AF系统治疗胸腰椎骨折的临床体会
【摘要】 目的 探讨AF系统对胸腰椎骨折固定效果和术后神经恢复情况。方法 本组共42例患者，分两组，一组行卢氏棒减压内固定，另一组行AF系统减压内固定，比较手术前后椎体后凸畸形角(Cobb角)和该角的矫正度，及术后其矫正的丢失情况，手术前后神经恢复的情况。结果 胸腰椎骨折应用AF系统内固定术后效果明显优于卢氏棒内固定。结论 AF系统具有良好的三维空间矫正力，可达解剖复位，有坚强的内固定能力，操作简单，并发症少，适用于基层医院。
关键词 AF椎弓根螺钉 内固定术 胸椎 腰椎 骨折
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0905-02
脊柱胸腰椎的骨折常合并脊髓损伤，如何选择正确的内固定是治疗的关键，结合我院1993年2月～2002年12月收治的42例胸腰椎骨折行卢氏棒及AF系统内固定的体会，讨论如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，分别行2种内固定术式，第一组为1993年2月～1998年12月收治的胸腰椎骨折患者23例，行卢氏棒减压内固定术(简称卢氏组)，其中男20例，女3例;年龄21～55岁;按Denis分类单纯屈曲型10例，爆裂型4例，骨折部位型9例;神经损伤情况按Frankel分级A、B、C、D、E分别为5、5、7、3、3例。第二组1996年8月～2002年12月收治的行AF内固定的患者19例(简称AF组)，男17例，女2例;年龄25～50岁;按Denis分类，单纯屈曲型9例，爆裂型4例，骨折脱位型6例;神经损伤情况按Frankel分级A、B、C、D、E分别为3、3、4、5、4例。
1.2 方法
1.2.1 卢氏组(卢氏棒减压内固定术) 俯卧位，局麻为佳，以损伤区为中心，暴露6节棘突和椎板，行椎板切开减压，再行脊柱复位，卢氏棒固定应达骨折平面上下各2节椎板，不宜太短或太长，术后用外固定6周左右。
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1.2.2 AF组(AF椎弓根内固定术) 俯卧位，局麻加强化，以骨折为中心，后正中切口长约12cm，分离棘旁肌，显露小关节突及横突;在伤椎上下相邻的4个椎弓根钻入克氏针4枚，术中拍片证实其方位及深度，按Weinstein解剖定位法确定进钉点，在邻近伤椎上下椎弓根中各拧入1枚椎弓根钉，然后进行椎板减压，再复位，安放钉杆后固定，以恢复被压缩椎体的高度。术中再次拍片，不足处适当调整，其中10例行环形椎板减压，直视下骨块复位，术后支具固定2 ～3周。
2 结果
42例随访6个月～3年，比较手术前后X线片及手术前后神经恢复情况。
2.1 手术前后椎体后凸畸形角(Cobb角)和该角的矫正度，评价其复位效果 Cobb角即脊柱X线侧位片上压缩椎体上下缘延长线的夹角(假设每个正常椎体为长方形)，每例患者手术前后Cobb角的矫正度大小可评估该内固定器械的复位效果。采用SPSS软件进行样本算术平均数统计和t检验处理，比较两种内固定的复位效果，卢氏组患者手术前后Cobb角分别是(28.5±12.5)°和(16.9±8)°，差异有显著性(P<0.05)，AF组患者手术前后Cobb角分别是(29.1±11.8)°和(3.7±4.0)°，差异有非常显著性(P<0.01);卢氏组对后突畸形的矫正度为(12.6±8.6)°，而AF组对后突畸形矫正度是(25.4±10.4)°，AF组明显大于卢氏组，差异有非常显著性(P<0.01)。
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2.2 手术后矫正度的丢失评价脊柱固定效果 术后早期(3d内)X线片上测得的Cobb角减去术后随访平均20个月时测得的Cobb角，即为矫正度的丢失角度，卢氏组术后丢失角度的平均值是(12.4±5.1)°，而AF组的丢失角度平均值是(3.0±2.0)°，即卢氏组的丢失角度平均值远远大于AF组，差异有非常显著性(P<0.01)。
2.3 手术前后神经功能恢复情况 手术后两组病例除完全截瘫外，均有1～3级提高，卢氏组术后神经恢复Frankel分级由原来的5、5、7、3、3例提高至5、3、5、2、9例，AF组由原来的3、3、4、5、4例提高至3、1、2、3、10例，两组患者术后神经功能恢复情况经秩和检验分析，差异无显著性。
3 讨论
