经皮椎体成形术临床应用价值探讨
【摘要】 目的 探讨经皮椎体成形术的临术应用价值。方法 对16例21个椎体行经皮椎体成形术治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折，对1例肺癌髂骨转移行经皮骨水泥充填术，术前行X线、CT检查，术中在C臂X线机定位下，经皮穿刺至病灶部位，将骨水泥(PMMA)按粉剂与液体3:2比例调制成糊状，注入病灶。结果 22个手术穿刺均成功，术后全部达到止痛效果。椎体压缩性骨折患者术后1天下床活动，无一例发生并发症。结论 经皮椎体成形术安全可行，适用于骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，及椎体的良恶性肿瘤，具有强化椎体，镇痛作用，有较高的临床应用价值。
关键词 经皮椎体成形术 临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0809-02
经皮椎体成形术(percutaneous verterbreplasty，简称PVP)是一种治疗椎体肿瘤和骨质疏松症所致椎体压缩性骨折的新方法。我院于2002年3月开始引进该手术，对16例21个椎体行经皮椎体成形术治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折，对1例肺癌髂骨转移行经皮骨水泥充填术，疗效显著，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002年3月～2002年12月对16例21个椎体行经皮椎体成形术治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折，对1例肺癌髂骨转移行经皮骨水泥充填术，其中男6例，女11例，年龄45～75岁，平均61.4岁，术前均有不同程度的腰背部和骶髂部疼痛。按世界卫生组织(WHO)分级 [1] :0级(无痛)无，1级(轻度疼痛)2例，2级(中度疼痛)7例，3级(重度疼痛)8例。
1.2 手术方法 术前所有病例均行X线和CT检查，了解椎体后壁的完整性，术后均行X线和CT复查，部分病例术前术后行CT三维重建，手术在放射科介入室C臂X线机透视下进行。患者俯卧位，常规消毒，铺无菌巾，透视下定位病灶部位，椎体压缩性骨折患者采用经椎弓根入路，肺癌髂骨转移患者采用经髂后上棘入路，使用美国Cook公司生产的13G带芯骨穿刺针，正侧位透视下穿刺到达靶目标，注射非离子造影剂Ominopaque10ml，观察椎体或髂骨静脉回流情况，决定注射速度及时机。使用英国Corin公司生产的低粘稠度骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)，将30g粉剂与20ml溶剂及10ml Ominopaque按3:2:1调配成糊状，C臂X线机透视下注射至椎体或髂骨，腰椎注射5～7ml，髂骨注射20ml。注射完毕后，观察10min，患者无不良反应后行CT检查，了解PMMA在椎体或髂骨的分布情况。
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2 结果
22个手术穿刺，注射PMMA均成功，术后复查X线和 CT，见PMMA在椎体或髂骨内呈团块状分布，其中1例见少许PMMA渗漏至椎管，但患者无临床症状，未行特殊处理。术后疗效判断按世界卫生组织(WHO)标准 [1] ，疼痛完全缓解(CR)11例，部分缓解(PR)6例，轻微缓解(MR)无，无缓解(NR)无。全部病例术后即感疼痛完全缓解或部分缓解，术后第1天带腰围下床活动，随访1～5个月未见疼痛复发及椎体再次骨折。
3 讨论
1984年，法国放射科医师Galiber首次采用PVP治疗颈椎体血管瘤，获得出人意料的疗效。1994年，PVP开始在美国应用 [2] ，近年来逐渐推广。
3.1 PVP的适应证 (1)骨质疏松引起的椎体压缩性骨折:常发生于老年患者，以往多采用卧床休息和药物治疗，卧床后骨质疏松往往更加严重，容易再压缩，形成恶性循环，PVP能迅速缓解骨质疏松引起的腰痛，稳定脊柱、预防椎体塌陷和再骨折的发生 [3] 。(2)椎体血管瘤:椎体血管瘤大多是无症状的良性病变，当引起疼痛时，放疗曾是主要的治疗方法，但由于可引起各种并发症，有逐渐被PVP取代的趋势 [4] 。(3)椎体恶性肿瘤:PVP对椎体恶性肿瘤有三个作用，即稳定脊柱、止痛、防止椎体进一步压缩作用。Derzˉmond等统计101例椎体恶性肿瘤PVP发现，80%的患者行PVP后短时间内有效，73%的患者有明显的止痛作用和生活质量提高。(4)骨折和脊柱外其他部位肿瘤:PVP适合于病变范围广泛、多发等不宜手术的病人，Cotten等对12例行经皮穿刺髋臼成形术治疗转移瘤9例，骨髓瘤3例，首次注射4～8ml骨水泥，临床效果可靠 [5] 。(5)PVP还可用于携带某些药物，如骨水泥混入骨生长激素或其他生物活性物质或抗肿瘤药物，效果较好 [5] 。
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3.2 PVP的并发症 (1)PMMA的渗漏:PMMA向椎管内的渗漏是PVP的主要并发症，向椎管内，椎间孔渗漏引起脊髓或神经根损伤，常发生于椎体后壁有骨折或破坏时。因此，术前一定要行X线和CT检查，了解椎体后壁的完整性，引起压迫症状时需手术减压 [6] 。(2)肺栓塞:PMMA向周围静脉，尤其是椎体静脉丛的渗漏可能造成肺栓塞，术前行椎体静脉造影可减少肺栓塞的发生。(3)疼痛加重:神经根或周围组织的热损伤，可以致疼痛一过性加重，经药物治疗可缓解。(4)肋骨骨折:见于重度骨质疏松患者，操作用力过大所致 [7] 。
