胆囊切除术后黄疸原因探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1004-01
我院自1985年3月～2002年12月共行开腹胆囊切除术1270例，术后出现黄疸者共4例，占0.31%(4/1270)。下面就行开腹胆囊切除术后4例出现黄疸的原因加以探讨。
1 临床资料
本组男3例，女1例。年龄35～64岁，平均47岁。慢性结石性胆囊炎择期行胆囊切除3例，胆囊结石伴胆总管结石行胆囊切除加胆总管切开取石1例。黄疸出现的时间:术后1～5天者3例，常规拔除T型管后24h1例。黄疸发生的原因:误扎胆总管1例，硬化性胆管炎1例，迷走胆管损伤致胆汁瘤1例，T型管拔除后胆汁漏入腹腔1例。1例行肝总管空肠Roux-en-Y吻合，1例行肝门胆总管空肠Roux-en-Y吻合，1例再次手术置管，1例保守治疗。结果:本组全部治愈，随访2年无黄疸出现。
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2 讨论
剖腹胆囊切除术，虽然并发症很低(本组为0.31%，与文献相符 [1] )，但其给患者带来的后果往往是很严重的，尤其是术后黄疸的原因可能是复杂的，往往是多种因素混杂在一起，处理较为棘手。因此外科医生应予重视。
2.1 胆道术后黄疸的原因可能是 (1)肝外胆管损伤:胆管损伤是胆囊切除术中最常见和最严重的并发症之一。如果术中胆管损伤后未被发现或发现后处理不当，均可致术后黄疸，这种损伤以术中误扎胆管多见。文献报道，术中误扎肝总管或胆总管，拆除结扎线即可，如结扎过紧、过久，应置T型管引流，以防坏死与狭窄 [2] 。本组1例老年男性病人，因病史20年，胆囊萎缩，与周围组织粘连紧密，术中将胆总管误为胆囊管结扎，待游离胆囊至颈部时(约30min)发现误扎而予拆除，松开后观察胆总管充盈良好，未置管引流。但术后第二天出现黄疸，呈进行性加重，行二次手术探查，发现胆总管呈条索状，僵硬，闭锁，仅肝门部约1cm长的肝总管扩张，管壁组织增厚、质脆、易出血，无法施行胆肠吻 合术，于左右肝管置T型管引流，1年后行肝门部胆总管空肠Roux-en-Y吻合。本例黄疸，可能与胆总管的血供有关，十二指肠上缘至左右肝管汇合部之间的胆管血供是轴向的，60%的血液来自下方，38%的血液来自上方，其主要血管是在胆管的3点和9点的位置，这两条动脉是十二指肠上部胆管的唯一血供，此二条血管的管腔细，约0.3cm，位置表浅，故术中易损伤。当胆总管被结扎的位置较低时，可阻断60%的血供，使胆管因缺血而发生纤维增生，瘢痕形成而致狭窄，出现梗阻性黄疸。(2)胆囊切除术后继发胆管炎、胰腺炎:本组1例为胆囊切除术后出现胆汁漏，在胆囊三角区形成胆汁瘤，压迫胆总管出现黄疸。在B超下行穿刺引流，效果不佳。于术后一月再次手术，行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。(3)胆道本身疾病，如硬化性胆道炎等:该病临床以阻塞性黄疸为主要表现，术中发现胆管呈纤维条索状、壁厚管腔狭窄 [3] 。本组病例术前并无黄疸史，术中发现胆总管僵硬，呈纤维条索状、壁厚、未触及结石。因管腔狭小，置管困难，未行T型管引流。术后3天出现黄疸，即按硬化性胆管炎给予中药、消炎利胆、糖皮质激素治疗，黄疸逐渐减轻，1个月后治愈出院。
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2.2 治疗 肝前性黄疸主要是避免大量使用库存血、积极抗感染、注意保护肝功能。肝性黄疸则以护肝为主，中药治疗;而硬化性胆管炎多以内科保守治疗为主。肝后性黄疸往往需再次手术治疗，尤其是黄疸进行性加重、直接胆红素增高者，争取早期手术。因为时间越长，肝功能损害越重，手术效果越差，甚至肝功能衰竭而死亡。
参考文献
1 胡志前.胆囊切除术后黄疸的预防与治疗.肝胆胰外科杂志，2001，13(1):4-5.
2 高根武.胆囊切除术后并发症.中国实用外科杂志，1999，19(10):636.
3 甄宇洋，梁力建.原发性硬化性胆管炎的手术治疗.中国实用外科杂志，2001，21(10):603.