3.1 胸腰椎骨折脱位治疗需解决3个问题 [1] (1)减压:将来自椎管前方的致压物彻底解除，为脊髓神经根的恢复创造良好的环境，卢氏组将椎板切除，减压后脊髓空间较AF组小，AF行环形椎板减压，减压后脊髓空间大。(2)复位:恢复椎体前缘高度，纠正椎体的前后移位，恢复脊柱承重功能及小关节解剖关系，通过以上复位效价评定可看出，AF组复位效果明显优于卢氏组。(3)固定:强调三柱固定，恢复脊柱的稳定性，AF组椎弓根进入前方椎体的螺钉，贯通了脊柱的三柱，且椎弓根是脊柱骨强度最大的部位，是脊柱前中后三柱的“力核”部分，而AF组作用机理正是通过椎弓根这个“力核”达到三维固定的目的。因此，AF组固定效果明显优于卢氏组，因卢氏组仅固定后柱，远期效果明显差于AF组。
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3.2 手术方式的选择 应用AF组具有以下优点 [2] :(1)同时固定三柱，达到三维矫形和固定的功能，力学性能佳。(2)本手术方式为节段性固定，避免长段脊柱融合对活动度的影响。(3)在损伤早期可矫正脊柱的前后移位和后凸畸形。(4)可同时行椎板减压。(5)操作方便显露充分。(6)手术完全，创伤小，并发症少，术中配合拍片证实，适用于基 层医院。卢氏组适用于多节段减压术后内固定，但远期效果差。
3.3 AF组椎弓根螺钉的精确植入是关键 [3] 进钉点以Weinstein法确定，即腰椎以上关节突外缘为垂线，与横突中轴交点为进钉点，胸椎则以小关节面下缘距关节面中线外侧约3mm处为进针点。进钉方向与矢状面成5～15°角，(即横切面)一般T 1 5°，L 1 10°，L 2，3 15°，若横切面角过小，螺钉则达不到深度极易产生断钉，反之过大螺钉则突出椎体前缘损伤血管神经。
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参考文献
1 张蜀华，宋文慧，田江华，等.143例胸腰椎损伤治疗分析.中华创伤杂志，2002，18(9):521.
2 沈彬，宋跃明，裴福文，等.椎弓根螺钉内固定治疗下腰椎爆裂骨折21例.中华创伤杂志，2001，17(12):752-753.
3 范树满，陈正形，昊小山.椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折43例.中华创伤杂志，2001，17(5):315.
作者单位:030203山西省古交矿区总医院镇城底分院
(收稿日期:2003-10-17)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(孙久相)
关键词 AF椎弓根螺钉 内固定术 胸椎 腰椎 骨折
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0905-02
脊柱胸腰椎的骨折常合并脊髓损伤，如何选择正确的内固定是治疗的关键，结合我院1993年2月～2002年12月收治的42例胸腰椎骨折行卢氏棒及AF系统内固定的体会，讨论如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，分别行2种内固定术式，第一组为1993年2月～1998年12月收治的胸腰椎骨折患者23例，行卢氏棒减压内固定术(简称卢氏组)，其中男20例，女3例;年龄21～55岁;按Denis分类单纯屈曲型10例，爆裂型4例，骨折部位型9例;神经损伤情况按Frankel分级A、B、C、D、E分别为5、5、7、3、3例。第二组1996年8月～2002年12月收治的行AF内固定的患者19例(简称AF组)，男17例，女2例;年龄25～50岁;按Denis分类，单纯屈曲型9例，爆裂型4例，骨折脱位型6例;神经损伤情况按Frankel分级A、B、C、D、E分别为3、3、4、5、4例。
1.2 方法
1.2.1 卢氏组(卢氏棒减压内固定术) 俯卧位，局麻为佳，以损伤区为中心，暴露6节棘突和椎板，行椎板切开减压，再行脊柱复位，卢氏棒固定应达骨折平面上下各2节椎板，不宜太短或太长，术后用外固定6周左右。
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1.2.2 AF组(AF椎弓根内固定术) 俯卧位，局麻加强化，以骨折为中心，后正中切口长约12cm，分离棘旁肌，显露小关节突及横突;在伤椎上下相邻的4个椎弓根钻入克氏针4枚，术中拍片证实其方位及深度，按Weinstein解剖定位法确定进钉点，在邻近伤椎上下椎弓根中各拧入1枚椎弓根钉，然后进行椎板减压，再复位，安放钉杆后固定，以恢复被压缩椎体的高度。术中再次拍片，不足处适当调整，其中10例行环形椎板减压，直视下骨块复位，术后支具固定2 ～3周。