3.3 PVP的镇痛机理 PVP术后，一般疼痛会得到缓解，但有关止痛的机制目前尚未完全阐明，大多数学者认为 [8] :(1)PMMA聚合时的发热反应可使周围组织中神经末梢坏死。(2)注入PMMA时挤压造成肿瘤内的压力增高，使肿瘤组织缺血坏死。(3)PMMA的单体毒性也可以造成肿瘤组织坏死及神经末梢敏感性下降。(4)骨折经PMMA固定后，脊柱的稳定性加强以及应力的降低亦可能缓解疼痛。
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4 结论
现有的临床应用和研究结果表明，PVP创伤小，安全可行，适用于骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，及椎体的良恶性肿瘤，具有强化椎体，镇痛作用，有较高的临床应用价值。本组病例，由于病例尚少，观察时间不长，远期疗效尚待进一步观察和研究。
参考文献
1 World Health Organization(WHO).Cancer pain relief and palliative care:report of a WHO Expert Committee.Geneva:World Health Organiˉzation，1990，1-75.
2 Barr JD，Barr MS，Lemley TJ，et al.Percutaneous vertebroplasty or pain relief and spinal stabi lization.Spine，2000，25:923-928.
, http://www.100md.com
3 Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al.Percrtaneous vertebroplasty with polymethy-lmethac rylate:tehnique，indictions and results.Radiol Clin North Am，1998，36:533-546.
4 徐宝山，胡永成.经皮椎体成形术的实验研究与临床应用.中华骨科杂志，2002，22:327.
5 张贵祥，陆军.经皮椎体成形术的临床应用价值.中华放射学杂志，2002，26:303.
6 Cotten A，Boutry N，Corter B，et al.Percutaneous verebroplasty:state of the art.Radiographics，1998，18:311-320.
, 百拇医药
7 Jensen ME，Evans AJ，Mathis JM，et al.Percutaneous polymethylˉmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures:technical aspects.AJNR，1997，18:1897-1904.
8 Wilson D，Myers ER，Mathis JM，et al.Effect of augumentation on the mechanics of vertebral wedge fractures.Spine，2000，25:158-165.
作者单位:418000湖南省怀化市第一人民医院骨科
(收稿日期:2003-10-08)
(编辑 刘娜), 百拇医药(罗光平)
关键词 经皮椎体成形术 临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0809-02
经皮椎体成形术(percutaneous verterbreplasty，简称PVP)是一种治疗椎体肿瘤和骨质疏松症所致椎体压缩性骨折的新方法。我院于2002年3月开始引进该手术，对16例21个椎体行经皮椎体成形术治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折，对1例肺癌髂骨转移行经皮骨水泥充填术，疗效显著，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002年3月～2002年12月对16例21个椎体行经皮椎体成形术治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折，对1例肺癌髂骨转移行经皮骨水泥充填术，其中男6例，女11例，年龄45～75岁，平均61.4岁，术前均有不同程度的腰背部和骶髂部疼痛。按世界卫生组织(WHO)分级 [1] :0级(无痛)无，1级(轻度疼痛)2例，2级(中度疼痛)7例，3级(重度疼痛)8例。
1.2 手术方法 术前所有病例均行X线和CT检查，了解椎体后壁的完整性，术后均行X线和CT复查，部分病例术前术后行CT三维重建，手术在放射科介入室C臂X线机透视下进行。患者俯卧位，常规消毒，铺无菌巾，透视下定位病灶部位，椎体压缩性骨折患者采用经椎弓根入路，肺癌髂骨转移患者采用经髂后上棘入路，使用美国Cook公司生产的13G带芯骨穿刺针，正侧位透视下穿刺到达靶目标，注射非离子造影剂Ominopaque10ml，观察椎体或髂骨静脉回流情况，决定注射速度及时机。使用英国Corin公司生产的低粘稠度骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)，将30g粉剂与20ml溶剂及10ml Ominopaque按3:2:1调配成糊状，C臂X线机透视下注射至椎体或髂骨，腰椎注射5～7ml，髂骨注射20ml。注射完毕后，观察10min，患者无不良反应后行CT检查，了解PMMA在椎体或髂骨的分布情况。
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2 结果
