罗哌卡因与布比卡因在PCEA分娩中的临床比较
【摘要】 目的 比较罗哌卡因与布比卡因在PCEA分娩镇痛中的作用和对产程进展及母婴的影响。方法 比较罗哌卡因观察组80例和布比卡因对照组80例，PCEA分娩镇痛效果及对产程进展、产后出血、新生儿窒息等母婴的影响。结果 观察组镇痛效果更明确，第一产程和第二产程的疼痛评分均明显低于对照组，第一产程0～1级者达100%，第二产程0～1级者占96.3%，对照组分别为91.3%和60.0%;观察组对宫缩的抑制作用弱，产程中缩宫素用量小，总量为(2.55±0.75)U，对产程进展影响小，活跃期和第二产程的时间分别为(124±46.06)min、(69±29.15)min，特别表现在第二产程有便意或屏气感，自觉用腹压者占88.8%，而对照组缩宫素总量为(3.86±1.06)U，活跃期和第二产程的时间分别为(148±58.78)min、(88±31.23)min，自觉用腹压者占12.5%(P<0.001);观察组新生儿窒息5.0%，明显小于对照组11.3%;产后出血量及产妇副反应两组差异无显著性。结论 罗哌卡因感觉-运动神经阻滞分离，镇痛效果显著，对宫缩影响小，特别是第二产程，不影响用腹压，停药时间可推迟，副作用小，对母婴及产程进展无不良影响，在PCEA分娩镇痛中作用优于布比卡因，可作首选药物。
, 百拇医药
关键词 PCEA 分娩镇痛 罗哌卡因 布比卡因
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0999-03
随着围产医学的不断发展，医学模式的不断改进，分娩必定要疼痛的观念已逐渐动摇，减轻或消除分娩疼痛的要求也日益强烈，因此病人自控硬膜外麻醉镇痛(Patient conˉtrolled epidural analgesia，PCEA)技术目前已较广泛地应用于临床分娩镇痛。然而镇痛药物的选择直接影响分娩镇痛的效果和母婴的安全。罗哌卡因(ropivacaine)作为新型镇痛剂具有感觉-运动阻滞分离功效，用于分娩镇痛有较好的前景，本组资料对80例罗哌卡因和80例布比卡因为主要镇痛药物的PCEA病人进行比较，试图观察罗哌卡因在分娩镇痛中的应用效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来源于2000年8月～2001年9月我院住院病例，均为足月、单胎、头位、初产妇，年龄、身高、体重、孕周及估计胎重等因素均无显著差异，除外硬膜外麻醉禁忌证和明显头盆不称，自愿接受PCEA分娩者，随机分观察、对照两组，每组各80例。
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1.2 方法 宫口开大2～3cm，取L 2～3 或L 3～4 为穿刺点，行硬膜外腔穿刺置管术，成功后推注试验剂量4～5ml，控制麻醉平面在T 10 以下，连接PNP泵，开始PCEA。观察组选用罗哌卡因0.1g+芬太尼1μg，对照组用0.0625%布比卡因15ml+芬太尼2μg。两组首次负荷量均为5ml，持续量为6～12ml，追加量为3ml。有疼痛感觉时即可按自控开关，宫口开全或开全后30min停止PCEA，产程中均常规持续胎心率电子监护和产妇血压、心率、血氧饱和度监护，视宫缩情况静脉滴注缩宫素，起始剂量为缩宫素2.5U+5%葡萄糖溶液500ml，2.5mIU/min(8滴/min)静滴，调整并保持宫缩至有效强度和频率，观察产程进展，调整缩宫素剂量，注重第二产程屏气用腹压的情况。
1.3 效果评定 疼痛评定标准按Mulleetr阵痛强度评分法为标准:无痛记0分;极轻微疼痛且极易耐受记1分;疼痛易耐受记2分;剧烈疼痛难耐受记3分;极度疼痛无法耐受记4分。缩宫素用量按胎儿娩出前产程中实际用量计算。产后出血量以称重法加容积法测定产时及产后2h内的出血总量。新生儿窒息按新生儿出生1min Apgar评分为标准，4～7分为轻度窒息;3分以下为重度窒息。1.4 统计学方法 采用t检验及χ 2 检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 镇痛效果比较 两组的疼痛强度评分均在0～2分之间，第一、第二产程分娩镇痛效果见表1。观察组镇痛效果更明确，第一产程和第二产程的疼痛评分均明显低于对照组，第一产程0～1分者达100%，第二产程0～1分者共占96.3%，而对照组分别为91.3%和60.0%。
