腰椎间盘突出症MED手术并发症及预防
【摘要】 目的 探讨椎间盘镜手术的有关并发症及相应预防措施。方法 回顾总结300例椎间盘镜手术的各种并发症以及预防及处理方法。结果 300例椎间盘镜手术共出现并发症11例，发生率3.67%。其中定位错误2例，硬脊膜损伤5例，椎管内静脉丛损伤出血2例，椎间隙感染2例。结论 椎间盘镜手术组织创伤小，并发症少，有利于康复。
关键词 显微内镜 椎间盘切除 并发症 预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0906-02
腰椎间盘突出症是骨科常见病与多发病，给患者工作和生活造成严重影响，约10%～20%的患者需要手术治疗，显微内镜椎间盘切除术(Microendoscopic Disectomy，MED)是一种应用于脊柱外科的微侵袭技术，为患者提供了安全、准确的手术治疗方案。而且它所具有的出血少、创伤小、神经根减压彻底及疗效肯定、身体康复快的优点正在被患者所接受，成功地替代了传统的开放手术方式 [1] 。我科自2000年10月以来，行MED手术300例，出现并发症11例，发生率3.67%。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组300例，男183例，女117例，年龄17～68岁，平均47岁，腰椎间盘突出部位:L 3，4 间隙2例，L 4，5 间隙125例，L 5 S 1 间隙110例，合并L 4，5 ，L 5 S1 两个间隙突出者63例。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者俯卧于弓形手术架上，腹部有效悬空，腰部呈弓形弯曲，常规消毒，铺无菌巾;于病变间隙上位棘突旁0.5～1.0cm处用细导针在C型臂X线机透视下定位，确定病变椎间隙;以导针为中心作一1.5cm切口，沿定位导针依次序惯置入扩张管，拔出导针后用扩张器在椎板下缘行软组织剥离，沿最大扩张器插入工作通道管并直达椎板，移走扩张器后建立一直径为1.6cm的工作通道。将通道管与自由臂连接后再与手术台连接，保持通道管位置固定;将内镜放入通道管内并固定于适当位置，调节监视器上图像的方向，放大倍数及亮度;切除通道管内的软组织并有效止血，暴露椎板并剥离椎板下的黄韧带。用枪式咬骨钳切除部分椎板，咬除增生内聚小关节突及黄韧带;用神经根探子及剥廓器找到神经根后，将其拉向外侧，暴露突出的椎间盘，用微型尖刀环形切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核及变性的椎间盘组织;探查椎管内有无游离髓核并予以摘除，确认神经根压迫充分松解后，冲洗创口并止血，拔出通道管，留置引流，切口缝合2～3针。
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2 结果
本组300例，平均手术时间70min，术中出血60ml，术后5天下床，1个月后恢复基本生活，术后随访3～24个月，症状和体征完全消失283例，17例症状基本消失遗留轻度腰痛。共出现并发症11例，发生率3.67%，其中定位错误2例，硬脊膜损伤5例，椎管内静脉丛损伤出血2例，椎间隙感染2例，无马尾、神经根损伤。
3 讨论
术中定位错误的原因可能有以下几个方面因素:术前未认真阅读X线平片，对可能存在的腰椎骶化或骶椎腰化未能发现;椎板增生或重叠使椎板间隙变窄甚至消失;术前皮肤定位标志由于软组织牵拉而发生移位。因此术前应仔细阅读腰椎正侧位X线片，了解椎板间隙大小，棘突间隙、椎板间隙及椎体间隙的对应关系，是否有腰椎骶化或骶椎腰化等。术中C型臂X线机下定位是MED手术最常用和最可靠的定位方法 [2] ，它可以术中定时定位，观察定位针与椎间隙的对应关系，并可避免皮肤定位标志因体位的不同而产生的相对滑移所造成的偏差。
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术中硬脊膜损伤5例，2例因安装通道时椎板间隙较大，操作金属通道锐利，在扩张软组织时误入黄韧带，进入椎管内而造成硬脊膜损伤，3例在摘除髓核时因合并有椎板下缘剥脱及钙化椎间盘而损伤硬脊膜。本组硬脊膜损伤脑脊液漏5例，经用棉片保护后完成手术。上述5例均发生在开展MED手术初期，与手眼配合不到位及操作欠熟练有关。预防方法:清除黄韧带暴露硬膜后再进行椎管内操作，椎管内操作始终要以神经根为中心，在牵拉硬膜囊或神经根的过程中要轻柔精细，使用双极电凝烧灼止血时，要用棉片保护好神经根及硬膜囊。