2 结果
42例随访6个月～3年，比较手术前后X线片及手术前后神经恢复情况。
2.1 手术前后椎体后凸畸形角(Cobb角)和该角的矫正度，评价其复位效果 Cobb角即脊柱X线侧位片上压缩椎体上下缘延长线的夹角(假设每个正常椎体为长方形)，每例患者手术前后Cobb角的矫正度大小可评估该内固定器械的复位效果。采用SPSS软件进行样本算术平均数统计和t检验处理，比较两种内固定的复位效果，卢氏组患者手术前后Cobb角分别是(28.5±12.5)°和(16.9±8)°，差异有显著性(P<0.05)，AF组患者手术前后Cobb角分别是(29.1±11.8)°和(3.7±4.0)°，差异有非常显著性(P<0.01);卢氏组对后突畸形的矫正度为(12.6±8.6)°，而AF组对后突畸形矫正度是(25.4±10.4)°，AF组明显大于卢氏组，差异有非常显著性(P<0.01)。
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2.2 手术后矫正度的丢失评价脊柱固定效果 术后早期(3d内)X线片上测得的Cobb角减去术后随访平均20个月时测得的Cobb角，即为矫正度的丢失角度，卢氏组术后丢失角度的平均值是(12.4±5.1)°，而AF组的丢失角度平均值是(3.0±2.0)°，即卢氏组的丢失角度平均值远远大于AF组，差异有非常显著性(P<0.01)。
2.3 手术前后神经功能恢复情况 手术后两组病例除完全截瘫外，均有1～3级提高，卢氏组术后神经恢复Frankel分级由原来的5、5、7、3、3例提高至5、3、5、2、9例，AF组由原来的3、3、4、5、4例提高至3、1、2、3、10例，两组患者术后神经功能恢复情况经秩和检验分析，差异无显著性。
3 讨论
3.1 胸腰椎骨折脱位治疗需解决3个问题 [1] (1)减压:将来自椎管前方的致压物彻底解除，为脊髓神经根的恢复创造良好的环境，卢氏组将椎板切除，减压后脊髓空间较AF组小，AF行环形椎板减压，减压后脊髓空间大。(2)复位:恢复椎体前缘高度，纠正椎体的前后移位，恢复脊柱承重功能及小关节解剖关系，通过以上复位效价评定可看出，AF组复位效果明显优于卢氏组。(3)固定:强调三柱固定，恢复脊柱的稳定性，AF组椎弓根进入前方椎体的螺钉，贯通了脊柱的三柱，且椎弓根是脊柱骨强度最大的部位，是脊柱前中后三柱的“力核”部分，而AF组作用机理正是通过椎弓根这个“力核”达到三维固定的目的。因此，AF组固定效果明显优于卢氏组，因卢氏组仅固定后柱，远期效果明显差于AF组。
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3.2 手术方式的选择 应用AF组具有以下优点 [2] :(1)同时固定三柱，达到三维矫形和固定的功能，力学性能佳。(2)本手术方式为节段性固定，避免长段脊柱融合对活动度的影响。(3)在损伤早期可矫正脊柱的前后移位和后凸畸形。(4)可同时行椎板减压。(5)操作方便显露充分。(6)手术完全，创伤小，并发症少，术中配合拍片证实，适用于基 层医院。卢氏组适用于多节段减压术后内固定，但远期效果差。
3.3 AF组椎弓根螺钉的精确植入是关键 [3] 进钉点以Weinstein法确定，即腰椎以上关节突外缘为垂线，与横突中轴交点为进钉点，胸椎则以小关节面下缘距关节面中线外侧约3mm处为进针点。进钉方向与矢状面成5～15°角，(即横切面)一般T 1 5°，L 1 10°，L 2，3 15°，若横切面角过小，螺钉则达不到深度极易产生断钉，反之过大螺钉则突出椎体前缘损伤血管神经。
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参考文献
1 张蜀华，宋文慧，田江华，等.143例胸腰椎损伤治疗分析.中华创伤杂志，2002，18(9):521.
2 沈彬，宋跃明，裴福文，等.椎弓根螺钉内固定治疗下腰椎爆裂骨折21例.中华创伤杂志，2001，17(12):752-753.
3 范树满，陈正形，昊小山.椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折43例.中华创伤杂志，2001，17(5):315.
作者单位:030203山西省古交矿区总医院镇城底分院
(收稿日期:2003-10-17)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(孙久相)