表1 第一、二产程分娩镇痛效果情况比较 略
2.2 对产程进展的影响 见表2和表3。观察组宫缩的抑制作用弱，产程中缩宫素用量小，对产程进展影响小，特别是第二产程无延长，有便意或屏气感，主动用腹压者 (88.8%)，明显大于对照组(12.5%)(P<0.01);停药时间可延至宫口开全后0.5h;产后出血量两组无明显差异。
表2 产程进展及停药时间 略
表3 产程处理及产后出血情况 略
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2.3 分娩方式、新生儿情况及副反应 两组分娩方式均为阴道分娩，新生儿窒息均为轻度窒息，Apgar评分为6～7分，两组胎心率电子监护和产妇血压、心率、血氧饱和度监护均在正常范围，产妇无明显不适主诉及不良副反应。详见表4。
表4 分娩方式、新生儿情况及副反应情况 略
3 讨论
3.1 罗哌卡因在PCEA分娩镇痛中的客观需要性 分娩痛主要是由于子宫收缩、产道的扩张、受压或撕裂所引起脊神经传入冲动。近年来患者自控硬膜外镇痛(PCEA)，已成为效果肯定且较为流行的分娩镇痛方法。罗哌卡因是一新型长效酰胺类局麻药，其心脏毒性低，感觉阻滞和运动分离更趋明显，镇痛效果佳，不影响产妇行走、活动能力，出现可行走的硬膜外镇痛(Ambulatory or Walking Epidural) [1，2] ，停药时间可延迟至宫口开全后30min左右，自然分娩率高，器械助产率明显降低。罗哌卡因对子宫胎盘血流无影响，母血中蛋白结合率高，胎盘透过率较低，对胎儿宫内影响小，新生儿耐受性好，是理想的分娩镇痛药物 [3，4] 。本组资料通过客观对比，证实罗哌卡因的镇痛效果及对宫缩和胎儿影响均明显优于对照组，特别是镇痛效果肯定，第二产程不影响用腹压，使产程非但无延长，反而有相应缩短，这可能与产痛消除后，产妇精神紧张逐渐减轻，宫缩又不受影响有关。
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3.2 罗哌卡因对产程进展和母婴的影响 分娩镇痛的主要并发症有因交感神经阻滞引起的低血压、仰卧位低血压综合征和阻滞平面过高等 [5] ，最常见的副反应是对宫缩有不同程度的抑制，造成第二产程延长和产后出血，以及局麻药物透过胎盘，对胎儿、新生儿的肌张力、呼吸的抑制。罗哌卡因具有感觉-运动神经阻滞分离的特点，镇痛效果明显，对交感神经抑制弱，产程中宫缩强度和频率均能保持在相对有效范围内，缩宫素用量小，特别表现在第二产程不影响主动增加腹压(本组占88.8%)，第二产程无延长，产后出血量也多在正常范围，明显减少了由于宫缩乏力、产程延长造成的手术产，降低了难产率。罗哌卡因对胎盘血流无影响，对胎儿影响小，本组新生儿窒息占5.0%，也明显小于对照组11.3%，且均为轻度窒息。本组资料由于严格控制阻滞平面，严密观察产妇血压、心率、血氧饱和度等，无一例发生并发症和毒副反应。
3.3 分娩镇痛的产科处理探讨
3.3.1 孕产妇血压、呼吸、心率、血氧饱和度监护及胎心率电子监护 由于影响分娩进展的因素较多，时间也较长，产程监测过程中除了监测产程进展情况外还应包括产妇的全身状况。本组PCEA孕产妇产程中均持续血压、呼吸、心率、血氧饱和度监护及胎心率电子监护，随时了解孕产妇的全身情况和宫缩、胎儿的情况，密切观察镇痛效果、不良反应和产程进展，保证母婴安全。有疼痛感觉时即按压自控 开关，增加输药剂量，直至疼痛消失。
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3.3.2 严密观察产程，及时加强宫缩 本组PCEA产妇均有专人观察产程进展，适时给予导尿、人工破膜、静滴缩宫素、调整缩宫素剂量等处理，不限制产妇活动，保持规则宫缩，掌握产程进展，及时对症处理，避免产程停滞或延长。
3.3.3 新生儿复苏和产后出血处理准备PCEA分娩者应作好新生儿出生时复苏准备，对呼吸、肌张力有抑制的新生儿应立即脐静脉推注纳洛酮，新生儿复苏气囊给氧。胎儿一娩出，立即给予产妇缩宫素20IU肌注或米索200μg肛塞，防止产后出血。
参考文献
1 盛卓人.实用临床麻醉学.第三版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1996，614.
