食管恶性狭窄内镜下支架置入术的护理
【摘要】 目的 探讨食管恶性狭窄内镜下支架置入术的护理经验。方法 对1999年11月～2001年11月在我院行食管支架置入术治疗的26例患者实施术前、术中、术后护理，观察、记录、分析对治疗的影响，总结该病围手术期的护理经验。结果 经过精心设计的术前、术中、术后护理，26例支架全部置入成功，无护理并发症发生。结论 做好支架置入术患者的围手术期护理，对提高手术成功率、减少手术相关并发症至关重要。
关键词 食管恶性狭窄 食管支架置入 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2003)09-0858-02
食管记忆合金支架置入术是治疗食管贲门恶性狭窄的最优越的方法之一，由于疗效确切，医疗费用较低，倍受医患双方的青睐。我院2年中实施食管支架置入术26例，我们对患者进行周密的围手术期护理，取得满意效果，现报告如下。
, 百拇医药 1 资料和方法
1.1 一般资料 本组26例，男22例，女4例;年龄50～82岁，平均66岁;食管癌18例，食管贲门癌8例;上段4例，中段14例，下段8例;其中术后癌肿复发者6例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前禁食24～48h，术前20min肌注阿托品0.5mg，精神紧张者肌注安定10mg，咽部麻醉要充分。
1.2.2 设备材料 Olympus GIF-XQ40纤维胃镜或富士400型电子胃镜及配套光源、显像系统，508A多功能监护仪，Savary扩张器，国产气囊扩张器，引导钢丝，常州智业医疗仪器研究所生产的支架置入器，各型记忆合金带膜支架。
1.2.3 支架置入 将支架装入支架置入器中，气温高时先浸入冰水中，在体外试释放1次。沿引导钢丝缓慢推送装有支架的支架置入器至狭窄段，在内镜下观察支架上缘超越狭窄段2.0cm缓缓释放支架，退出置入器，最后用内镜及活检钳观察、调整支架位置至正确无误 [1] 。
, 百拇医药
2 结果
本组26例放置28个支架均一次成功，胃镜及X线检查，支架位置正确，恢复记忆良好，肿瘤压迫最明显处支架内径>0.8cm。全部病例吞咽困难消失或明显减轻，均能顺利进半流质饮食，6例能进食固体食物，随诊1～2年，现存活6例。并发症:全部病例术后均有不同程度的胸骨后痛及压迫感，胃食管反流5例，术后上消化道出血6例，低热7例，支架滑脱入胃1例，术后食管穿孔伴大出血1例。
3 护理评价与讨论
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 术前责任护士主动热情地和患者及家属交谈，向他们简述手术的步骤、目的、优越性、必要性及安全性，介绍支架置入后即刻便能顺利进饮食，使患者树立战胜疾病的信心，消除悲观、紧张、恐惧心理，以便术中积极配合治疗 [2] 。
, 百拇医药
3.1.2 口腔护理及饮食护理 保持口腔清洁卫生，预防口咽部感染，适当使用抗生素，吞咽困难0～1级者禁食24～48h，2级者流质饮食24h，术前饮温开水150ml，体质差者术 前行TPN3～5天。
3.1.3 胃镜室准备 室内提前30min紫外线消毒，严格消毒内镜及支架置入附件，检查内镜、吸引器及其它抢救仪器设备性能是否良好，抢救药品是否齐全。
3.2 术中护理 嘱患者左侧卧位，全身肌肉放松，训练用鼻孔呼吸，固定好口垫。当医生将胃镜送达食管狭窄近端时，配合医生将引导钢丝经活检通道送入并通过狭窄段，测量距离，确信头端已达胃窦部，医生在退出胃镜时，护士要同步跟进导丝，防止连同胃镜一起拉出。在对狭窄段实施扩张时，选用的Savary扩张器要逐渐加粗，扩张时动作要轻柔;气囊扩张时要注意压力要均衡，狭窄段长者，要分段扩张。扩张时患者通常会有疼痛，护士除要做好解释及鼓励工作外还需密切观察患者的表情、面色、脉搏及呼吸，防止迷走神经过度兴奋所致的循环意外。支架置入术的关键是定位要正确，操作要细心。在支架释放前，护士要与内镜医生一起计算支架置入器插入的深度，通常计算公式为:置入器插入长度=狭窄远端距门齿距离+4.0cm。释放支架时护士可通过电视屏幕进行观察，配合医生正确操作，确保支架位置正确无误。