本组发生2例椎管内静脉丛损伤出血，内镜下少量出血即可覆盖整个视野，影响手术操作而导致副损伤，出血过多还可导致早期疼痛、术后瘢痕粘连。控制神经根周围静脉丛出血是内镜下手术能否成功的重要一环，预防椎管内静脉丛损伤出血方法是术前摆好体位，腹部悬空降低腹内压及椎管内压力，术中探查神经根时先处理怒张的静脉丛，可使用双极电凝在血管两端烧伤后再予以切断 [3] 。
本组共发生椎间隙感染2例，1例经保守治疗4个月康复，1例因症状重，保守治疗无效，经开放手术清除感染坏 死的椎间盘组织及分泌物，反复彻底冲洗，术后负压引流及抗生素治疗等康复。椎间盘术后椎间隙感染是一种严重并发症，一旦发生感染将导致手术失败。由于手术C型臂X线机定位，手术时间略长，加之使用设备、器械较多，可能增加伤口污染机会。要严格无菌操作，增加术中冲洗次数，手术开始后预防性使用抗生素静脉滴注，术前24h及术后3天使用抗生素预防感染。
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MED手术不同于传统的腰椎间盘髓核摘除术，其操作术野小，且没有周围视野，通道移动受限，操作者必须改变传统手术习惯，将传统的直视手术转变为眼、脑、手“分离”的脊柱显微内镜下手术，镜下方位的确认，组织结构的辨认以及手下操作幅度较之视野所见相应“缩小”，是MED手术得以顺利完成的关键，因此，要求手术医生应具有丰富的临床经验和精湛的技术操作，熟悉脊柱解剖，熟练掌握显微内镜系统的性能、结构以及手术器械的操作使用，才能避免手术中误差，缩短手术时间，减少手术并发症。
参考文献
1 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社，2002，4.
2 王欢，王海义，安春厚，等.经显微内镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，22(1):17-19.
3 彭耀庆，张朝跃，李小如，等.脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症150例分析.中国内镜杂志，2001，7(6):28-30.
作者单位:610041四川成都363医院骨科
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑 刘娜), 百拇医药(郭晓光)
关键词 显微内镜 椎间盘切除 并发症 预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0906-02
腰椎间盘突出症是骨科常见病与多发病，给患者工作和生活造成严重影响，约10%～20%的患者需要手术治疗，显微内镜椎间盘切除术(Microendoscopic Disectomy，MED)是一种应用于脊柱外科的微侵袭技术，为患者提供了安全、准确的手术治疗方案。而且它所具有的出血少、创伤小、神经根减压彻底及疗效肯定、身体康复快的优点正在被患者所接受，成功地替代了传统的开放手术方式 [1] 。我科自2000年10月以来，行MED手术300例，出现并发症11例，发生率3.67%。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组300例，男183例，女117例，年龄17～68岁，平均47岁，腰椎间盘突出部位:L 3，4 间隙2例，L 4，5 间隙125例，L 5 S 1 间隙110例，合并L 4，5 ，L 5 S1 两个间隙突出者63例。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者俯卧于弓形手术架上，腹部有效悬空，腰部呈弓形弯曲，常规消毒，铺无菌巾;于病变间隙上位棘突旁0.5～1.0cm处用细导针在C型臂X线机透视下定位，确定病变椎间隙;以导针为中心作一1.5cm切口，沿定位导针依次序惯置入扩张管，拔出导针后用扩张器在椎板下缘行软组织剥离，沿最大扩张器插入工作通道管并直达椎板，移走扩张器后建立一直径为1.6cm的工作通道。将通道管与自由臂连接后再与手术台连接，保持通道管位置固定;将内镜放入通道管内并固定于适当位置，调节监视器上图像的方向，放大倍数及亮度;切除通道管内的软组织并有效止血，暴露椎板并剥离椎板下的黄韧带。用枪式咬骨钳切除部分椎板，咬除增生内聚小关节突及黄韧带;用神经根探子及剥廓器找到神经根后，将其拉向外侧，暴露突出的椎间盘，用微型尖刀环形切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核及变性的椎间盘组织;探查椎管内有无游离髓核并予以摘除，确认神经根压迫充分松解后，冲洗创口并止血，拔出通道管，留置引流，切口缝合2～3针。
