彩色多普勒流速剖面图技术定量评价下肢深静脉返流
【摘要】 目的 利用彩色多普勒流速剖面图技术定量评价下肢深静脉返流程度。方法运用彩色多普勒流速剖面图技术测定74例(96条肢体)下肢深静脉返流患者的下肢静脉返流量，并与返流指数比较。结果 Ⅰ°返流20条，平均返流量29.79±5.89ml/min;Ⅱ°返流19条，平均返流量43.87±4.86ml/min;Ⅲ°返流30条，平均返流量70.67±5.77ml/min;Ⅳ°返流27条，平均返流量105.07±14.8ml/min。S-N-K分析显示Ⅰ°与Ⅲ°、Ⅳ°，Ⅱ°与Ⅲ°、Ⅳ°，Ⅲ°与Ⅳ°之间差异有显著性(P<0.05)。而Ⅰ°与Ⅱ°间差异无显著性(P>0.05)，但两者的95%可信区间不同。各度返流量与返流指数相关关系密切。结论 下肢静脉返流量是判断下肢深静脉返流程度较为准确的分度指标。
关键词 静脉返流量 彩色多普勒 流速剖面
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)04-0291-03
, 百拇医药
Quantitative assessment of the deep venous reflux degree of lower extremities
by color Doppler velocity profile technology
Hu Zuojun，Wang Shengmin，Wang Yan，et al.
Department of Vascular Surgery，the first Affiliated Hospital of Sun-yat SenUniversity，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To evaluate quantitatively the venous reflux degree of lower extremities with color Doppler velocity profile technology(CDVP).Methods Venous reflux volume was examined using CDVP in96limbs in74patients.Their data were compared with Reflux Index.Results Of96limbs，20showed Grade one reflux with mean reflux volume29.79±5.89ml/min.19showed Grade two refluxwith mean reflux volume43.87±4.86ml/min.30showed Grade three reflux with mean reflux volume70.67±5.77ml/min and27showed Grade four reflux with mean reflux volume105.07±14.8ml/min.There were significant difference among Grade one，Grade two，Grade threeand Grade four(P<0.05)except between Grade one and Grade two(P>0.05)in S-N-K analysis.But95%Confidence Interval of Grade one was different from Grade two’s.Every degree’s reflux volume showed closely correlaˉtion with Reflux Index.Conclusion Venous reflux volume is a more accurate graduated normin quantitative assessˉment of the deep venous reflux degree in lower extremities.
, 百拇医药
Key words venous reflux volume color Doppler velocity profile
下肢深静脉瓣膜功能不全是血管外科常见的静脉疾病，是下肢静脉曲张和慢性静脉性溃疡的重要原因。如何判定深静脉瓣膜功能不全所引起的静脉返流程度是临床上面临的重要问题，对手术方案的选择有重要的意义。多年来一直采用静脉造影中所显示的静脉返流部位和速度来确定静脉返流程度 [1] ，但返流速度并不能完全代表返流量，因此深静脉返流量的测定对充分判断静脉返流程度有着重要意义。我们运用彩色多普勒流速剖面图技术对下肢深静脉返流量进行定量检测，旨在探讨判断深静脉返流程度的可靠指标。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院1999年7月～2001年7月收治的下肢深静脉瓣膜功能不全病人74例(96条肢体);男46例，女28例;年龄31～73岁，中位年龄52岁。右侧肢体24例，左侧肢体28例，双下肢22例;病程1～45年，中位病程19年。CEAP临床分级:C 2 6条肢体，C 3 8条，C 428条，C 5 21 条，C 6 33条。小腿酸胀乏力40条，小腿足部肿胀17条，下肢浅静脉曲张62条，足靴区色素沉着46条，慢性溃疡33条。
