慢阻肺机械通气治疗的撤机探索
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-0971-01
据文献报道，高达68%的慢阻肺急性发作期的患者需施行机械通气。该疗法是慢阻肺急性发作期合并严重Ⅱ型呼衰时最为有效的改善通气的措施，常能使许多濒于死亡者绝处逢生，有显著的近期效果。然而慢阻肺患者不可逆的阻塞性通气功能障碍和长期高负荷做功导致的呼吸肌疲劳，再加上长时间机械通气合并的呼吸肌废用性萎缩，使患者在急性呼衰得以缓解后，自主通气的功能仍处于病理状态，故易形成对机械通气的依赖，因此撤机问题常成为困扰患者和医护人员的难题。据报道，有人曾用机械通气救治了一位重症慢阻肺呼衰老干部，但带机治疗逾500天，花费逾100万元，仍难脱机。
1 临床资料
自2000年以来，我们开展了这一课题的观察研究，查阅了大量国内外文献，采用美国纽邦200型呼吸机共治疗慢阻肺患者32例，男19例，女13例，年龄55～78岁，平均年龄65岁，慢支病史5～30年，平均21年，单纯经口插管6例，经口插管后又气管切开16例，经鼻插管10例，应用机械通气时间为3～100天，平均23天，其中带机时间>60天者5例。全部撤机成功，痊愈出院。
2 体会
(1)在上机前即要考虑撤机的可能性，从上机伊始就积极地为撤机创造条件，在引发急性呼衰的原因得到控制 后及时调整机械通气逐渐地锻炼呼吸肌，加大自主呼吸在通气中的比重，以重新建立起呼吸负荷与自主呼吸能力之间的平衡，尽快使慢阻肺病人平稳地进入缓解状态。(2)在使用机械通气中，特别是撤机前，患者的PaO 2 和PaCO 2 均应大致保持在患者发作前即缓解期的水平，不必或不应当降到正常生理范围，这对于形成对呼吸中枢的有效刺激和避免撤机中的酸碱失衡具有重要意义。(3)慢性Ⅱ型呼衰患者中经常存在代谢性碱中毒倾向，低钾、低氯是其主要原因。碱中毒会对自主呼吸产生抑制，使撤机难度增加。故在机械通气的过程中，特别是撤机前应充分地补充钾、氯，有效地纠正代谢性碱中毒状态。(4)慢阻肺Ⅱ型呼衰患者多合并有肺动脉高压及肺原性心脏病，在撤机前保持循环功能的稳定并使其有一定的功能贮备。(5)营养不良是慢阻肺长期机械通气患者的重要问题之一，积极、适量地补充营养可以改善呼吸肌功能。已经证明静脉或胃肠系统全价营养制剂对改善呼吸肌状态，帮助撤机有确切效果。在所给营养成分中，适当减少碳水化合物比例，以降低二氧化碳产生量，减少呼吸负荷。(6)撤机方式中以同步间歇指令通气加压力支持通气方式(SIMV+PSV)较为合理实用，逐步降低其相关数值，动员病人的自主通气功能。(7)对撤机困难的患者，在撤机的后期酌情加用呼吸兴奋剂可能对撤机产生一定帮助。但使用应持审慎态度，必须以病人具备相当的自主通气潜能作为前提。
作者单位:1 255400山东省淄博市齐都医院内科
2 255400山东省桓台县人民医院ICU病房
(收稿日期:2003-10-09)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(王麦生)
据文献报道，高达68%的慢阻肺急性发作期的患者需施行机械通气。该疗法是慢阻肺急性发作期合并严重Ⅱ型呼衰时最为有效的改善通气的措施，常能使许多濒于死亡者绝处逢生，有显著的近期效果。然而慢阻肺患者不可逆的阻塞性通气功能障碍和长期高负荷做功导致的呼吸肌疲劳，再加上长时间机械通气合并的呼吸肌废用性萎缩，使患者在急性呼衰得以缓解后，自主通气的功能仍处于病理状态，故易形成对机械通气的依赖，因此撤机问题常成为困扰患者和医护人员的难题。据报道，有人曾用机械通气救治了一位重症慢阻肺呼衰老干部，但带机治疗逾500天，花费逾100万元，仍难脱机。
1 临床资料
自2000年以来，我们开展了这一课题的观察研究，查阅了大量国内外文献，采用美国纽邦200型呼吸机共治疗慢阻肺患者32例，男19例，女13例，年龄55～78岁，平均年龄65岁，慢支病史5～30年，平均21年，单纯经口插管6例，经口插管后又气管切开16例，经鼻插管10例，应用机械通气时间为3～100天，平均23天，其中带机时间>60天者5例。全部撤机成功，痊愈出院。
2 体会
(1)在上机前即要考虑撤机的可能性，从上机伊始就积极地为撤机创造条件，在引发急性呼衰的原因得到控制 后及时调整机械通气逐渐地锻炼呼吸肌，加大自主呼吸在通气中的比重，以重新建立起呼吸负荷与自主呼吸能力之间的平衡，尽快使慢阻肺病人平稳地进入缓解状态。(2)在使用机械通气中，特别是撤机前，患者的PaO 2 和PaCO 2 均应大致保持在患者发作前即缓解期的水平，不必或不应当降到正常生理范围，这对于形成对呼吸中枢的有效刺激和避免撤机中的酸碱失衡具有重要意义。(3)慢性Ⅱ型呼衰患者中经常存在代谢性碱中毒倾向，低钾、低氯是其主要原因。碱中毒会对自主呼吸产生抑制，使撤机难度增加。故在机械通气的过程中，特别是撤机前应充分地补充钾、氯，有效地纠正代谢性碱中毒状态。(4)慢阻肺Ⅱ型呼衰患者多合并有肺动脉高压及肺原性心脏病，在撤机前保持循环功能的稳定并使其有一定的功能贮备。(5)营养不良是慢阻肺长期机械通气患者的重要问题之一，积极、适量地补充营养可以改善呼吸肌功能。已经证明静脉或胃肠系统全价营养制剂对改善呼吸肌状态，帮助撤机有确切效果。在所给营养成分中，适当减少碳水化合物比例，以降低二氧化碳产生量，减少呼吸负荷。(6)撤机方式中以同步间歇指令通气加压力支持通气方式(SIMV+PSV)较为合理实用，逐步降低其相关数值，动员病人的自主通气功能。(7)对撤机困难的患者，在撤机的后期酌情加用呼吸兴奋剂可能对撤机产生一定帮助。但使用应持审慎态度，必须以病人具备相当的自主通气潜能作为前提。
作者单位:1 255400山东省淄博市齐都医院内科
2 255400山东省桓台县人民医院ICU病房
(收稿日期:2003-10-09)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(王麦生)
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