中医尪痹病因病机浅析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)09-0801-02
类风湿性关节炎，中医称为痹，其病邪多深入经髓骨骱，疼痛较剧，缠绵不愈，以至关节畸形废用，治疗颇为棘手，其病因病机有待于商榷完善，笔者试作以下浅析。
1 祖国医学对类风湿性关节炎的认识
中医对类风湿性关节炎早有记载，如在《金匮·中风历节病脉证并治》中云:“病历节不可屈伸疼痛”，“诸肢节疼痛、自体羸，脚肿如脱”。《千金要方·诸风》中说:“夫历节风著人，久不治者，令人骨节差跌”。宋代严用和在《济生方》中云:“白虎历节，由体虚之人，将理失宜、受风寒湿者之气、命名筋脉凝滞、血气不疏，蕴于骨节之间，在病名上常称为“历节风”、“白虎历节”、“顽痹”、“肾痹”等，近代北京焦树德教授把痹证表现为久久不愈，发生关节肿大、僵直畸形、骨质改变、筋缩肉卷，肢体不能屈伸等症患者称为尪痹。目前按《中医病症诊断疗效标准》 [1] 确定其病名统一称为尪痹。
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2 病因病机
自“内经”提出“风寒湿三气杂至合而为痹”，以及“五体痹”、“五脏痹”等学说以来，被历代医家奉为认识与治疗各类痹证的基本理论。因类风湿性关节炎是以各关节炎为主要表现的慢性全身性疾病，大多数起病缓慢，由于病程的不同，累及的关节和严重程度不同，临床上多数类风湿性关节炎起病隐匿，缺乏特异症状和体征，与许多其他痹证相类似，一些急性起病者，又往往表现形式多样，在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很难确定痹在中早期阶段与其他痹证的区别。若不能在临床上对痹证候有正确的识别，则难以确定其痹的病因病机，其结果只能将痹与其他痹证混为一体，用同一病因来解说各种痹证的不同转归，显然不符合中医审证求因的原则。
目前痹的辨证基本上仍按一般痹证的方法，从外感六淫和正气不足(正虚邪实)等方面来进行。例如1983年在全国痹证会议上确定的痹证分为 [1] :湿热阻络、寒湿阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两虚、风邪偏胜、湿邪偏胜、热邪偏胜、痰湿阻络、营卫不和、气阴(血)两虚，共11个类型。卫生部药政局于1987年根据痹病临床表现的主症，舌脉、次症的不同分为8类证候，近年来各医家对痹的辨证分 型，虽各有差异，但共同点是这些辨证分型既适用于痹，也适用于其他痹证。对此中医的病因病机学是否实际上就是症状学，即对临床证侯群辨析后的结论，如对痹选择祛风、散寒和化湿等方药就是针对“风寒湿三气杂至合而为痹”的病因结论而定的。近年来对于痹所特有的关节僵直、肿大畸形、久久不愈的新认识，各医家又从痰瘀互结 [2] 、血分热毒 [3] 、湿热留恋 [3] 、肝肾阴虚[4] 、阳虚寒凝 [5] 等方面进行了临床治疗探讨，其中临床治疗的有效性，则肯定了痹病因病机的所在。
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由于痹临床症状复杂，其鉴别诊断只能靠微观辨证来完成，近年来宏观与微观辨证的结合，使中医辨证更深刻，准确、规范的认识了痹，通过中医辨证所提供的中药复方，从多因素，多靶点的药效作用中寻找出与痹的某些相关病因病机。如通过某些药物对免疫的调节，如免疫的促进类:党参、黄芪、仙灵脾;免疫抑制类:雷公藤、秦艽、苍术等;包括清热解毒和活血化瘀药对类风湿治疗的有效性 [6] ，间接地为宏观辨证提示了热毒、瘀血、正气虚损是痹的部分重要病因。
另外，类风湿性关节炎的治疗是一项十分困难而艰巨的工作，一个成功的治疗除要准确的诊断外，还需要正确的划分患者所处的不同病期，因此对不同阶段病期的病机演变分析探讨，亦尤为重要。
总之，痹的发病原因究竟是以外邪为主，还是以内因或内邪为主?按微观辨证的观点，在同样感受外邪条件下，仅0.3%～0.4%的人群患有RA，说明外邪只是痹的一个诱发因素。而内因则是痹的主要原因，其中以往的正气虚损，引发的外邪袭感仅是痹的一个方面，应重视内因中实邪，如血分热毒、痰、瘀血等。目前中医对免疫性、遗传性疾病缺乏系统的辨证施治体系，因为这类疾病已超出了中医证候诊断学的认识范围，继以原有的外感六淫，和内因学说来套用治疗该类疾病，似乎已不适用于现代的中医治疗。回顾自古以来中医学识病的方法是以表知里，比类取象，根据证候去探讨病因，反复从证候与药物的对应关系中寻找出辨证施治的规律。微观辨证的出现，虽然在痹的诊断标准、治疗方法上为宏观辨证提供了新思路、新启示，但完全用微观辨证研究痹，脱离了中医最根本的证候学轨道，不再进行从证候中寻找病因，不进行反复的证候与药效对应的临床实践，意味着必将放弃原有的中医学理论，即使从微观辨证中启示出新思路的病因学，若不符合于原有的中医病因学说，也难于融合现有的辨证施治与方药治疗体系。但将痹病因病机简单的等同于症状学，则又不能深入其研究，如何从中医宏观辨证角度寻找出痹的发病病因和辨证施治的规律，创造出既保留中医传统理论又符合于现代医学的病因学说，仍是中医界面临的难题。