, 百拇医药
1.2 检测方法 彩色多普勒流速剖面图法(日本Aloka SSD-2000型)检测患肢96条。患者取仰卧半斜位，平静呼吸下行Valsalva试验诱发深静脉返流。当返流时间>0.5s为存在返流。反复多次多部位测量，取其平均值。探头频率为7.5MHz，与血管长轴夹角<60°。取样位置为静脉返流束。获取瞬时血管截面积及流速，瞬时返流量连续叠加，直接读出返流量。返流指数=返流量/流出量。剖面参数(N)=1/(V 峰 /Vm-1)，当N=2时流速剖面图呈典型抛物线型;N值越大，曲线越平坦。N≥8时几近平台型。下肢顺行造影参照Padberg法 [2] 。深静脉返流分度参照Kistner法 [3] 。
1.3 统计学方法 采用SPSS8.0统计软件。多个均数间两两比较采取不平衡数据S-N-K方法。多因素分析采取多元回归分析方法。
2 结果
2.1 剖面彩超指标与静脉造影分度的关系 见表1。
, http://www.100md.com
表1 剖面彩超指标与静脉造影分度 (表略)
2.2 返流量指标影响因素分析:行多因素回归分析，回归方程:
Y=-14.969+8.490Xv+18.734Xt+31.132X RI
结果提示静脉内径(D)与返流量的相关性小(相关系数r=0.18，P=0.16>0.05)。
而返流时间、返流指数、返流速度与返流量的相关关系依次递增，相关系(r)分别为0.407;0.579;0.617(P均<0.01)。
2.3 各度返流量的流速剖面特点 见表2。
表2 各度返流量的流速剖面参数 (表略)
剖面参数指标随着下肢静脉返流级别增加，提示剖面图趋于平坦。
, 百拇医药
3 讨论
下肢深静脉瓣膜功能不全导致的深静脉返流是下肢静脉疾病产生临床症状的重要原因。如何判断返流程度是临床关注的问题。最早应用的静脉造影Kistner分度仅能作出半定量诊断，主要依靠测定返流的速度和位置来判断静脉返流程度。随着临床诊断和治疗的要求不断提高，已难以满足准确测定返流束的血流动力学需要。空气体积描计仪或光电容积描计仪仅是半定量的方法 [4] 。彩色多普勒超声依据取样容积中流动的红细胞产生的多普勒效应为测定血流量提供了基础。但流速剖面实际上可随多种因素呈瞬时改变，传统频谱彩超以假设理想流速剖面为技术基础，取样容积较为粗略，容易产生视觉误差，渡越时间频谱增宽及组织衰减彩色等干扰因素。此外，在技术上由于测量内径和流速需要不同声束方向，传统分步折衷方法容易产生误差 [5] 。而彩色多普勒流速剖面技术流速剖面图法利用彩色多普勒显像图制作流速剖面，在血管长轴最大切面上设置A、B两点检测线。检测线上的各点与彩色信号的每个像素相对应，代表各点流速。可自动描绘瞬时流速剖面分布，自动测定瞬时平均流速，血管内径和瞬时流量。同时引入心动周期，运用积分自动计算平均流量(ml/min)，是一种自动化式、简便直观的具有更高准确性的检测返流量的方法，比 普通的双向彩超检测更符合真实情况。
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本组采用的测量方法是返流束方法。深静脉瓣膜功能不全导致深静脉返流，静脉管径增粗，远近段管径差别缩小，且功能不全的瓣膜叶游离缘松弛，伸长和下垂 [6，7] ，而瓣膜本身就薄如蝉翼。因此，静脉返流束相对畅顺，处于相对层流区。利用返流束方法对于评价下肢静脉返流程度比较有利。本组所有病例随着下肢静脉返流级别增加，流速剖面图几近平台型，提示由定向变流逐渐转为定向稳流的趋势，说明下肢静脉返流束大小能充分代表返流速度及返流量的空间分布信息。
彩色多普勒超声判定静脉返流程度的常用参数有返流时间和返流速度。然而这些参数仅仅为诊断的分界值，尚未能区分返流的各级程度。徐秋华等认为返流时间及速度不能解释瓣膜泄漏现象 [8] 。因此，仅以这些参数作为判断静脉返流程度的指标时不够准确。我们采用返流量作为判断参数之一，本组资料提示不同程度的静脉返流具有不同的返流量。除Ⅰ°与Ⅱ°返流量之间差异无显著性外，其余各度返流量之间相互差异均有显著性。表明返流量能较好地反映深静脉瓣膜功能不全的静脉返流程度，可准确测量下肢静脉由于瓣膜关闭不全产生的局部无效循环量。Bolˉger认为返流动能决定返流量大小，而返流动能又受流出量影响 [9] 。
, http://www.100md.com
本组资料证实静脉返流量与引入流出量产生的返流指数相关较好，表明静脉返流量指标可充分代表返流的大小，是一个较客观的指标。这与Tomohiro等观点相一致 [10] 。Ⅰ°与Ⅱ°的静脉返流量差异虽无显著性，但Ⅱ°返流量(29.79±5.89)比Ⅰ°返流量(43.87±4.86)的绝对数值增加约14ml/min。Ⅰ°返流量95%可信区间(17.44，42.13)，而Ⅱ°返流量95%可信区间(33.66，54.09)。两者区间不同，但有部分重叠。这与我们临床中所观察到的Ⅰ°与Ⅱ°静脉返流患者症状和体征相似，术中观察深静脉瓣膜功能情况相差不大是一致的。
本组资料结果表明静脉返流量可作为一种判断下肢深静脉返流程度的分度指标，可以准确地评价下肢深静脉返流程度。我们建议的分度标准见表3。
表3 下肢深静脉返流程度的返流量分度标准返流程度 返流量分度标准(表略)
