中西医结合治疗感染性免疫不育
【摘要】 目的 复习免疫不育的感染因素，着重探讨中西医结合治疗问题。方法 通过西医辨病诊断和中医辨证诊断，对32例男性患者进行临床疗效观察。结果 本组32例，治疗总有效率81.25%。结论 提示中西医结合治疗本症是可行的。关键词 感染 免疫不育 中西医结合
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)09-0793-03
近年来，我们对感染性免疫不育的问题进行了探讨，并运用中西医结合方法，对32例患者进行临床疗效观察，取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择25～40岁门诊男性患者32例，夫妻共同生活≥1年未生育，动态电镜检查精液常规、血清抗精子抗体(AsAb)，显示精液常规精子密度<20×10 9 /L、存活率<0.2、正常形态<0.7、精子活动率<Ⅱ级、精子自凝、精液液化迟缓和WBC(+～++++)(其中睾丸炎、附睾炎9例;附属性腺炎23例)，AsAb(+)、滴度>1:32;排除先天性生殖系统疾病、免疫抑制功能障碍和遗传因素，排除外伤及手术;女方检查抗精子抗体阴性。
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1.2 治疗方法
1.2.1 西药治疗 (1)地塞米松口服:每天2mg，连服3天;每天1mg，连服3天;每天0.5mg，连服3天;停药3天，不同剂量交替使用，用至6个月;(2)进口人绒毛膜促性腺激素(HCG)2000U，肌注，每周1次，连用24次(若选用国产HCG，次数可能适当增加);(3)喹诺酮类化合物(利复星)抗感染;(4)复合维生素。
1.2.2 中医辨证分型治疗 (1)肝肾阴虚湿热证(21例):多见于房劳过度，伴有生殖道感染。午后潮热，五心烦热，口渴喜饮，腰酸膝软，尿黄便秘，夜寐盗汗，舌红苔少，脉细弦带数。治法:滋阴降火，清利湿热。方药:生地、车前子、知母、白芍、公英、白花蛇舌草、丹参、鳖甲、牡蛎等，添加抗免疫药物黄芪、白术、黄芩、防己。(2)肺脾气虚易感证(11例):多有上呼吸道或肠道感染史，伴有生殖道感染。平素容易感冒，鼻塞、咽痛咳嗽，或有便溏纳少，腹胀腹痛，恶心欲吐，头昏自汗，面色少华，舌淡，苔薄白，边有齿印，脉细而弱。治法:补肺健脾，清肠泄热。方药:党参、茯苓、淮山药、木香、黄连、菟丝子、芡实、炙内金等，添加抗免疫药物黄芪、白术、黄芩、防己。以上方药临证加减，隔日煎水温服，早晚2次。
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1.2.3 辅助疗法 心理、饮食、避孕套治疗等。
1.3 疗效评定 临床治愈:女方受孕;有效:精液常规中WBC消失，血清AsAb转阴，滴度<1:32;无效:虽然精液常规中WBC消失，但血清AsAb阳性或滴度>1:32。疗效观察期6个月。
2 结果
本组治愈7例，占21.88%，有效19例，占59.37%，无效6例，占18.75%，总有效率81.25%。
3 讨论
男性自身免疫是由精子或精浆等生殖物质，由于一些疾病或目前尚不明了的因素影响而溢出生殖道，进入周围组织，造成体内的免疫反应产生抗体物质，从而影响精子的活力，导致男性不育。大约10%的不育男子发现有抗精子抗体，其发病率占所有不育夫妇病因的3%左右。目前免疫不育的比例有上升趋势，因此在不育诊治中不能忽视这一方面的因素。
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3.1 西医病因及机制 本组讨论的病例以生殖系统感染(附属性腺炎)为主要病因。精子对成年男性本身是有抗原性的。由于血睾屏障的存在和作用而不发生免疫反应。但生殖系统局部的感染、外伤及手术、先天的因素等可损伤这一屏障，以致精子及其可溶性抗原漏出，被巨噬细胞吞噬而致敏淋巴细胞，发生抗精子的免疫反应，生成抗精子抗体。其引起不育的机制是:(1)引起精子凝集作用，降低精子的活动力;(2)影响精子膜上颗粒的运动，干扰精子获能;(3)影响精子顶体酶的释放;(4)干扰精子粘附到卵泡透明带上，影响受精;(5)抗体与精子结合后可活化补体和抗体依赖性细胞毒活性，加重局部炎症，可使输精管堵塞，引起继发性无精子症。