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2 结果
本组300例，平均手术时间70min，术中出血60ml，术后5天下床，1个月后恢复基本生活，术后随访3～24个月，症状和体征完全消失283例，17例症状基本消失遗留轻度腰痛。共出现并发症11例，发生率3.67%，其中定位错误2例，硬脊膜损伤5例，椎管内静脉丛损伤出血2例，椎间隙感染2例，无马尾、神经根损伤。
3 讨论
术中定位错误的原因可能有以下几个方面因素:术前未认真阅读X线平片，对可能存在的腰椎骶化或骶椎腰化未能发现;椎板增生或重叠使椎板间隙变窄甚至消失;术前皮肤定位标志由于软组织牵拉而发生移位。因此术前应仔细阅读腰椎正侧位X线片，了解椎板间隙大小，棘突间隙、椎板间隙及椎体间隙的对应关系，是否有腰椎骶化或骶椎腰化等。术中C型臂X线机下定位是MED手术最常用和最可靠的定位方法 [2] ，它可以术中定时定位，观察定位针与椎间隙的对应关系，并可避免皮肤定位标志因体位的不同而产生的相对滑移所造成的偏差。
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术中硬脊膜损伤5例，2例因安装通道时椎板间隙较大，操作金属通道锐利，在扩张软组织时误入黄韧带，进入椎管内而造成硬脊膜损伤，3例在摘除髓核时因合并有椎板下缘剥脱及钙化椎间盘而损伤硬脊膜。本组硬脊膜损伤脑脊液漏5例，经用棉片保护后完成手术。上述5例均发生在开展MED手术初期，与手眼配合不到位及操作欠熟练有关。预防方法:清除黄韧带暴露硬膜后再进行椎管内操作，椎管内操作始终要以神经根为中心，在牵拉硬膜囊或神经根的过程中要轻柔精细，使用双极电凝烧灼止血时，要用棉片保护好神经根及硬膜囊。
本组发生2例椎管内静脉丛损伤出血，内镜下少量出血即可覆盖整个视野，影响手术操作而导致副损伤，出血过多还可导致早期疼痛、术后瘢痕粘连。控制神经根周围静脉丛出血是内镜下手术能否成功的重要一环，预防椎管内静脉丛损伤出血方法是术前摆好体位，腹部悬空降低腹内压及椎管内压力，术中探查神经根时先处理怒张的静脉丛，可使用双极电凝在血管两端烧伤后再予以切断 [3] 。
本组共发生椎间隙感染2例，1例经保守治疗4个月康复，1例因症状重，保守治疗无效，经开放手术清除感染坏 死的椎间盘组织及分泌物，反复彻底冲洗，术后负压引流及抗生素治疗等康复。椎间盘术后椎间隙感染是一种严重并发症，一旦发生感染将导致手术失败。由于手术C型臂X线机定位，手术时间略长，加之使用设备、器械较多，可能增加伤口污染机会。要严格无菌操作，增加术中冲洗次数，手术开始后预防性使用抗生素静脉滴注，术前24h及术后3天使用抗生素预防感染。
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MED手术不同于传统的腰椎间盘髓核摘除术，其操作术野小，且没有周围视野，通道移动受限，操作者必须改变传统手术习惯，将传统的直视手术转变为眼、脑、手“分离”的脊柱显微内镜下手术，镜下方位的确认，组织结构的辨认以及手下操作幅度较之视野所见相应“缩小”，是MED手术得以顺利完成的关键，因此，要求手术医生应具有丰富的临床经验和精湛的技术操作，熟悉脊柱解剖，熟练掌握显微内镜系统的性能、结构以及手术器械的操作使用，才能避免手术中误差，缩短手术时间，减少手术并发症。
参考文献
1 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社，2002，4.
2 王欢，王海义，安春厚，等.经显微内镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，22(1):17-19.
3 彭耀庆，张朝跃，李小如，等.脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症150例分析.中国内镜杂志，2001，7(6):28-30.
作者单位:610041四川成都363医院骨科
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑 刘娜), 百拇医药(郭晓光)