2 王明山.罗比卡因的药理特点.国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，19(4):224.
3 严相默.产时镇痛分娩的进展.中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4):245.
, 百拇医药
4 Sia AT，Chong JL.Epidural0.2%ropivacaine for labor analgesia:parˉturient controlled or continous infusion?Anaesth Intensive Care，1999，27(2):154.
5 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，800.
作者单位: 215006 苏州大学附属第一医院
(收稿日期:2003-06-26)
(编辑 小川), 百拇医药(徐建英)
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关键词 PCEA 分娩镇痛 罗哌卡因 布比卡因
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0999-03
随着围产医学的不断发展，医学模式的不断改进，分娩必定要疼痛的观念已逐渐动摇，减轻或消除分娩疼痛的要求也日益强烈，因此病人自控硬膜外麻醉镇痛(Patient conˉtrolled epidural analgesia，PCEA)技术目前已较广泛地应用于临床分娩镇痛。然而镇痛药物的选择直接影响分娩镇痛的效果和母婴的安全。罗哌卡因(ropivacaine)作为新型镇痛剂具有感觉-运动阻滞分离功效，用于分娩镇痛有较好的前景，本组资料对80例罗哌卡因和80例布比卡因为主要镇痛药物的PCEA病人进行比较，试图观察罗哌卡因在分娩镇痛中的应用效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来源于2000年8月～2001年9月我院住院病例，均为足月、单胎、头位、初产妇，年龄、身高、体重、孕周及估计胎重等因素均无显著差异，除外硬膜外麻醉禁忌证和明显头盆不称，自愿接受PCEA分娩者，随机分观察、对照两组，每组各80例。
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1.2 方法 宫口开大2～3cm，取L 2～3 或L 3～4 为穿刺点，行硬膜外腔穿刺置管术，成功后推注试验剂量4～5ml，控制麻醉平面在T 10 以下，连接PNP泵，开始PCEA。观察组选用罗哌卡因0.1g+芬太尼1μg，对照组用0.0625%布比卡因15ml+芬太尼2μg。两组首次负荷量均为5ml，持续量为6～12ml，追加量为3ml。有疼痛感觉时即可按自控开关，宫口开全或开全后30min停止PCEA，产程中均常规持续胎心率电子监护和产妇血压、心率、血氧饱和度监护，视宫缩情况静脉滴注缩宫素，起始剂量为缩宫素2.5U+5%葡萄糖溶液500ml，2.5mIU/min(8滴/min)静滴，调整并保持宫缩至有效强度和频率，观察产程进展，调整缩宫素剂量，注重第二产程屏气用腹压的情况。
1.3 效果评定 疼痛评定标准按Mulleetr阵痛强度评分法为标准:无痛记0分;极轻微疼痛且极易耐受记1分;疼痛易耐受记2分;剧烈疼痛难耐受记3分;极度疼痛无法耐受记4分。缩宫素用量按胎儿娩出前产程中实际用量计算。产后出血量以称重法加容积法测定产时及产后2h内的出血总量。新生儿窒息按新生儿出生1min Apgar评分为标准，4～7分为轻度窒息;3分以下为重度窒息。1.4 统计学方法 采用t检验及χ 2 检验。
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2 结果
2.1 镇痛效果比较 两组的疼痛强度评分均在0～2分之间，第一、第二产程分娩镇痛效果见表1。观察组镇痛效果更明确，第一产程和第二产程的疼痛评分均明显低于对照组，第一产程0～1分者达100%，第二产程0～1分者共占96.3%，而对照组分别为91.3%和60.0%。
表1 第一、二产程分娩镇痛效果情况比较 略
2.2 对产程进展的影响 见表2和表3。观察组宫缩的抑制作用弱，产程中缩宫素用量小，对产程进展影响小，特别是第二产程无延长，有便意或屏气感，主动用腹压者 (88.8%)，明显大于对照组(12.5%)(P<0.01);停药时间可延至宫口开全后0.5h;产后出血量两组无明显差异。
表2 产程进展及停药时间 略
表3 产程处理及产后出血情况 略
