察双侧髂外动静脉的解剖位置、分支及股动静脉分支与髋臼的关系。髂外动静脉起于髂总动静脉，沿盆壁外侧下行，经过腹股沟韧带后为股动脉，而其深分支平髋臼缘处为股深动脉，且有股深静脉和股静脉伴行，且静脉血管脆弱。股动静脉行于前侧，远离髋臼。股深动静脉与闭孔处平位，而且95%以上由股深动静脉发出旋股内、外侧动静脉，分出升支、深支、降支和横支 [2] ，旋股内侧动静脉深支绕股骨颈后方，沿转子间嵴上行;旋股外侧动静脉的升支绕股骨颈前方走行，两者发出分支于大转子处形成吻合，供给股骨颈和股骨头的血供。而髂内动静脉的深支在盆腔，其分支在人工全髋置换术野的浅层，如臀上下动静脉、闭孔动静脉等。
1.2 手术损伤因素 30例所有手术均
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由同一组医师进行，人工全髋置换手术均采用髋关节后外侧入路，取侧卧位全身麻醉。皮肤切口、浅层分离、深层分离均采用常规手术方法 [3] 。但深层肌肉的血供与旋股外侧动静脉的横支有关，而且切开关节囊时，即将旋股内侧动静脉深支和旋股外侧动静脉的升支切断，且发现此时常有出血，用电凝止血。为充分暴露手术视野，采用拉钩以阻挡肌肉等组织进入术野，术后缝合时发现肌肉松弛或痉挛。总之，人工全髋关节置换手术易损伤髋臼血管内膜→血流减慢→血小板聚集→血栓形成，同时术中失血多→血液粘稠→血栓形成。或手术时长时间的被动体位、过度旋转和牵拉下肢，邻近血管受到间接损伤增加 [4，5] 。
为了研究方便，我们把髂前上棘→髂前下棘→髋臼缘处，即髋臼内缘处定为12点，其它点按顺时针排列，那么，髂外动静脉即股深动静脉和股动静脉相当于9～10点。安全位置在12～3点和5～9点，此位置可避开血管、神经，也是下肢深静脉血栓拉钩的安全区，反之9～12点及3～5点 为禁区。
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2 早期预防、早期诊治的方法
2.1 术中早期预防的方法 术中剥离肌肉损伤虽避免不了，但应克服不必要的切断，以钝性剥离为主，避免因损伤大血管而造成失血过多。拉钩应以避开血管、神经而可达到充分暴露术野为目的。通过本组共56具防腐固定的成年骨盆尸体标本研究发现，拉钩的安全位置在12～3点和5～9点，此位置可避开血管、神经，也是下肢深静脉血栓拉钩的安全区。同时，术前预防性治疗是必要的。
2.2 术后早期预防的方法 术后应适当给予体位的调整，渐进性的促使下肢运动，也可予以采用按摩理疗等方法，避免下肢废用性血流变慢。也可以丹参注射液等促进血液运行、避免血小板聚集的药物。且因行人工全髋置换手术的患者年龄、体重及合并心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤者居多，故术后早期预防是首选。
2.3 术后早期中药治疗的方法 下肢深静脉血栓中药治疗的方法较多。主要有口服和静点两种，口服如血塞通、通塞脉片等，但口服效果慢，可以做预防用药或配合用药;而静点是药物直接进入血管，作用于栓塞的部位，疗效迅速持久。目前市场常用的有血塞通、血栓通、川芎嗪或丹参注射液等，或两者配合应用，应针对病情加减应用。
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2.4 术后早期尿激酶治疗的方法 下肢深静脉血栓的发病率很高。若已诊断下肢深静脉血栓，应给予静点尿激酶递增量的方法治疗 [6] ，也可以配合中药治疗。
3 讨论
全髋关节置换手术是比较复杂的手术。开展此类手术，国外从Charnley [7] 1961年首次报道至今才有40年的历史，国内也只有近24年的历史，但随着手术技术的熟练及人们生活水平的提高，人工全髋置换手术发展迅速，逐渐走向成熟。随之而来的并发症日见突出。1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态导致深静脉血栓形成是医学界对深静脉血栓形成机制的最早认识，此理论虽后人不断补充和完善，但主体仍然不变。人工全髋置换手术患者多属高龄，常合并器官、系统生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态，加之长期卧床等因素是下肢深静脉血栓形成最常见的原因，也是发生率最高的严重并发症。为了减少甚至杜绝此类并发症的出现，我们分别对下肢深静脉血栓的原因及三早预防、诊治提出行之有效的方法，供同道参考。
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参考文献
1 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(3):155-160.
