骨折后并发脂肪栓塞综合征的诊断和治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-1004-02
脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome，FES)是发生在严重创伤性骨折，特别是下肢长管状骨骨折后的一种危重并发症，即骨髓中的脂肪组织被挤入撕裂的静脉而进入体循环形成脏器和组织的脂肪栓塞，因其来势凶险，发病急，死亡率高达10%～25%，1993～2001年我科共诊治FES患者12例，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男10例，女2例，年龄22～56岁，平均年龄36岁。致伤原因:交通伤10例，高坠伤2例;骨折部位共57处，部位分布:四肢36处(占63.2%)，肋骨8处(占14.0%)，骨盆7处(占12.3%)，脊柱4处(占7.0%)，颅骨2处(占3.5%);骨折最多的每例7外，最少每例2处，平均4.7处;其中伴有颅脑损伤2例，肺挫伤1例，血气胸1例，脾破裂1例;8例出现休克症状，轻度休克5例，中度休克2例，重度休克1例。
, 百拇医药
1.2 临床特征 伤后至出现昏迷的时间为2～72h。表现为突然的意识障碍，表情淡漠或嗜睡，继而进入昏迷;2例患者有单侧肢体偏瘫，1例出现四肢抽搐，肌张力增高;发病时体温均有升高，达38℃以上，呼吸急促，达35～40次/min，心率加快，达120～130次/min;6例早期出现头面部或胸前区皮肤出血点，4例检查发现双眼视网膜分支栓塞;6例出现尿中脂肪滴，7例X线胸片示两肺散在性斑片状阴影，血红蛋白低于100g/L者10例，血小板低于100×10 9 /L的6例，7例动脉PaO 2 低于8.0kPa。
1.3 治疗方法 采用以呼吸支持为主的综合治疗方法。应用地塞米松40～50mg/d静脉推注或滴注，根据病情变化逐渐减量，以防止肺、脑水肿;改善低氧血症 [2] ，保持呼吸道通畅，持续高浓度吸氧，如低氧血症不能纠正，必要时可行气管插管或气管切开，行机械通气，同时进行心电监护，随时复查血氧浓度、二氧化碳浓度和血氧饱合度;保持体内水电解质平衡及酸碱平衡 [3] ;改善微循环，应用低分子右旋糖酐500～1000ml加入丹参注射液10～20ml进行静脉滴注，以疏通微循环，减少栓塞，保护脑部，预防脑水肿;积极抗感染治疗，预防并发症的发生，特别是预防肺部感染 [3] 。
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2 结果
12例患者中，11例经过5～7天治疗后，临床各项检查指标均恢复正常，生命体征恢复正
常。1例因重度休克导致多器官功能衰竭，抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 FES的诊断 Gurd归纳脂肪栓塞临床诊断标准，包括:(1)主要诊断标准有:皮下出血，呼吸系统症状及肺部X线改变，无颅脑处外伤神经症状;(2)次要标准有:动脉血氧分压低于8.0kPa，Hb<100g/L;(3)参考标准有:心动过速、高热、血小板突然下降、尿中脂肪滴、血沉快;其中主要标准有两项，或主要标准一项，次要标准或参考标准有4项以上诊断即可成立 [1] 。本组12例均符合上述标准，对于多发性骨折患者，短时间内出现非脑部和非肺部外伤所能解释的呼吸和中枢神经症状时应高度警惕此病的发生;对于FES与颅脑外伤的鉴别;Evarts认为FES病人昏迷间歇清醒期较长(18～24h)，昏迷发生突然且严重，伴有心率和呼吸加快，常有局部症状，较晚发生去大脑强直。本组2例合并颅脑外伤的FES患者，观察发现其意识状态与颅脑外伤的表现不符，突然发生昏迷伴有高热、呼吸、心率加快加上其他辅助检查，最终确诊。所以，对多发性骨折合并颅脑外伤昏迷的病人，在注意颅脑外伤之外，要高度警惕本病发生，避免病情延误。
