一期病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0810-02
胸腰段椎体结核系常见病，以前常用的方法是一次或多次病灶清除术后再行二期后路脊柱融合，自1956年Hondgson首次报道采用前路病灶清除植骨椎间融合治疗脊柱结核以来，该手术方法在临床逐渐受到重视，对某处有手术指征的结核，一般主张采用经前路病灶清除椎间植骨内固定术，可重建脊柱的稳定性 [1] ，比一次或多次病灶清除术后再行二期后路脊柱融合效果更优。我院自1998年7月～2002年7月，采用前路病灶清除、椎体间植骨、Z-Plate、椎弓钉内固定治疗胸腰段结核28例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例，男17例，女11例，年龄12～57岁，平均年龄30岁，病史最长为12年，最短为6个月，平均8个月;其中T 6～8 2例，T 11～12 10例，L 1～2 8例，L 3～4 5例，L 5 ～S 1 3例;伴椎旁脓肿20例，L 5 ～S 1 3例中2例因肉芽组织压迫硬膜造成双下肢神经功能障碍，合并病灶区脊柱继发性侧弯4例;Cobb氏角5°～18°，平均9°，后凸畸形9例，矢状面Cobb氏角5°～28°，平均14°。全部病例均有胸背痛，所有患者均经X线摄片、CT和MRI检查示:椎体严重破坏、塌陷，椎间隙变窄或消失或伴有椎旁脓肿、后凸畸形、脊髓压迫。
, 百拇医药
1.2 术前准备 常规术前拍X线胸片，排除肺结核，并于术前用雷米封、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗3周以 上。
1.3 手术方法 气管内插管全麻，病人取侧卧位，T 4 ～L 4 采用左侧入路、胸腹联合切口25例，L 5 ～S 1 采用前后联合切口3例。病变位于T 6～8 者，切除病变水平上一个节段肋骨(包括肋骨头);病变位于T 11～12 、L 1～2 者，均沿第12肋做肾切口、胸膜、腹膜外进入。完成切口暴露后，先吸净脓液，刮除结核破坏的椎体及椎间盘，彻底清除病灶组织;对侧有脓肿的，通过椎体缺损处将对侧尽量吸净，并用双氧水和盐水反复冲洗干净。25例采用Z-plate TM 内固定。在邻近的正常2个椎体上，按照Z-plate钢板内固定方法 [2] ，靠近椎体后缘先各置入1枚螺栓，适当撑开，矫正后凸畸形，恢复椎体的高度，植自体髂骨(18例)或肋骨(10例)，再上钢板、槽用垫圈，拧紧螺母，加压，上前侧两枚螺钉。3例L 5～S 1 脊柱结核病人采用前路病灶清除植骨加后路椎弓钉内固定术。
, 百拇医药
术中结核病人伤口内置INH粉针剂0.1g，Streptomycin1g，负压引流，术后24～48h拔引流管，术后继续抗结核12～18个月。无神经症状者，术后4～6周戴胸背支架下床活动。
2 结果
术后28例，25例获访，随访4～48个月，平均16个月，X线、CT或MRI检查，见减压彻底，内固定位置满意，畸形全部矫正，植骨全部骨性融合，融合时间平均4个月，无内固定松动的病例;所有病例胸背痛症状消失，3例有神经症状者术后半年均恢复。所有病例伤口均Ⅰ期愈合，无窦道形成，术后病理切片证实为脊柱结核。本组优25例，良0例，可0例，3例失访。
3 讨论
以前常采用一次或多次病灶清除后，再二期内固定治疗脊柱结核。这样不仅加重病人的经济负担，而且多次手术对病人的身体也是一个创伤。长期以来，许多学者一直对结核病灶植入内固定器械持保留态度，认为可能产生异物反应，造成植骨溶解，加剧结核病灶蔓延 [3] ;但有学者提出活动性结核病灶内放置内固定植入物是可行的，且有较好的应用前景，可以直接、有效地固定脊柱，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷、吸收 [4] 。我们从1998年开始采用前路一次彻底病灶清除植骨椎间融合内固定术，在临床使用中，效果优良，该法不但可彻底清除死骨肉芽组织，而且可以将病骨切除，达正常松质骨界面，并可以清除同侧椎旁病变组织和对侧椎旁病灶。对有脊髓受压的病人，必需在彻底解除压迫后，直视下，用椎体撑开器将椎体撑开纠正后凸及侧弯畸 形，将所取骨植入缺损部位，术中如已切除1个病椎，须将相对椎体的软骨面刮除干净，以利植骨成活，然后采用Z-plate钢板内固定或后路椎弓钉内固定，C臂机定位，证明复位满意，内固定可靠。以上结果证明经前路病灶清除、植骨、一期Z-plate或椎弓根钉内固定治疗胸腰段脊柱结核是切实可行的。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Ghadouane M，Elmansari O，Bousalmame N et al.Role of surgery in the treatment of Pott’s disease in adults.Apropos of29cases.Rev Chir Orˉthop Reparatrice Appar Mot，1996，82:620-628.
2 金大地，陈建庭，张浩，等.胸腰椎前路“Z”形钛钢板内固定系统应用的初步报告.中华骨科杂志，1999，19:201-204.
3 Oga M，ArizonoT，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumenˉtation as a foreign body in spinal tuberculosis.Spine，1993，18:1890-1891.