2 赵德伟，王卫明，陈要武，等.带旋股外侧血管升支髂嵴支和髂前下棘支双骨膜瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2003，21(3):211-213.
3 苗华，周建生.骨科手术入路解剖学，合肥:安徽科学技术出版社，1995，368-379.
4 Aro HT，Koviunen T.Minor axiul shortening of the radlus effects outˉcome of Colles’fracture treatment.Jhand Surg(Am)，1991，16:392-398.
5 Kongshoim，J，Olerud C.Plaster cast versus external flxation for unstable intraarticular Colles’fractures.Clin Orthop，1999，(241):57-65.
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6 谭玉林.髂外动脉血栓形成早期血管内尿激酶溶栓治疗.蚌埠医学院学报，26(3):121-122.
7 Groote MA，Pang FC.NO inhibitions:antimicrobial properties of nturic oxide.Clinical Infections Disease，1995，21(Suppl2):162.
(收稿日期:2003-08-25)
作者单位:1200011上海第二医科大学附属第九人民医院骨科
2150040黑龙江中医药大学解剖教研室
(编辑黄 杰), http://www.100md.com(史晓林)
关键词 全髋置换 深静脉血栓 早期治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-0997-02
人工全髋置换术所致下肢深静脉血栓形式是最常见的并发症之一。深静脉血栓可继发致命性的肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全，因此被公认为是人工全髋置换术一种严重并发症 [1] 。而大多由髋臼周围动静脉血栓所致，这主要与髋臼周围动静脉的解剖位置及全髋置换术中不必要的损伤有关。现就人工全髋置换术造成下肢深静脉血栓形成的原因及早期中西药治疗进行探讨。
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1 下肢深静脉血栓的原因
1.1 髋臼周围解剖特点 本研究组共56具防腐固定的成年骨盆尸体标本，经髂总动静脉灌注红色、兰色明胶，借助解剖放大镜(5×)，仔细解剖观察双侧髂外动静脉的解剖位置、分支及其吻合情况。7个骨盆动静脉血管铸型标本:观察双侧髂外动静脉的解剖位置、分支及股动静脉分支与髋臼的关系。髂外动静脉起于髂总动静脉，沿盆壁外侧下行，经过腹股沟韧带后为股动脉，而其深分支平髋臼缘处为股深动脉，且有股深静脉和股静脉伴行，且静脉血管脆弱。股动静脉行于前侧，远离髋臼。股深动静脉与闭孔处平位，而且95%以上由股深动静脉发出旋股内、外侧动静脉，分出升支、深支、降支和横支 [2] ，旋股内侧动静脉深支绕股骨颈后方，沿转子间嵴上行;旋股外侧动静脉的升支绕股骨颈前方走行，两者发出分支于大转子处形成吻合，供给股骨颈和股骨头的血供。而髂内动静脉的深支在盆腔，其分支在人工全髋置换术野的浅层，如臀上下动静脉、闭孔动静脉等。
1.2 手术损伤因素 30例所有手术均
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由同一组医师进行，人工全髋置换手术均采用髋关节后外侧入路，取侧卧位全身麻醉。皮肤切口、浅层分离、深层分离均采用常规手术方法 [3] 。但深层肌肉的血供与旋股外侧动静脉的横支有关，而且切开关节囊时，即将旋股内侧动静脉深支和旋股外侧动静脉的升支切断，且发现此时常有出血，用电凝止血。为充分暴露手术视野，采用拉钩以阻挡肌肉等组织进入术野，术后缝合时发现肌肉松弛或痉挛。总之，人工全髋关节置换手术易损伤髋臼血管内膜→血流减慢→血小板聚集→血栓形成，同时术中失血多→血液粘稠→血栓形成。或手术时长时间的被动体位、过度旋转和牵拉下肢，邻近血管受到间接损伤增加 [4，5] 。
为了研究方便，我们把髂前上棘→髂前下棘→髋臼缘处，即髋臼内缘处定为12点，其它点按顺时针排列，那么，髂外动静脉即股深动静脉和股动静脉相当于9～10点。安全位置在12～3点和5～9点，此位置可避开血管、神经，也是下肢深静脉血栓拉钩的安全区，反之9～12点及3～5点 为禁区。