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2.3 分娩方式、新生儿情况及副反应 两组分娩方式均为阴道分娩，新生儿窒息均为轻度窒息，Apgar评分为6～7分，两组胎心率电子监护和产妇血压、心率、血氧饱和度监护均在正常范围，产妇无明显不适主诉及不良副反应。详见表4。
表4 分娩方式、新生儿情况及副反应情况 略
3 讨论
3.1 罗哌卡因在PCEA分娩镇痛中的客观需要性 分娩痛主要是由于子宫收缩、产道的扩张、受压或撕裂所引起脊神经传入冲动。近年来患者自控硬膜外镇痛(PCEA)，已成为效果肯定且较为流行的分娩镇痛方法。罗哌卡因是一新型长效酰胺类局麻药，其心脏毒性低，感觉阻滞和运动分离更趋明显，镇痛效果佳，不影响产妇行走、活动能力，出现可行走的硬膜外镇痛(Ambulatory or Walking Epidural) [1，2] ，停药时间可延迟至宫口开全后30min左右，自然分娩率高，器械助产率明显降低。罗哌卡因对子宫胎盘血流无影响，母血中蛋白结合率高，胎盘透过率较低，对胎儿宫内影响小，新生儿耐受性好，是理想的分娩镇痛药物 [3，4] 。本组资料通过客观对比，证实罗哌卡因的镇痛效果及对宫缩和胎儿影响均明显优于对照组，特别是镇痛效果肯定，第二产程不影响用腹压，使产程非但无延长，反而有相应缩短，这可能与产痛消除后，产妇精神紧张逐渐减轻，宫缩又不受影响有关。
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3.2 罗哌卡因对产程进展和母婴的影响 分娩镇痛的主要并发症有因交感神经阻滞引起的低血压、仰卧位低血压综合征和阻滞平面过高等 [5] ，最常见的副反应是对宫缩有不同程度的抑制，造成第二产程延长和产后出血，以及局麻药物透过胎盘，对胎儿、新生儿的肌张力、呼吸的抑制。罗哌卡因具有感觉-运动神经阻滞分离的特点，镇痛效果明显，对交感神经抑制弱，产程中宫缩强度和频率均能保持在相对有效范围内，缩宫素用量小，特别表现在第二产程不影响主动增加腹压(本组占88.8%)，第二产程无延长，产后出血量也多在正常范围，明显减少了由于宫缩乏力、产程延长造成的手术产，降低了难产率。罗哌卡因对胎盘血流无影响，对胎儿影响小，本组新生儿窒息占5.0%，也明显小于对照组11.3%，且均为轻度窒息。本组资料由于严格控制阻滞平面，严密观察产妇血压、心率、血氧饱和度等，无一例发生并发症和毒副反应。
3.3 分娩镇痛的产科处理探讨
3.3.1 孕产妇血压、呼吸、心率、血氧饱和度监护及胎心率电子监护 由于影响分娩进展的因素较多，时间也较长，产程监测过程中除了监测产程进展情况外还应包括产妇的全身状况。本组PCEA孕产妇产程中均持续血压、呼吸、心率、血氧饱和度监护及胎心率电子监护，随时了解孕产妇的全身情况和宫缩、胎儿的情况，密切观察镇痛效果、不良反应和产程进展，保证母婴安全。有疼痛感觉时即按压自控 开关，增加输药剂量，直至疼痛消失。
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3.3.2 严密观察产程，及时加强宫缩 本组PCEA产妇均有专人观察产程进展，适时给予导尿、人工破膜、静滴缩宫素、调整缩宫素剂量等处理，不限制产妇活动，保持规则宫缩，掌握产程进展，及时对症处理，避免产程停滞或延长。
3.3.3 新生儿复苏和产后出血处理准备PCEA分娩者应作好新生儿出生时复苏准备，对呼吸、肌张力有抑制的新生儿应立即脐静脉推注纳洛酮，新生儿复苏气囊给氧。胎儿一娩出，立即给予产妇缩宫素20IU肌注或米索200μg肛塞，防止产后出血。
参考文献
1 盛卓人.实用临床麻醉学.第三版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1996，614.
2 王明山.罗比卡因的药理特点.国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，19(4):224.
3 严相默.产时镇痛分娩的进展.中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4):245.
, 百拇医药
4 Sia AT，Chong JL.Epidural0.2%ropivacaine for labor analgesia:parˉturient controlled or continous infusion?Anaesth Intensive Care，1999，27(2):154.
5 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，800.
作者单位: 215006 苏州大学附属第一医院
(收稿日期:2003-06-26)
(编辑 小川), 百拇医药(徐建英)