3.2 诊断 免疫性不育的临床表现不一，有的毫无主诉症状，只是在查找不育原因时发现抗精子抗体阳性而了解。因此，本病在熟悉患者的病史和临床表现的基础上，主要依 靠实验室检查得到确诊。本组病例一是通过电子显微镜技术，了解精液常规中精子数量、质量和感染情况，二是定性和定量检查血清抗精子抗体，再配合中医辨证加以分型诊断。
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3.3 治疗 男性免疫性不育症的治疗目前尚缺乏特效药剂，中西医结合治疗应该是新的尝试和研究方向。我们不仅要针对高滴价抗精子抗体使之下降，而且要尽可能查明破坏血睾屏障使精子抗原外溢的诱因，进行病因治疗。在西医西药治疗方面，笔者主张地塞米松低剂量疗程(连续6个月)，可以有效地减轻长期用药的副作用。考虑本组观察的是感染因素导致的免疫不育，抗生素的选择至关重要。本组选用了广谱、高效、安全、优秀的合成抗菌药物———利复星(甲磺酸左氧氟沙星)片剂，单剂量0.1g，每次0.2g，每天2次，连用14天或加强至21天。本组治疗还尝试给予患者HCG2000U肌肉注射，每周1次，连用24次。已有研究表明，由于精液中存在一些免疫抑制物质(如催乳素、人绒毛膜促性腺激素等)并发挥作用，抑制了母体的免疫反应，使精子可以通过宫颈。适当应用外源性HCG，一方面增强精液的免疫保护作用，另一方面可激发睾丸间质细胞和生精上皮发育，稳定精子数量和质量。至于中医中药多采用活血化瘀法治疗，但应注重免疫抑制中药的选择和生精中药的适时使用。
3.4 相关的问题
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3.4.1 祖国医学对本症的认识 根据审证求因的原则，初步认为本病属“痰”、“瘀”范畴，抗精子抗体为“邪”之产物。病位首在肝肾，次在肺脾。病因之本为体虚，病因之标为损伤或感染;病机为正虚邪恋，正虚者，肝肾肺脾之虚，邪恋者，湿热瘀血之恋。由于肝肾阴虚，湿热内蕴，气血不和，精道瘀滞;又或是肺脾气虚，邪热入于营血，归于精室，阻滞精道。本病往往虚实夹杂，同时病程较长，容易受外界因素和情志的影响，故治疗上有一定的难度。本组在中医中药的治疗上重用黄芪、防己、黄芩、白术。黄芪甘温，益气固表，可提高血浆中cAMP含量，从而调节免疫平衡，加速淋巴细胞转化，抑制自身抗体引起的免疫性疾病;防己和黄芩都具有抗炎、抗过敏作用;黄芪配防己，一升一降，扶正祛邪齐俱，对正虚邪实证，有标本兼顾、补利相兼、升降调和的治疗作用;白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降;配黄芩一补一泻，一温一寒，相互制约，相互促进，为安胎圣药，亦有抗排异之功效。
3.4.2 关于女性免疫不孕 抗精子抗体同样是引起女性免疫不孕症的常见原因。正常情况下精子对母体来说是异物，因此每次性生活都可能是一次免疫接种或加强免疫，事实上却只有少数女性产生抗精子抗体。其原因是:(1)精浆中存在免疫抑制因子使女性免疫系统对精子无法发生反应。(2)精浆中的酶能影响精子表面抗原的表达。(3)精子进入阴道后其表面很快就会被一层母体蛋白包裹，对精子有保护作用并助其上行。但某些原因如女性在经期或有子宫内膜炎等疾患时发生性交，又或是精子进入破损的肠道(肛门性交)，就易于将精子抗原传入体内，诱导母体产生抗精子抗体，从而导致局部的精子凝集，被覆抗体的精子也失去穿透宫颈到达受精部位的能力。甚至有些女性可产生抗绒毛抗原或抗卵泡透明带的抗体，影响受精或干扰着床而导致不孕。另外也有报道，丈夫有抗精子抗体的女性也易产生抗精子抗体。因此，本组要求观察病例在治疗期间的夫妻生活都戴避孕套(半年以上)，以防止交叉感染和诱发 抗原抗体反应。