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中医对痹的全新认识是借助于现代医学(微观辨证) [6] ，因此对于微观辨证的研究，如同单方验方的发掘一样，对于虽不符合原有中医病因学的理论，只要临床有新发现、新疗效，就值得吸取与结合，并融汇于中医自身的理论中。而现有的中医痹病因学说基本上就是证候分型学，即现有的证候群就是它现有病因病机的所在，只要中医是以证侯群做为诊断学的基本方法，那么，这种方式就会长期存在。在现代医学尚未攻克类风湿性关节炎的今天，中医学应根据自身特点，发挥中医学对痹的治疗优势，在确定 出治疗痹的最佳治疗前，首先权威性地确定出痹主要病因病机。
参考文献
1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准，南京:南京大学出版社，1994，29.
2 周学平，周仲瑛，金妙文，等.益肾蠲痹、消痰化瘀法治疗中晚期类风湿性关节炎的临床研究.中医杂志，1998，39(10):606.
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3 薛长连，唐长华.清热利湿关节汤治疗风湿、类风湿性关节炎70例.中医杂志，1998，39(6):368.
4 杨维华，欧阳剑虹，朱克剑，等.类风湿性关节炎从阴虚络阻论治40例临床观察.中医杂志，2002，43(5):357.
5 任丽，杨丽华.阳和汤治疗类风湿性关节炎47例.吉林中医药，1997，(1):30.
6 姚凤祥，麻世迹，陈阳.现代风湿病学，北京:人民军医出版社，1995，614-615.
作者单位:1 830000新疆乌鲁木齐市中医医院
2 830000新疆医科大学附属第一医院中医科
(收稿日期:2003-11-17)
(编辑 亦平), http://www.100md.com(王红)
类风湿性关节炎，中医称为痹，其病邪多深入经髓骨骱，疼痛较剧，缠绵不愈，以至关节畸形废用，治疗颇为棘手，其病因病机有待于商榷完善，笔者试作以下浅析。
1 祖国医学对类风湿性关节炎的认识
中医对类风湿性关节炎早有记载，如在《金匮·中风历节病脉证并治》中云:“病历节不可屈伸疼痛”，“诸肢节疼痛、自体羸，脚肿如脱”。《千金要方·诸风》中说:“夫历节风著人，久不治者，令人骨节差跌”。宋代严用和在《济生方》中云:“白虎历节，由体虚之人，将理失宜、受风寒湿者之气、命名筋脉凝滞、血气不疏，蕴于骨节之间，在病名上常称为“历节风”、“白虎历节”、“顽痹”、“肾痹”等，近代北京焦树德教授把痹证表现为久久不愈，发生关节肿大、僵直畸形、骨质改变、筋缩肉卷，肢体不能屈伸等症患者称为尪痹。目前按《中医病症诊断疗效标准》 [1] 确定其病名统一称为尪痹。
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2 病因病机
自“内经”提出“风寒湿三气杂至合而为痹”，以及“五体痹”、“五脏痹”等学说以来，被历代医家奉为认识与治疗各类痹证的基本理论。因类风湿性关节炎是以各关节炎为主要表现的慢性全身性疾病，大多数起病缓慢，由于病程的不同，累及的关节和严重程度不同，临床上多数类风湿性关节炎起病隐匿，缺乏特异症状和体征，与许多其他痹证相类似，一些急性起病者，又往往表现形式多样，在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很难确定痹在中早期阶段与其他痹证的区别。若不能在临床上对痹证候有正确的识别，则难以确定其痹的病因病机，其结果只能将痹与其他痹证混为一体，用同一病因来解说各种痹证的不同转归，显然不符合中医审证求因的原则。