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3.2 FES的发病机制 关于FES的病因及病理机制尚无定论，多数学者认为，FES主要表现为创伤骨折后的成人呼吸窘迫综合征及消耗性凝血病变;病理改变主要发生在肺部及中枢神经系统;脂肪栓子形成与机械和化学两种因素有关，创伤骨折后局部血管外源性脂肪滴以及机体应激反应引起的一系列血液动力学和理化性质改变，在脂栓形成的不同环节起协同作用，创伤骨折后在上述病理变化的基础上，FES的发病还受年龄、伤情及休克是否存在及骨折未固定之前的搬动等诸多因素的影响，年轻人脂肪代谢良好，机体调节力强，伤后血液流变学改变及脂肪代谢紊乱的可能性小是发病率低的主要原因。
3.3 治疗措施 治疗FES中两个最主要的方面，是对骨折及时正确的治疗特别是有效的制动，以及对肺、脑病变的支持疗法和积极处理。
3.3.1 正确处理骨折 骨折的处理，取决于病人的一般情况和骨折类型，在急救期间，也应采取有效的制动，防止骨髓脂肪不断入血，实践证明，早期对主要骨折(尤其是股骨)施行坚强内固定，可有效防止或减少FES发生。
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3.3.2 抗休克治疗与激素应用 FES的发生与骨折数目和严重程度有关，同时与伤者是否发生休克有密切关系 [3] 。本组均为多发性骨折，其中8例出现休克症状，因此，对多发性骨折的病人，应高度警惕FES发生的可能，密切观察病情，同时，有效地补充血容量，防止低血压及休克，改善组织灌流，对预防和减少FES的发生有重要意义;但在严重创伤的部分病人中，常合并有颅脑或肺部损伤，对这两种情况的病人，又要适当控制输液量及输液速度，避免因输液过多、过快而引起脑水肿或肺水肿，合理解决这类伤情应给予病人中心静脉插管，进行血液动力学监测与指导输液速度和输液量，这对于防止FES及进一步防止多器官功能衰竭有重要意义 [3] 。本组1例死亡病人，因休克未得到及时纠正，多器官功能衰竭导致死亡。Murry认为 [2] ，治疗FES的重点不是脂肪也不是栓塞，而是间质性肺炎和急性肺水肿，因此，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能是很有必要的，对通气不足，血氧含量持续低下者，应及时采用气管插管或气管切开，以呼吸机辅助呼吸给氧，同时，抗生素预防和治疗肺部感染是必要的，直到呼吸功能改善为止。治疗FES时，激素不仅能调动机体的应激反应，而且可防止和减少体液和细胞成分渗透于血管外，抑制细胞水肿，减轻肺内血管、支气 管的痉挛，增加肺部换气与灌注的比率，从而改善肺功能 [3] 。本组11例病人早期均使用激素，临床观察有一定疗效，而激素对FES也具有一定的预防作用。
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3.3.3 治疗脑缺氧、脑水肿，促进意识恢复 由于脑缺氧、脑水肿，本组病例均在伤后2～72h突发昏迷。在保持呼吸道通畅，改善供氧，积极防治休克的同时，采取有效措施保护脑细胞功能，有利于意识恢复，头部物理降温，镇静抗抽搐，人工冬眠疗法能控制抽搐并降低脑细胞代谢，增加对缺氧的耐力，使用脱水剂防治脑水肿，减轻脑症状。能量合剂及高压氧治疗等对促进意识恢复有一定疗效，葡萄糖可刺激胰岛素分泌，减少脂肪分解，降低血游离脂肪酸浓度，澄清高血脂状态有一定作用，人血白蛋白可与游离脂肪酸结合，降低其毒性，并可维持胶体渗透压。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，95-99.
2 苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学.北京:人民军医出版社，1993，515-522.
3 黎鳌，程天民，盛志勇，等.现代创伤学.北京:人民卫生出版社，1996，306.