作者单位:510120广州医学院第一附属医院中西医结合科
(收稿日期:2003-09-28)
(编辑 洋洋), http://www.100md.com(杨伟文)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)09-0793-03
近年来，我们对感染性免疫不育的问题进行了探讨，并运用中西医结合方法，对32例患者进行临床疗效观察，取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择25～40岁门诊男性患者32例，夫妻共同生活≥1年未生育，动态电镜检查精液常规、血清抗精子抗体(AsAb)，显示精液常规精子密度<20×10 9 /L、存活率<0.2、正常形态<0.7、精子活动率<Ⅱ级、精子自凝、精液液化迟缓和WBC(+～++++)(其中睾丸炎、附睾炎9例;附属性腺炎23例)，AsAb(+)、滴度>1:32;排除先天性生殖系统疾病、免疫抑制功能障碍和遗传因素，排除外伤及手术;女方检查抗精子抗体阴性。
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1.2 治疗方法
1.2.1 西药治疗 (1)地塞米松口服:每天2mg，连服3天;每天1mg，连服3天;每天0.5mg，连服3天;停药3天，不同剂量交替使用，用至6个月;(2)进口人绒毛膜促性腺激素(HCG)2000U，肌注，每周1次，连用24次(若选用国产HCG，次数可能适当增加);(3)喹诺酮类化合物(利复星)抗感染;(4)复合维生素。
1.2.2 中医辨证分型治疗 (1)肝肾阴虚湿热证(21例):多见于房劳过度，伴有生殖道感染。午后潮热，五心烦热，口渴喜饮，腰酸膝软，尿黄便秘，夜寐盗汗，舌红苔少，脉细弦带数。治法:滋阴降火，清利湿热。方药:生地、车前子、知母、白芍、公英、白花蛇舌草、丹参、鳖甲、牡蛎等，添加抗免疫药物黄芪、白术、黄芩、防己。(2)肺脾气虚易感证(11例):多有上呼吸道或肠道感染史，伴有生殖道感染。平素容易感冒，鼻塞、咽痛咳嗽，或有便溏纳少，腹胀腹痛，恶心欲吐，头昏自汗，面色少华，舌淡，苔薄白，边有齿印，脉细而弱。治法:补肺健脾，清肠泄热。方药:党参、茯苓、淮山药、木香、黄连、菟丝子、芡实、炙内金等，添加抗免疫药物黄芪、白术、黄芩、防己。以上方药临证加减，隔日煎水温服，早晚2次。
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1.2.3 辅助疗法 心理、饮食、避孕套治疗等。
1.3 疗效评定 临床治愈:女方受孕;有效:精液常规中WBC消失，血清AsAb转阴，滴度<1:32;无效:虽然精液常规中WBC消失，但血清AsAb阳性或滴度>1:32。疗效观察期6个月。
2 结果
本组治愈7例，占21.88%，有效19例，占59.37%，无效6例，占18.75%，总有效率81.25%。
3 讨论
男性自身免疫是由精子或精浆等生殖物质，由于一些疾病或目前尚不明了的因素影响而溢出生殖道，进入周围组织，造成体内的免疫反应产生抗体物质，从而影响精子的活力，导致男性不育。大约10%的不育男子发现有抗精子抗体，其发病率占所有不育夫妇病因的3%左右。目前免疫不育的比例有上升趋势，因此在不育诊治中不能忽视这一方面的因素。
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3.1 西医病因及机制 本组讨论的病例以生殖系统感染(附属性腺炎)为主要病因。精子对成年男性本身是有抗原性的。由于血睾屏障的存在和作用而不发生免疫反应。但生殖系统局部的感染、外伤及手术、先天的因素等可损伤这一屏障，以致精子及其可溶性抗原漏出，被巨噬细胞吞噬而致敏淋巴细胞，发生抗精子的免疫反应，生成抗精子抗体。其引起不育的机制是:(1)引起精子凝集作用，降低精子的活动力;(2)影响精子膜上颗粒的运动，干扰精子获能;(3)影响精子顶体酶的释放;(4)干扰精子粘附到卵泡透明带上，影响受精;(5)抗体与精子结合后可活化补体和抗体依赖性细胞毒活性，加重局部炎症，可使输精管堵塞，引起继发性无精子症。