, 百拇医药
3.3 术后护理
3.3.1 体位与饮食 术后通常给予平卧位，但对贲门狭窄支架置入者，应给予半卧位以减少胃食管反流，嘱患者避免头颈部过度摆动，避免过度伸展及屈曲胸腹部，防止支架移位。支架置入24h内不要进过烫饮食，以减轻支架遇热张力过高所引起的胸痛程度，也不要进大量冷饮使支架失去记忆而滑脱下移。通常以半流质为宜，尽量避免固体食物堵塞支架，食物要富含营养，易于消化。
3.3.2 胸痛护理 患者术后均有不同程度的胸痛，其发生机制与支架对肿瘤的侧压力及局部组织受压缺血有关，轻者无需处理，部分患者疼痛剧烈，护士除给予精神上的安慰外，还需严密观察病情的演变，防止穿孔的发生。可给予654-2等平滑肌松弛药治疗，绝大多数患者胸痛可在2～5天消失。
3.3.3 胃食管反流的护理 本组有3例食管贲门癌支架置入后发生胃食管反流，术后立即出现胃酸反流入口，甚至呕吐胃内容物。分析原因为支架远端开口于胃腔所致。护理上给患者安排摇床，抬高床头40°，同时使用吗叮啉等促胃动力药，加强食管的廓清作用，对有烧心、嘈杂感的患者加用质子泵或H 2 受体拮抗剂。对此类患者放置防反流支架，可避免该并发症的发生。
, 百拇医药
3.3.4 上消化道出血的护理 本组6例出现了呕血与黑便，尽管出血量不大，但患者十分紧张。其出血原因:(1)支架对质脆易出血的肿瘤的压迫。(2)支架上下缘与食管及胃粘膜的摩擦。(3)局部感染后出血。护理上严密观察出血量及血压、脉搏等变化，加强对患者的心理支持，消除恐惧心理，及时向主管医师汇报病情，使用抗生素、止血药及制酸剂等进行治疗，必要时给予输血。
3.3.5 出院指导 患者出院后要做好宣教工作，重点是出院后的饮食指导，饮食应易消化富含营养，避免过冷、过热 及固体食物的摄入，避免剧烈运动，定期使用内镜或X线对支架进行监测，同时鼓励患者综合治疗，提高生活质量。
参考文献
1 陈兴田，费志勇，张传文，等.食管支架治疗恶性食管-呼吸道瘘.中华消化内镜杂志，1998，15(1):35.
2 王珍娥，魏子伯，张谦，等.食管狭窄患者扩张和支架置入疗法的护理.中华护理杂志，2000，35(4):211.
作者单位:226002江苏省南通市第二人民医院
(收稿日期:2003-09-24)
(编辑 梅子), http://www.100md.com(王美萍)
关键词 食管恶性狭窄 食管支架置入 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2003)09-0858-02
食管记忆合金支架置入术是治疗食管贲门恶性狭窄的最优越的方法之一，由于疗效确切，医疗费用较低，倍受医患双方的青睐。我院2年中实施食管支架置入术26例，我们对患者进行周密的围手术期护理，取得满意效果，现报告如下。
, 百拇医药 1 资料和方法
1.1 一般资料 本组26例，男22例，女4例;年龄50～82岁，平均66岁;食管癌18例，食管贲门癌8例;上段4例，中段14例，下段8例;其中术后癌肿复发者6例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前禁食24～48h，术前20min肌注阿托品0.5mg，精神紧张者肌注安定10mg，咽部麻醉要充分。
1.2.2 设备材料 Olympus GIF-XQ40纤维胃镜或富士400型电子胃镜及配套光源、显像系统，508A多功能监护仪，Savary扩张器，国产气囊扩张器，引导钢丝，常州智业医疗仪器研究所生产的支架置入器，各型记忆合金带膜支架。
1.2.3 支架置入 将支架装入支架置入器中，气温高时先浸入冰水中，在体外试释放1次。沿引导钢丝缓慢推送装有支架的支架置入器至狭窄段，在内镜下观察支架上缘超越狭窄段2.0cm缓缓释放支架，退出置入器，最后用内镜及活检钳观察、调整支架位置至正确无误 [1] 。
, 百拇医药
2 结果
本组26例放置28个支架均一次成功，胃镜及X线检查，支架位置正确，恢复记忆良好，肿瘤压迫最明显处支架内径>0.8cm。全部病例吞咽困难消失或明显减轻，均能顺利进半流质饮食，6例能进食固体食物，随诊1～2年，现存活6例。并发症:全部病例术后均有不同程度的胸骨后痛及压迫感，胃食管反流5例，术后上消化道出血6例，低热7例，支架滑脱入胃1例，术后食管穿孔伴大出血1例。