作者单位:063000唐山华北煤炭医学院附属医院普外科
(收稿日期:2003-07-24)
(编辑 曲全), http://www.100md.com(刘继国)
我院自1985年3月～2002年12月共行开腹胆囊切除术1270例，术后出现黄疸者共4例，占0.31%(4/1270)。下面就行开腹胆囊切除术后4例出现黄疸的原因加以探讨。
1 临床资料
本组男3例，女1例。年龄35～64岁，平均47岁。慢性结石性胆囊炎择期行胆囊切除3例，胆囊结石伴胆总管结石行胆囊切除加胆总管切开取石1例。黄疸出现的时间:术后1～5天者3例，常规拔除T型管后24h1例。黄疸发生的原因:误扎胆总管1例，硬化性胆管炎1例，迷走胆管损伤致胆汁瘤1例，T型管拔除后胆汁漏入腹腔1例。1例行肝总管空肠Roux-en-Y吻合，1例行肝门胆总管空肠Roux-en-Y吻合，1例再次手术置管，1例保守治疗。结果:本组全部治愈，随访2年无黄疸出现。
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2 讨论
剖腹胆囊切除术，虽然并发症很低(本组为0.31%，与文献相符 [1] )，但其给患者带来的后果往往是很严重的，尤其是术后黄疸的原因可能是复杂的，往往是多种因素混杂在一起，处理较为棘手。因此外科医生应予重视。
2.1 胆道术后黄疸的原因可能是 (1)肝外胆管损伤:胆管损伤是胆囊切除术中最常见和最严重的并发症之一。如果术中胆管损伤后未被发现或发现后处理不当，均可致术后黄疸，这种损伤以术中误扎胆管多见。文献报道，术中误扎肝总管或胆总管，拆除结扎线即可，如结扎过紧、过久，应置T型管引流，以防坏死与狭窄 [2] 。本组1例老年男性病人，因病史20年，胆囊萎缩，与周围组织粘连紧密，术中将胆总管误为胆囊管结扎，待游离胆囊至颈部时(约30min)发现误扎而予拆除，松开后观察胆总管充盈良好，未置管引流。但术后第二天出现黄疸，呈进行性加重，行二次手术探查，发现胆总管呈条索状，僵硬，闭锁，仅肝门部约1cm长的肝总管扩张，管壁组织增厚、质脆、易出血，无法施行胆肠吻 合术，于左右肝管置T型管引流，1年后行肝门部胆总管空肠Roux-en-Y吻合。本例黄疸，可能与胆总管的血供有关，十二指肠上缘至左右肝管汇合部之间的胆管血供是轴向的，60%的血液来自下方，38%的血液来自上方，其主要血管是在胆管的3点和9点的位置，这两条动脉是十二指肠上部胆管的唯一血供，此二条血管的管腔细，约0.3cm，位置表浅，故术中易损伤。当胆总管被结扎的位置较低时，可阻断60%的血供，使胆管因缺血而发生纤维增生，瘢痕形成而致狭窄，出现梗阻性黄疸。(2)胆囊切除术后继发胆管炎、胰腺炎:本组1例为胆囊切除术后出现胆汁漏，在胆囊三角区形成胆汁瘤，压迫胆总管出现黄疸。在B超下行穿刺引流，效果不佳。于术后一月再次手术，行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。(3)胆道本身疾病，如硬化性胆道炎等:该病临床以阻塞性黄疸为主要表现，术中发现胆管呈纤维条索状、壁厚管腔狭窄 [3] 。本组病例术前并无黄疸史，术中发现胆总管僵硬，呈纤维条索状、壁厚、未触及结石。因管腔狭小，置管困难，未行T型管引流。术后3天出现黄疸，即按硬化性胆管炎给予中药、消炎利胆、糖皮质激素治疗，黄疸逐渐减轻，1个月后治愈出院。
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2.2 治疗 肝前性黄疸主要是避免大量使用库存血、积极抗感染、注意保护肝功能。肝性黄疸则以护肝为主，中药治疗;而硬化性胆管炎多以内科保守治疗为主。肝后性黄疸往往需再次手术治疗，尤其是黄疸进行性加重、直接胆红素增高者，争取早期手术。因为时间越长，肝功能损害越重，手术效果越差，甚至肝功能衰竭而死亡。
参考文献
1 胡志前.胆囊切除术后黄疸的预防与治疗.肝胆胰外科杂志，2001，13(1):4-5.
2 高根武.胆囊切除术后并发症.中国实用外科杂志，1999，19(10):636.
3 甄宇洋，梁力建.原发性硬化性胆管炎的手术治疗.中国实用外科杂志，2001，21(10):603.
作者单位:063000唐山华北煤炭医学院附属医院普外科
(收稿日期:2003-07-24)
(编辑 曲全), http://www.100md.com(刘继国)