作者单位:1 471003河南科技大学第一附属医院骨科
2 430022华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科
(收稿日期:2003-10-14)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(刘辉)
脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome，FES)是发生在严重创伤性骨折，特别是下肢长管状骨骨折后的一种危重并发症，即骨髓中的脂肪组织被挤入撕裂的静脉而进入体循环形成脏器和组织的脂肪栓塞，因其来势凶险，发病急，死亡率高达10%～25%，1993～2001年我科共诊治FES患者12例，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男10例，女2例，年龄22～56岁，平均年龄36岁。致伤原因:交通伤10例，高坠伤2例;骨折部位共57处，部位分布:四肢36处(占63.2%)，肋骨8处(占14.0%)，骨盆7处(占12.3%)，脊柱4处(占7.0%)，颅骨2处(占3.5%);骨折最多的每例7外，最少每例2处，平均4.7处;其中伴有颅脑损伤2例，肺挫伤1例，血气胸1例，脾破裂1例;8例出现休克症状，轻度休克5例，中度休克2例，重度休克1例。
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1.2 临床特征 伤后至出现昏迷的时间为2～72h。表现为突然的意识障碍，表情淡漠或嗜睡，继而进入昏迷;2例患者有单侧肢体偏瘫，1例出现四肢抽搐，肌张力增高;发病时体温均有升高，达38℃以上，呼吸急促，达35～40次/min，心率加快，达120～130次/min;6例早期出现头面部或胸前区皮肤出血点，4例检查发现双眼视网膜分支栓塞;6例出现尿中脂肪滴，7例X线胸片示两肺散在性斑片状阴影，血红蛋白低于100g/L者10例，血小板低于100×10 9 /L的6例，7例动脉PaO 2 低于8.0kPa。
1.3 治疗方法 采用以呼吸支持为主的综合治疗方法。应用地塞米松40～50mg/d静脉推注或滴注，根据病情变化逐渐减量，以防止肺、脑水肿;改善低氧血症 [2] ，保持呼吸道通畅，持续高浓度吸氧，如低氧血症不能纠正，必要时可行气管插管或气管切开，行机械通气，同时进行心电监护，随时复查血氧浓度、二氧化碳浓度和血氧饱合度;保持体内水电解质平衡及酸碱平衡 [3] ;改善微循环，应用低分子右旋糖酐500～1000ml加入丹参注射液10～20ml进行静脉滴注，以疏通微循环，减少栓塞，保护脑部，预防脑水肿;积极抗感染治疗，预防并发症的发生，特别是预防肺部感染 [3] 。
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2 结果
12例患者中，11例经过5～7天治疗后，临床各项检查指标均恢复正常，生命体征恢复正
常。1例因重度休克导致多器官功能衰竭，抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 FES的诊断 Gurd归纳脂肪栓塞临床诊断标准，包括:(1)主要诊断标准有:皮下出血，呼吸系统症状及肺部X线改变，无颅脑处外伤神经症状;(2)次要标准有:动脉血氧分压低于8.0kPa，Hb<100g/L;(3)参考标准有:心动过速、高热、血小板突然下降、尿中脂肪滴、血沉快;其中主要标准有两项，或主要标准一项，次要标准或参考标准有4项以上诊断即可成立 [1] 。本组12例均符合上述标准，对于多发性骨折患者，短时间内出现非脑部和非肺部外伤所能解释的呼吸和中枢神经症状时应高度警惕此病的发生;对于FES与颅脑外伤的鉴别;Evarts认为FES病人昏迷间歇清醒期较长(18～24h)，昏迷发生突然且严重，伴有心率和呼吸加快，常有局部症状，较晚发生去大脑强直。本组2例合并颅脑外伤的FES患者，观察发现其意识状态与颅脑外伤的表现不符，突然发生昏迷伴有高热、呼吸、心率加快加上其他辅助检查，最终确诊。所以，对多发性骨折合并颅脑外伤昏迷的病人，在注意颅脑外伤之外，要高度警惕本病发生，避免病情延误。