3 护理评价与讨论
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 术前责任护士主动热情地和患者及家属交谈，向他们简述手术的步骤、目的、优越性、必要性及安全性，介绍支架置入后即刻便能顺利进饮食，使患者树立战胜疾病的信心，消除悲观、紧张、恐惧心理，以便术中积极配合治疗 [2] 。
, 百拇医药
3.1.2 口腔护理及饮食护理 保持口腔清洁卫生，预防口咽部感染，适当使用抗生素，吞咽困难0～1级者禁食24～48h，2级者流质饮食24h，术前饮温开水150ml，体质差者术 前行TPN3～5天。
3.1.3 胃镜室准备 室内提前30min紫外线消毒，严格消毒内镜及支架置入附件，检查内镜、吸引器及其它抢救仪器设备性能是否良好，抢救药品是否齐全。
3.2 术中护理 嘱患者左侧卧位，全身肌肉放松，训练用鼻孔呼吸，固定好口垫。当医生将胃镜送达食管狭窄近端时，配合医生将引导钢丝经活检通道送入并通过狭窄段，测量距离，确信头端已达胃窦部，医生在退出胃镜时，护士要同步跟进导丝，防止连同胃镜一起拉出。在对狭窄段实施扩张时，选用的Savary扩张器要逐渐加粗，扩张时动作要轻柔;气囊扩张时要注意压力要均衡，狭窄段长者，要分段扩张。扩张时患者通常会有疼痛，护士除要做好解释及鼓励工作外还需密切观察患者的表情、面色、脉搏及呼吸，防止迷走神经过度兴奋所致的循环意外。支架置入术的关键是定位要正确，操作要细心。在支架释放前，护士要与内镜医生一起计算支架置入器插入的深度，通常计算公式为:置入器插入长度=狭窄远端距门齿距离+4.0cm。释放支架时护士可通过电视屏幕进行观察，配合医生正确操作，确保支架位置正确无误。
, 百拇医药
3.3 术后护理
3.3.1 体位与饮食 术后通常给予平卧位，但对贲门狭窄支架置入者，应给予半卧位以减少胃食管反流，嘱患者避免头颈部过度摆动，避免过度伸展及屈曲胸腹部，防止支架移位。支架置入24h内不要进过烫饮食，以减轻支架遇热张力过高所引起的胸痛程度，也不要进大量冷饮使支架失去记忆而滑脱下移。通常以半流质为宜，尽量避免固体食物堵塞支架，食物要富含营养，易于消化。
3.3.2 胸痛护理 患者术后均有不同程度的胸痛，其发生机制与支架对肿瘤的侧压力及局部组织受压缺血有关，轻者无需处理，部分患者疼痛剧烈，护士除给予精神上的安慰外，还需严密观察病情的演变，防止穿孔的发生。可给予654-2等平滑肌松弛药治疗，绝大多数患者胸痛可在2～5天消失。
3.3.3 胃食管反流的护理 本组有3例食管贲门癌支架置入后发生胃食管反流，术后立即出现胃酸反流入口，甚至呕吐胃内容物。分析原因为支架远端开口于胃腔所致。护理上给患者安排摇床，抬高床头40°，同时使用吗叮啉等促胃动力药，加强食管的廓清作用，对有烧心、嘈杂感的患者加用质子泵或H 2 受体拮抗剂。对此类患者放置防反流支架，可避免该并发症的发生。
, 百拇医药
3.3.4 上消化道出血的护理 本组6例出现了呕血与黑便，尽管出血量不大，但患者十分紧张。其出血原因:(1)支架对质脆易出血的肿瘤的压迫。(2)支架上下缘与食管及胃粘膜的摩擦。(3)局部感染后出血。护理上严密观察出血量及血压、脉搏等变化，加强对患者的心理支持，消除恐惧心理，及时向主管医师汇报病情，使用抗生素、止血药及制酸剂等进行治疗，必要时给予输血。
3.3.5 出院指导 患者出院后要做好宣教工作，重点是出院后的饮食指导，饮食应易消化富含营养，避免过冷、过热 及固体食物的摄入，避免剧烈运动，定期使用内镜或X线对支架进行监测，同时鼓励患者综合治疗，提高生活质量。
参考文献
1 陈兴田，费志勇，张传文，等.食管支架治疗恶性食管-呼吸道瘘.中华消化内镜杂志，1998，15(1):35.
2 王珍娥，魏子伯，张谦，等.食管狭窄患者扩张和支架置入疗法的护理.中华护理杂志，2000，35(4):211.
作者单位:226002江苏省南通市第二人民医院
(收稿日期:2003-09-24)
(编辑 梅子), http://www.100md.com(王美萍)