4 Boachie AO，Squillante RG.Tuberculosis of the spine.Orthop Clin North Am，1996，27:95-103.
作者单位:510405广州中医药大学第一附属医院骨三科
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(曾意荣)
胸腰段椎体结核系常见病，以前常用的方法是一次或多次病灶清除术后再行二期后路脊柱融合，自1956年Hondgson首次报道采用前路病灶清除植骨椎间融合治疗脊柱结核以来，该手术方法在临床逐渐受到重视，对某处有手术指征的结核，一般主张采用经前路病灶清除椎间植骨内固定术，可重建脊柱的稳定性 [1] ，比一次或多次病灶清除术后再行二期后路脊柱融合效果更优。我院自1998年7月～2002年7月，采用前路病灶清除、椎体间植骨、Z-Plate、椎弓钉内固定治疗胸腰段结核28例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例，男17例，女11例，年龄12～57岁，平均年龄30岁，病史最长为12年，最短为6个月，平均8个月;其中T 6～8 2例，T 11～12 10例，L 1～2 8例，L 3～4 5例，L 5 ～S 1 3例;伴椎旁脓肿20例，L 5 ～S 1 3例中2例因肉芽组织压迫硬膜造成双下肢神经功能障碍，合并病灶区脊柱继发性侧弯4例;Cobb氏角5°～18°，平均9°，后凸畸形9例，矢状面Cobb氏角5°～28°，平均14°。全部病例均有胸背痛，所有患者均经X线摄片、CT和MRI检查示:椎体严重破坏、塌陷，椎间隙变窄或消失或伴有椎旁脓肿、后凸畸形、脊髓压迫。
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1.2 术前准备 常规术前拍X线胸片，排除肺结核，并于术前用雷米封、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗3周以 上。
1.3 手术方法 气管内插管全麻，病人取侧卧位，T 4 ～L 4 采用左侧入路、胸腹联合切口25例，L 5 ～S 1 采用前后联合切口3例。病变位于T 6～8 者，切除病变水平上一个节段肋骨(包括肋骨头);病变位于T 11～12 、L 1～2 者，均沿第12肋做肾切口、胸膜、腹膜外进入。完成切口暴露后，先吸净脓液，刮除结核破坏的椎体及椎间盘，彻底清除病灶组织;对侧有脓肿的，通过椎体缺损处将对侧尽量吸净，并用双氧水和盐水反复冲洗干净。25例采用Z-plate TM 内固定。在邻近的正常2个椎体上，按照Z-plate钢板内固定方法 [2] ，靠近椎体后缘先各置入1枚螺栓，适当撑开，矫正后凸畸形，恢复椎体的高度，植自体髂骨(18例)或肋骨(10例)，再上钢板、槽用垫圈，拧紧螺母，加压，上前侧两枚螺钉。3例L 5～S 1 脊柱结核病人采用前路病灶清除植骨加后路椎弓钉内固定术。
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术中结核病人伤口内置INH粉针剂0.1g，Streptomycin1g，负压引流，术后24～48h拔引流管，术后继续抗结核12～18个月。无神经症状者，术后4～6周戴胸背支架下床活动。
2 结果
术后28例，25例获访，随访4～48个月，平均16个月，X线、CT或MRI检查，见减压彻底，内固定位置满意，畸形全部矫正，植骨全部骨性融合，融合时间平均4个月，无内固定松动的病例;所有病例胸背痛症状消失，3例有神经症状者术后半年均恢复。所有病例伤口均Ⅰ期愈合，无窦道形成，术后病理切片证实为脊柱结核。本组优25例，良0例，可0例，3例失访。
3 讨论
以前常采用一次或多次病灶清除后，再二期内固定治疗脊柱结核。这样不仅加重病人的经济负担，而且多次手术对病人的身体也是一个创伤。长期以来，许多学者一直对结核病灶植入内固定器械持保留态度，认为可能产生异物反应，造成植骨溶解，加剧结核病灶蔓延 [3] ;但有学者提出活动性结核病灶内放置内固定植入物是可行的，且有较好的应用前景，可以直接、有效地固定脊柱，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷、吸收 [4] 。我们从1998年开始采用前路一次彻底病灶清除植骨椎间融合内固定术，在临床使用中，效果优良，该法不但可彻底清除死骨肉芽组织，而且可以将病骨切除，达正常松质骨界面，并可以清除同侧椎旁病变组织和对侧椎旁病灶。对有脊髓受压的病人，必需在彻底解除压迫后，直视下，用椎体撑开器将椎体撑开纠正后凸及侧弯畸 形，将所取骨植入缺损部位，术中如已切除1个病椎，须将相对椎体的软骨面刮除干净，以利植骨成活，然后采用Z-plate钢板内固定或后路椎弓钉内固定，C臂机定位，证明复位满意，内固定可靠。以上结果证明经前路病灶清除、植骨、一期Z-plate或椎弓根钉内固定治疗胸腰段脊柱结核是切实可行的。
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参考文献
1 Ghadouane M，Elmansari O，Bousalmame N et al.Role of surgery in the treatment of Pott’s disease in adults.Apropos of29cases.Rev Chir Orˉthop Reparatrice Appar Mot，1996，82:620-628.
2 金大地，陈建庭，张浩，等.胸腰椎前路“Z”形钛钢板内固定系统应用的初步报告.中华骨科杂志，1999，19:201-204.
3 Oga M，ArizonoT，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumenˉtation as a foreign body in spinal tuberculosis.Spine，1993，18:1890-1891.
4 Boachie AO，Squillante RG.Tuberculosis of the spine.Orthop Clin North Am，1996，27:95-103.
作者单位:510405广州中医药大学第一附属医院骨三科
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(曾意荣)