目前痹的辨证基本上仍按一般痹证的方法，从外感六淫和正气不足(正虚邪实)等方面来进行。例如1983年在全国痹证会议上确定的痹证分为 [1] :湿热阻络、寒湿阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两虚、风邪偏胜、湿邪偏胜、热邪偏胜、痰湿阻络、营卫不和、气阴(血)两虚，共11个类型。卫生部药政局于1987年根据痹病临床表现的主症，舌脉、次症的不同分为8类证候，近年来各医家对痹的辨证分 型，虽各有差异，但共同点是这些辨证分型既适用于痹，也适用于其他痹证。对此中医的病因病机学是否实际上就是症状学，即对临床证侯群辨析后的结论，如对痹选择祛风、散寒和化湿等方药就是针对“风寒湿三气杂至合而为痹”的病因结论而定的。近年来对于痹所特有的关节僵直、肿大畸形、久久不愈的新认识，各医家又从痰瘀互结 [2] 、血分热毒 [3] 、湿热留恋 [3] 、肝肾阴虚[4] 、阳虚寒凝 [5] 等方面进行了临床治疗探讨，其中临床治疗的有效性，则肯定了痹病因病机的所在。
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由于痹临床症状复杂，其鉴别诊断只能靠微观辨证来完成，近年来宏观与微观辨证的结合，使中医辨证更深刻，准确、规范的认识了痹，通过中医辨证所提供的中药复方，从多因素，多靶点的药效作用中寻找出与痹的某些相关病因病机。如通过某些药物对免疫的调节，如免疫的促进类:党参、黄芪、仙灵脾;免疫抑制类:雷公藤、秦艽、苍术等;包括清热解毒和活血化瘀药对类风湿治疗的有效性 [6] ，间接地为宏观辨证提示了热毒、瘀血、正气虚损是痹的部分重要病因。
另外，类风湿性关节炎的治疗是一项十分困难而艰巨的工作，一个成功的治疗除要准确的诊断外，还需要正确的划分患者所处的不同病期，因此对不同阶段病期的病机演变分析探讨，亦尤为重要。
总之，痹的发病原因究竟是以外邪为主，还是以内因或内邪为主?按微观辨证的观点，在同样感受外邪条件下，仅0.3%～0.4%的人群患有RA，说明外邪只是痹的一个诱发因素。而内因则是痹的主要原因，其中以往的正气虚损，引发的外邪袭感仅是痹的一个方面，应重视内因中实邪，如血分热毒、痰、瘀血等。目前中医对免疫性、遗传性疾病缺乏系统的辨证施治体系，因为这类疾病已超出了中医证候诊断学的认识范围，继以原有的外感六淫，和内因学说来套用治疗该类疾病，似乎已不适用于现代的中医治疗。回顾自古以来中医学识病的方法是以表知里，比类取象，根据证候去探讨病因，反复从证候与药物的对应关系中寻找出辨证施治的规律。微观辨证的出现，虽然在痹的诊断标准、治疗方法上为宏观辨证提供了新思路、新启示，但完全用微观辨证研究痹，脱离了中医最根本的证候学轨道，不再进行从证候中寻找病因，不进行反复的证候与药效对应的临床实践，意味着必将放弃原有的中医学理论，即使从微观辨证中启示出新思路的病因学，若不符合于原有的中医病因学说，也难于融合现有的辨证施治与方药治疗体系。但将痹病因病机简单的等同于症状学，则又不能深入其研究，如何从中医宏观辨证角度寻找出痹的发病病因和辨证施治的规律，创造出既保留中医传统理论又符合于现代医学的病因学说，仍是中医界面临的难题。
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中医对痹的全新认识是借助于现代医学(微观辨证) [6] ，因此对于微观辨证的研究，如同单方验方的发掘一样，对于虽不符合原有中医病因学的理论，只要临床有新发现、新疗效，就值得吸取与结合，并融汇于中医自身的理论中。而现有的中医痹病因学说基本上就是证候分型学，即现有的证候群就是它现有病因病机的所在，只要中医是以证侯群做为诊断学的基本方法，那么，这种方式就会长期存在。在现代医学尚未攻克类风湿性关节炎的今天，中医学应根据自身特点，发挥中医学对痹的治疗优势，在确定 出治疗痹的最佳治疗前，首先权威性地确定出痹主要病因病机。
参考文献
1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准，南京:南京大学出版社，1994，29.
2 周学平，周仲瑛，金妙文，等.益肾蠲痹、消痰化瘀法治疗中晚期类风湿性关节炎的临床研究.中医杂志，1998，39(10):606.
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3 薛长连，唐长华.清热利湿关节汤治疗风湿、类风湿性关节炎70例.中医杂志，1998，39(6):368.
4 杨维华，欧阳剑虹，朱克剑，等.类风湿性关节炎从阴虚络阻论治40例临床观察.中医杂志，2002，43(5):357.
5 任丽，杨丽华.阳和汤治疗类风湿性关节炎47例.吉林中医药，1997，(1):30.
6 姚凤祥，麻世迹，陈阳.现代风湿病学，北京:人民军医出版社，1995，614-615.
作者单位:1 830000新疆乌鲁木齐市中医医院
2 830000新疆医科大学附属第一医院中医科
(收稿日期:2003-11-17)
(编辑 亦平), http://www.100md.com(王红)