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3.2 FES的发病机制 关于FES的病因及病理机制尚无定论，多数学者认为，FES主要表现为创伤骨折后的成人呼吸窘迫综合征及消耗性凝血病变;病理改变主要发生在肺部及中枢神经系统;脂肪栓子形成与机械和化学两种因素有关，创伤骨折后局部血管外源性脂肪滴以及机体应激反应引起的一系列血液动力学和理化性质改变，在脂栓形成的不同环节起协同作用，创伤骨折后在上述病理变化的基础上，FES的发病还受年龄、伤情及休克是否存在及骨折未固定之前的搬动等诸多因素的影响，年轻人脂肪代谢良好，机体调节力强，伤后血液流变学改变及脂肪代谢紊乱的可能性小是发病率低的主要原因。
3.3 治疗措施 治疗FES中两个最主要的方面，是对骨折及时正确的治疗特别是有效的制动，以及对肺、脑病变的支持疗法和积极处理。
3.3.1 正确处理骨折 骨折的处理，取决于病人的一般情况和骨折类型，在急救期间，也应采取有效的制动，防止骨髓脂肪不断入血，实践证明，早期对主要骨折(尤其是股骨)施行坚强内固定，可有效防止或减少FES发生。
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3.3.2 抗休克治疗与激素应用 FES的发生与骨折数目和严重程度有关，同时与伤者是否发生休克有密切关系 [3] 。本组均为多发性骨折，其中8例出现休克症状，因此，对多发性骨折的病人，应高度警惕FES发生的可能，密切观察病情，同时，有效地补充血容量，防止低血压及休克，改善组织灌流，对预防和减少FES的发生有重要意义;但在严重创伤的部分病人中，常合并有颅脑或肺部损伤，对这两种情况的病人，又要适当控制输液量及输液速度，避免因输液过多、过快而引起脑水肿或肺水肿，合理解决这类伤情应给予病人中心静脉插管，进行血液动力学监测与指导输液速度和输液量，这对于防止FES及进一步防止多器官功能衰竭有重要意义 [3] 。本组1例死亡病人，因休克未得到及时纠正，多器官功能衰竭导致死亡。Murry认为 [2] ，治疗FES的重点不是脂肪也不是栓塞，而是间质性肺炎和急性肺水肿，因此，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能是很有必要的，对通气不足，血氧含量持续低下者，应及时采用气管插管或气管切开，以呼吸机辅助呼吸给氧，同时，抗生素预防和治疗肺部感染是必要的，直到呼吸功能改善为止。治疗FES时，激素不仅能调动机体的应激反应，而且可防止和减少体液和细胞成分渗透于血管外，抑制细胞水肿，减轻肺内血管、支气 管的痉挛，增加肺部换气与灌注的比率，从而改善肺功能 [3] 。本组11例病人早期均使用激素，临床观察有一定疗效，而激素对FES也具有一定的预防作用。
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3.3.3 治疗脑缺氧、脑水肿，促进意识恢复 由于脑缺氧、脑水肿，本组病例均在伤后2～72h突发昏迷。在保持呼吸道通畅，改善供氧，积极防治休克的同时，采取有效措施保护脑细胞功能，有利于意识恢复，头部物理降温，镇静抗抽搐，人工冬眠疗法能控制抽搐并降低脑细胞代谢，增加对缺氧的耐力，使用脱水剂防治脑水肿，减轻脑症状。能量合剂及高压氧治疗等对促进意识恢复有一定疗效，葡萄糖可刺激胰岛素分泌，减少脂肪分解，降低血游离脂肪酸浓度，澄清高血脂状态有一定作用，人血白蛋白可与游离脂肪酸结合，降低其毒性，并可维持胶体渗透压。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，95-99.
2 苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学.北京:人民军医出版社，1993，515-522.
3 黎鳌，程天民，盛志勇，等.现代创伤学.北京:人民卫生出版社，1996，306.
作者单位:1 471003河南科技大学第一附属医院骨科
2 430022华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科
(收稿日期:2003-10-14)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(刘辉)