3.2 诊断 免疫性不育的临床表现不一，有的毫无主诉症状，只是在查找不育原因时发现抗精子抗体阳性而了解。因此，本病在熟悉患者的病史和临床表现的基础上，主要依 靠实验室检查得到确诊。本组病例一是通过电子显微镜技术，了解精液常规中精子数量、质量和感染情况，二是定性和定量检查血清抗精子抗体，再配合中医辨证加以分型诊断。
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3.3 治疗 男性免疫性不育症的治疗目前尚缺乏特效药剂，中西医结合治疗应该是新的尝试和研究方向。我们不仅要针对高滴价抗精子抗体使之下降，而且要尽可能查明破坏血睾屏障使精子抗原外溢的诱因，进行病因治疗。在西医西药治疗方面，笔者主张地塞米松低剂量疗程(连续6个月)，可以有效地减轻长期用药的副作用。考虑本组观察的是感染因素导致的免疫不育，抗生素的选择至关重要。本组选用了广谱、高效、安全、优秀的合成抗菌药物———利复星(甲磺酸左氧氟沙星)片剂，单剂量0.1g，每次0.2g，每天2次，连用14天或加强至21天。本组治疗还尝试给予患者HCG2000U肌肉注射，每周1次，连用24次。已有研究表明，由于精液中存在一些免疫抑制物质(如催乳素、人绒毛膜促性腺激素等)并发挥作用，抑制了母体的免疫反应，使精子可以通过宫颈。适当应用外源性HCG，一方面增强精液的免疫保护作用，另一方面可激发睾丸间质细胞和生精上皮发育，稳定精子数量和质量。至于中医中药多采用活血化瘀法治疗，但应注重免疫抑制中药的选择和生精中药的适时使用。
3.4 相关的问题
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3.4.1 祖国医学对本症的认识 根据审证求因的原则，初步认为本病属“痰”、“瘀”范畴，抗精子抗体为“邪”之产物。病位首在肝肾，次在肺脾。病因之本为体虚，病因之标为损伤或感染;病机为正虚邪恋，正虚者，肝肾肺脾之虚，邪恋者，湿热瘀血之恋。由于肝肾阴虚，湿热内蕴，气血不和，精道瘀滞;又或是肺脾气虚，邪热入于营血，归于精室，阻滞精道。本病往往虚实夹杂，同时病程较长，容易受外界因素和情志的影响，故治疗上有一定的难度。本组在中医中药的治疗上重用黄芪、防己、黄芩、白术。黄芪甘温，益气固表，可提高血浆中cAMP含量，从而调节免疫平衡，加速淋巴细胞转化，抑制自身抗体引起的免疫性疾病;防己和黄芩都具有抗炎、抗过敏作用;黄芪配防己，一升一降，扶正祛邪齐俱，对正虚邪实证，有标本兼顾、补利相兼、升降调和的治疗作用;白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降;配黄芩一补一泻，一温一寒，相互制约，相互促进，为安胎圣药，亦有抗排异之功效。
3.4.2 关于女性免疫不孕 抗精子抗体同样是引起女性免疫不孕症的常见原因。正常情况下精子对母体来说是异物，因此每次性生活都可能是一次免疫接种或加强免疫，事实上却只有少数女性产生抗精子抗体。其原因是:(1)精浆中存在免疫抑制因子使女性免疫系统对精子无法发生反应。(2)精浆中的酶能影响精子表面抗原的表达。(3)精子进入阴道后其表面很快就会被一层母体蛋白包裹，对精子有保护作用并助其上行。但某些原因如女性在经期或有子宫内膜炎等疾患时发生性交，又或是精子进入破损的肠道(肛门性交)，就易于将精子抗原传入体内，诱导母体产生抗精子抗体，从而导致局部的精子凝集，被覆抗体的精子也失去穿透宫颈到达受精部位的能力。甚至有些女性可产生抗绒毛抗原或抗卵泡透明带的抗体，影响受精或干扰着床而导致不孕。另外也有报道，丈夫有抗精子抗体的女性也易产生抗精子抗体。因此，本组要求观察病例在治疗期间的夫妻生活都戴避孕套(半年以上)，以防止交叉感染和诱发 抗原抗体反应。
作者单位:510120广州医学院第一附属医院中西医结合科
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