参考文献
, http://www.100md.com
1 Dodd H，Cockett FB.The pathology and Surgery of the veins of the lower limb，2nd ed London:Churchill，1976，174.
2 Padberg FT，Pappas PJ，Araki CT，et al.Hemodynamic and clinical imˉprovement after superficial vein ablation in primary combined venous inˉsufficiency with ulceration.J Vasc Surg，1996，24(5):711.
3 Kistner RL，Ekolof B，Masuda EM.Deep venous valve reconstruction.Cardio Vasc Surg，1995，3(2):129.
, 百拇医药
4 Weingarten MS，Czeredarczuk M，Scovell S，et al.A correlation of air plethysmography and color-flow-assisted duplex scanning in the quantification of chronic venous insufficiency.J Vasc Surg，1996，24(5):750.
5 徐智章.多谱勒超声在血流量测定中的理论问题与技术问题. Chinese Journal of Ultrasonography，1994，3(1):1.
6 王深明，李晓曦，吴壮宏，等.下肢深静脉瓣膜功能不全的瓣膜外修复成形术.中华外科杂志，1999，37(1):38.
7 Fedor Lurie，Kistner RL，Bo Eklof.The mechanism of venous valve cloˉsure in normal physiologic conditions.J Vasc Surg，2002，35(4):713.8 徐秋华，燕山，龚雷萌，等.下肢静脉瓣膜功能的血流动力学评价.中国超声医学杂志，1998，14(11):38.
, http://www.100md.com
9 Bolger.Computer analysis of Doppler color flow mapping images for quantitative assessment of in vitro fluid jets.J Am Coll Cardiol，1988，12(3):450.
10 Tomohiro Ogawa，Fedor Lurie，Kistner RL，et al.Reproducibility of ulˉtrasound scan in the assessment of volume flow in the veins of the lower extremities.J Vasc Surg，2002，35(3):527.
(收稿日期:2002-12-18) (编辑 纪永健)·, http://www.100md.com(胡作军)
关键词 静脉返流量 彩色多普勒 流速剖面
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)04-0291-03
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Quantitative assessment of the deep venous reflux degree of lower extremities
by color Doppler velocity profile technology
Hu Zuojun，Wang Shengmin，Wang Yan，et al.
Department of Vascular Surgery，the first Affiliated Hospital of Sun-yat SenUniversity，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To evaluate quantitatively the venous reflux degree of lower extremities with color Doppler velocity profile technology(CDVP).Methods Venous reflux volume was examined using CDVP in96limbs in74patients.Their data were compared with Reflux Index.Results Of96limbs，20showed Grade one reflux with mean reflux volume29.79±5.89ml/min.19showed Grade two refluxwith mean reflux volume43.87±4.86ml/min.30showed Grade three reflux with mean reflux volume70.67±5.77ml/min and27showed Grade four reflux with mean reflux volume105.07±14.8ml/min.There were significant difference among Grade one，Grade two，Grade threeand Grade four(P<0.05)except between Grade one and Grade two(P>0.05)in S-N-K analysis.But95%Confidence Interval of Grade one was different from Grade two’s.Every degree’s reflux volume showed closely correlaˉtion with Reflux Index.Conclusion Venous reflux volume is a more accurate graduated normin quantitative assessˉment of the deep venous reflux degree in lower extremities.