22个手术穿刺，注射PMMA均成功，术后复查X线和 CT，见PMMA在椎体或髂骨内呈团块状分布，其中1例见少许PMMA渗漏至椎管，但患者无临床症状，未行特殊处理。术后疗效判断按世界卫生组织(WHO)标准 [1] ，疼痛完全缓解(CR)11例，部分缓解(PR)6例，轻微缓解(MR)无，无缓解(NR)无。全部病例术后即感疼痛完全缓解或部分缓解，术后第1天带腰围下床活动，随访1～5个月未见疼痛复发及椎体再次骨折。
3 讨论
1984年，法国放射科医师Galiber首次采用PVP治疗颈椎体血管瘤，获得出人意料的疗效。1994年，PVP开始在美国应用 [2] ，近年来逐渐推广。
3.1 PVP的适应证 (1)骨质疏松引起的椎体压缩性骨折:常发生于老年患者，以往多采用卧床休息和药物治疗，卧床后骨质疏松往往更加严重，容易再压缩，形成恶性循环，PVP能迅速缓解骨质疏松引起的腰痛，稳定脊柱、预防椎体塌陷和再骨折的发生 [3] 。(2)椎体血管瘤:椎体血管瘤大多是无症状的良性病变，当引起疼痛时，放疗曾是主要的治疗方法，但由于可引起各种并发症，有逐渐被PVP取代的趋势 [4] 。(3)椎体恶性肿瘤:PVP对椎体恶性肿瘤有三个作用，即稳定脊柱、止痛、防止椎体进一步压缩作用。Derzˉmond等统计101例椎体恶性肿瘤PVP发现，80%的患者行PVP后短时间内有效，73%的患者有明显的止痛作用和生活质量提高。(4)骨折和脊柱外其他部位肿瘤:PVP适合于病变范围广泛、多发等不宜手术的病人，Cotten等对12例行经皮穿刺髋臼成形术治疗转移瘤9例，骨髓瘤3例，首次注射4～8ml骨水泥，临床效果可靠 [5] 。(5)PVP还可用于携带某些药物，如骨水泥混入骨生长激素或其他生物活性物质或抗肿瘤药物，效果较好 [5] 。
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3.2 PVP的并发症 (1)PMMA的渗漏:PMMA向椎管内的渗漏是PVP的主要并发症，向椎管内，椎间孔渗漏引起脊髓或神经根损伤，常发生于椎体后壁有骨折或破坏时。因此，术前一定要行X线和CT检查，了解椎体后壁的完整性，引起压迫症状时需手术减压 [6] 。(2)肺栓塞:PMMA向周围静脉，尤其是椎体静脉丛的渗漏可能造成肺栓塞，术前行椎体静脉造影可减少肺栓塞的发生。(3)疼痛加重:神经根或周围组织的热损伤，可以致疼痛一过性加重，经药物治疗可缓解。(4)肋骨骨折:见于重度骨质疏松患者，操作用力过大所致 [7] 。
3.3 PVP的镇痛机理 PVP术后，一般疼痛会得到缓解，但有关止痛的机制目前尚未完全阐明，大多数学者认为 [8] :(1)PMMA聚合时的发热反应可使周围组织中神经末梢坏死。(2)注入PMMA时挤压造成肿瘤内的压力增高，使肿瘤组织缺血坏死。(3)PMMA的单体毒性也可以造成肿瘤组织坏死及神经末梢敏感性下降。(4)骨折经PMMA固定后，脊柱的稳定性加强以及应力的降低亦可能缓解疼痛。
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4 结论
现有的临床应用和研究结果表明，PVP创伤小，安全可行，适用于骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，及椎体的良恶性肿瘤，具有强化椎体，镇痛作用，有较高的临床应用价值。本组病例，由于病例尚少，观察时间不长，远期疗效尚待进一步观察和研究。
参考文献
1 World Health Organization(WHO).Cancer pain relief and palliative care:report of a WHO Expert Committee.Geneva:World Health Organiˉzation，1990，1-75.
2 Barr JD，Barr MS，Lemley TJ，et al.Percutaneous vertebroplasty or pain relief and spinal stabi lization.Spine，2000，25:923-928.
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3 Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al.Percrtaneous vertebroplasty with polymethy-lmethac rylate:tehnique，indictions and results.Radiol Clin North Am，1998，36:533-546.
4 徐宝山，胡永成.经皮椎体成形术的实验研究与临床应用.中华骨科杂志，2002，22:327.
5 张贵祥，陆军.经皮椎体成形术的临床应用价值.中华放射学杂志，2002，26:303.
6 Cotten A，Boutry N，Corter B，et al.Percutaneous verebroplasty:state of the art.Radiographics，1998，18:311-320.
, 百拇医药
7 Jensen ME，Evans AJ，Mathis JM，et al.Percutaneous polymethylˉmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures:technical aspects.AJNR，1997，18:1897-1904.
8 Wilson D，Myers ER，Mathis JM，et al.Effect of augumentation on the mechanics of vertebral wedge fractures.Spine，2000，25:158-165.
作者单位:418000湖南省怀化市第一人民医院骨科
(收稿日期:2003-10-08)
(编辑 刘娜), 百拇医药(罗光平)