, 百拇医药
2 早期预防、早期诊治的方法
2.1 术中早期预防的方法 术中剥离肌肉损伤虽避免不了，但应克服不必要的切断，以钝性剥离为主，避免因损伤大血管而造成失血过多。拉钩应以避开血管、神经而可达到充分暴露术野为目的。通过本组共56具防腐固定的成年骨盆尸体标本研究发现，拉钩的安全位置在12～3点和5～9点，此位置可避开血管、神经，也是下肢深静脉血栓拉钩的安全区。同时，术前预防性治疗是必要的。
2.2 术后早期预防的方法 术后应适当给予体位的调整，渐进性的促使下肢运动，也可予以采用按摩理疗等方法，避免下肢废用性血流变慢。也可以丹参注射液等促进血液运行、避免血小板聚集的药物。且因行人工全髋置换手术的患者年龄、体重及合并心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤者居多，故术后早期预防是首选。
2.3 术后早期中药治疗的方法 下肢深静脉血栓中药治疗的方法较多。主要有口服和静点两种，口服如血塞通、通塞脉片等，但口服效果慢，可以做预防用药或配合用药;而静点是药物直接进入血管，作用于栓塞的部位，疗效迅速持久。目前市场常用的有血塞通、血栓通、川芎嗪或丹参注射液等，或两者配合应用，应针对病情加减应用。
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2.4 术后早期尿激酶治疗的方法 下肢深静脉血栓的发病率很高。若已诊断下肢深静脉血栓，应给予静点尿激酶递增量的方法治疗 [6] ，也可以配合中药治疗。
3 讨论
全髋关节置换手术是比较复杂的手术。开展此类手术，国外从Charnley [7] 1961年首次报道至今才有40年的历史，国内也只有近24年的历史，但随着手术技术的熟练及人们生活水平的提高，人工全髋置换手术发展迅速，逐渐走向成熟。随之而来的并发症日见突出。1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态导致深静脉血栓形成是医学界对深静脉血栓形成机制的最早认识，此理论虽后人不断补充和完善，但主体仍然不变。人工全髋置换手术患者多属高龄，常合并器官、系统生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态，加之长期卧床等因素是下肢深静脉血栓形成最常见的原因，也是发生率最高的严重并发症。为了减少甚至杜绝此类并发症的出现，我们分别对下肢深静脉血栓的原因及三早预防、诊治提出行之有效的方法，供同道参考。
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参考文献
1 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(3):155-160.
2 赵德伟，王卫明，陈要武，等.带旋股外侧血管升支髂嵴支和髂前下棘支双骨膜瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2003，21(3):211-213.
3 苗华，周建生.骨科手术入路解剖学，合肥:安徽科学技术出版社，1995，368-379.
4 Aro HT，Koviunen T.Minor axiul shortening of the radlus effects outˉcome of Colles’fracture treatment.Jhand Surg(Am)，1991，16:392-398.
5 Kongshoim，J，Olerud C.Plaster cast versus external flxation for unstable intraarticular Colles’fractures.Clin Orthop，1999，(241):57-65.
, http://www.100md.com
6 谭玉林.髂外动脉血栓形成早期血管内尿激酶溶栓治疗.蚌埠医学院学报，26(3):121-122.
7 Groote MA，Pang FC.NO inhibitions:antimicrobial properties of nturic oxide.Clinical Infections Disease，1995，21(Suppl2):162.
(收稿日期:2003-08-25)
作者单位:1200011上海第二医科大学附属第九人民医院骨科
2150040黑龙江中医药大学解剖教研室
(编辑黄 杰), http://www.100md.com(史晓林)