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Key words venous reflux volume color Doppler velocity profile
下肢深静脉瓣膜功能不全是血管外科常见的静脉疾病，是下肢静脉曲张和慢性静脉性溃疡的重要原因。如何判定深静脉瓣膜功能不全所引起的静脉返流程度是临床上面临的重要问题，对手术方案的选择有重要的意义。多年来一直采用静脉造影中所显示的静脉返流部位和速度来确定静脉返流程度 [1] ，但返流速度并不能完全代表返流量，因此深静脉返流量的测定对充分判断静脉返流程度有着重要意义。我们运用彩色多普勒流速剖面图技术对下肢深静脉返流量进行定量检测，旨在探讨判断深静脉返流程度的可靠指标。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院1999年7月～2001年7月收治的下肢深静脉瓣膜功能不全病人74例(96条肢体);男46例，女28例;年龄31～73岁，中位年龄52岁。右侧肢体24例，左侧肢体28例，双下肢22例;病程1～45年，中位病程19年。CEAP临床分级:C 2 6条肢体，C 3 8条，C 428条，C 5 21 条，C 6 33条。小腿酸胀乏力40条，小腿足部肿胀17条，下肢浅静脉曲张62条，足靴区色素沉着46条，慢性溃疡33条。
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1.2 检测方法 彩色多普勒流速剖面图法(日本Aloka SSD-2000型)检测患肢96条。患者取仰卧半斜位，平静呼吸下行Valsalva试验诱发深静脉返流。当返流时间>0.5s为存在返流。反复多次多部位测量，取其平均值。探头频率为7.5MHz，与血管长轴夹角<60°。取样位置为静脉返流束。获取瞬时血管截面积及流速，瞬时返流量连续叠加，直接读出返流量。返流指数=返流量/流出量。剖面参数(N)=1/(V 峰 /Vm-1)，当N=2时流速剖面图呈典型抛物线型;N值越大，曲线越平坦。N≥8时几近平台型。下肢顺行造影参照Padberg法 [2] 。深静脉返流分度参照Kistner法 [3] 。
1.3 统计学方法 采用SPSS8.0统计软件。多个均数间两两比较采取不平衡数据S-N-K方法。多因素分析采取多元回归分析方法。
2 结果
2.1 剖面彩超指标与静脉造影分度的关系 见表1。
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表1 剖面彩超指标与静脉造影分度 (表略)
2.2 返流量指标影响因素分析:行多因素回归分析，回归方程:
Y=-14.969+8.490Xv+18.734Xt+31.132X RI
结果提示静脉内径(D)与返流量的相关性小(相关系数r=0.18，P=0.16>0.05)。
而返流时间、返流指数、返流速度与返流量的相关关系依次递增，相关系(r)分别为0.407;0.579;0.617(P均<0.01)。
2.3 各度返流量的流速剖面特点 见表2。
表2 各度返流量的流速剖面参数 (表略)
剖面参数指标随着下肢静脉返流级别增加，提示剖面图趋于平坦。
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3 讨论
下肢深静脉瓣膜功能不全导致的深静脉返流是下肢静脉疾病产生临床症状的重要原因。如何判断返流程度是临床关注的问题。最早应用的静脉造影Kistner分度仅能作出半定量诊断，主要依靠测定返流的速度和位置来判断静脉返流程度。随着临床诊断和治疗的要求不断提高，已难以满足准确测定返流束的血流动力学需要。空气体积描计仪或光电容积描计仪仅是半定量的方法 [4] 。彩色多普勒超声依据取样容积中流动的红细胞产生的多普勒效应为测定血流量提供了基础。但流速剖面实际上可随多种因素呈瞬时改变，传统频谱彩超以假设理想流速剖面为技术基础，取样容积较为粗略，容易产生视觉误差，渡越时间频谱增宽及组织衰减彩色等干扰因素。此外，在技术上由于测量内径和流速需要不同声束方向，传统分步折衷方法容易产生误差 [5] 。而彩色多普勒流速剖面技术流速剖面图法利用彩色多普勒显像图制作流速剖面，在血管长轴最大切面上设置A、B两点检测线。检测线上的各点与彩色信号的每个像素相对应，代表各点流速。可自动描绘瞬时流速剖面分布，自动测定瞬时平均流速，血管内径和瞬时流量。同时引入心动周期，运用积分自动计算平均流量(ml/min)，是一种自动化式、简便直观的具有更高准确性的检测返流量的方法，比 普通的双向彩超检测更符合真实情况。
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本组采用的测量方法是返流束方法。深静脉瓣膜功能不全导致深静脉返流，静脉管径增粗，远近段管径差别缩小，且功能不全的瓣膜叶游离缘松弛，伸长和下垂 [6，7] ，而瓣膜本身就薄如蝉翼。因此，静脉返流束相对畅顺，处于相对层流区。利用返流束方法对于评价下肢静脉返流程度比较有利。本组所有病例随着下肢静脉返流级别增加，流速剖面图几近平台型，提示由定向变流逐渐转为定向稳流的趋势，说明下肢静脉返流束大小能充分代表返流速度及返流量的空间分布信息。
彩色多普勒超声判定静脉返流程度的常用参数有返流时间和返流速度。然而这些参数仅仅为诊断的分界值，尚未能区分返流的各级程度。徐秋华等认为返流时间及速度不能解释瓣膜泄漏现象 [8] 。因此，仅以这些参数作为判断静脉返流程度的指标时不够准确。我们采用返流量作为判断参数之一，本组资料提示不同程度的静脉返流具有不同的返流量。除Ⅰ°与Ⅱ°返流量之间差异无显著性外，其余各度返流量之间相互差异均有显著性。表明返流量能较好地反映深静脉瓣膜功能不全的静脉返流程度，可准确测量下肢静脉由于瓣膜关闭不全产生的局部无效循环量。Bolˉger认为返流动能决定返流量大小，而返流动能又受流出量影响 [9] 。
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本组资料证实静脉返流量与引入流出量产生的返流指数相关较好，表明静脉返流量指标可充分代表返流的大小，是一个较客观的指标。这与Tomohiro等观点相一致 [10] 。Ⅰ°与Ⅱ°的静脉返流量差异虽无显著性，但Ⅱ°返流量(29.79±5.89)比Ⅰ°返流量(43.87±4.86)的绝对数值增加约14ml/min。Ⅰ°返流量95%可信区间(17.44，42.13)，而Ⅱ°返流量95%可信区间(33.66，54.09)。两者区间不同，但有部分重叠。这与我们临床中所观察到的Ⅰ°与Ⅱ°静脉返流患者症状和体征相似，术中观察深静脉瓣膜功能情况相差不大是一致的。
本组资料结果表明静脉返流量可作为一种判断下肢深静脉返流程度的分度指标，可以准确地评价下肢深静脉返流程度。我们建议的分度标准见表3。
表3 下肢深静脉返流程度的返流量分度标准返流程度 返流量分度标准(表略)
参考文献
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1 Dodd H，Cockett FB.The pathology and Surgery of the veins of the lower limb，2nd ed London:Churchill，1976，174.
2 Padberg FT，Pappas PJ，Araki CT，et al.Hemodynamic and clinical imˉprovement after superficial vein ablation in primary combined venous inˉsufficiency with ulceration.J Vasc Surg，1996，24(5):711.
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, 百拇医药
4 Weingarten MS，Czeredarczuk M，Scovell S，et al.A correlation of air plethysmography and color-flow-assisted duplex scanning in the quantification of chronic venous insufficiency.J Vasc Surg，1996，24(5):750.
5 徐智章.多谱勒超声在血流量测定中的理论问题与技术问题. Chinese Journal of Ultrasonography，1994，3(1):1.
6 王深明，李晓曦，吴壮宏，等.下肢深静脉瓣膜功能不全的瓣膜外修复成形术.中华外科杂志，1999，37(1):38.
7 Fedor Lurie，Kistner RL，Bo Eklof.The mechanism of venous valve cloˉsure in normal physiologic conditions.J Vasc Surg，2002，35(4):713.8 徐秋华，燕山，龚雷萌，等.下肢静脉瓣膜功能的血流动力学评价.中国超声医学杂志，1998，14(11):38.
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9 Bolger.Computer analysis of Doppler color flow mapping images for quantitative assessment of in vitro fluid jets.J Am Coll Cardiol，1988，12(3):450.
10 Tomohiro Ogawa，Fedor Lurie，Kistner RL，et al.Reproducibility of ulˉtrasound scan in the assessment of volume flow in the veins of the lower extremities.J Vasc Surg，2002，35(3):527.
(收稿日期:2002-12-18) (编辑 纪永健)·, http://www.100md.com(胡作军)