老年人左心衰竭误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-1047-01
随着我国人口的老龄化及老年人心脏的自然变化，老年人心衰的发病率及死亡率正在不断地增加。而老年人常常是多种疾病集于一身，心衰症状常不典型，且常伴有轻重不等的神经精神症状，或对病史叙述不清，往往容易造成误诊或漏诊。本文对1994～2001年在我科住院曾出现过左心衰的老年患者65例，其中14例误诊的病例作一分析，以总结经验，提高早期诊断水平。
1 临床资料
选择1994～2001年在我科住院曾出现过左心衰的老年患者共65例，回顾分析其住院前后的病史、资料(包括门诊、院外资料)，找出误诊病例14例。14例均为男性，年龄61～80岁，平均年龄71.8岁。其中有慢性阻塞性肺病10例，风心病1例，冠心病3例，有高血压病史5例，糖尿病史1例。误诊时间1天～2年不等。误诊为支气管炎6例，误诊为支气管哮喘2例，误诊为上呼吸道感染1例，误诊为单纯肺心病合并肺部感染5例。
, 百拇医药
2 典型病例
例1，男，64岁，因反复咳嗽2个月入院。咳嗽以平卧、活动后明显，痰为白色泡沫状。曾在院外按支气管炎，予抗炎、止咳治疗40多天效果不好。既往有反复左肩背部阵发性酸痛2年。入院时查体:双下肺闻及少许细湿罗音，心界左下扩大，心率96次/min，律整，心音低钝，闻第三心音，心尖闻及收缩期吹风样杂音Ⅱ级，心电图示陈旧性前壁心梗。入院后予强心、利尿、扩张血管等治疗，咳嗽消失。停用上述药3～4天咳嗽又复现，后一直按左心衰治疗，症状控制。
例2，男，80岁，因反复喘咳30年，加重2年反复多次在本院及院外治疗，均诊为支气管咳嗽或慢性支气管炎喘息型、肺气肿。予抗炎、解痉、平喘、止咳治疗，症状能暂时缓解。入院前2年症状常反复发作，无季节性。因发作频繁，两年来常住院治疗。于1992一次住院中出现典型急性左心衰表现，以后一直间断强心、利尿、扩张血管治疗。此后2年不需因气喘住院治疗。1994年因膀胱癌、尿毒症在我科住院。
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例3，男，74岁，因反复咳嗽、气促6年，加重伴腹胀1周入院。既往有高血压病史。入院时查体:呼吸24次/min，血压173/105mmHg，颈静脉充盈，肺气肿征，双下肺闻及湿罗音，以右下肺明显。心界不大，心率96次/min，肝肋下1.5cm，双踝浮肿。入院诊断为慢支、肺气肿、肺心病、肺部感染，予抗炎、解痉、化痰、利尿等治疗，症状曾一度改善，后停用利尿药5天，气促明显加重。体检发现肺部罗音随体位改变，考虑有左心衰竭，予强心利尿扩血管治疗，症状明显改善。
例4，男，70岁，因疲乏、纳差5天，门诊诊为上呼吸道感染收入院。否认咽痛、流涕、咳嗽、全身骨痛、发热、呼吸困难史。有冠心病史。入院时查体:咽无充血，呼吸28次/min，双下肺闻及少许湿罗音，心界向左下扩大，心率120次/min，房颤律，心尖区闻及收缩期杂音Ⅱ～Ⅲ级。按左心衰竭处理，症状消失。
3 讨论
老年人常有多种疾病并存，而各种疾病间的相互影响可掩盖或加重心脏病的症状和体征，或产生与心衰类似的症状而导致诊断上的困难。如呼吸困难和劳力性呼吸困难是常见、最早的左心衰竭症状，但在老年患者中可不出现，这可能与他们习惯于静坐或体力活动受到限制有关。相反，呼吸困难在无左心衰竭的老年患者中常可见到，这是由于他们多患有慢性阻塞性肺病，与通气功能减退有关。咳嗽、咳痰、肺部感染既可使原有心脏病加重，诱发或加剧左心衰竭，又可使慢性阻塞性肺病患者肺功能进一步减退，导致呼吸困难加重，两肺中下部湿罗音亦非左心衰竭独有。因此，老年患者中有时并不容易鉴别呼吸困难是由于左心衰竭或肺通气功能障碍所致，尤其是慢性阻塞性肺病与高血压心脏病或冠心病并存的老年患者。
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为了做到早期诊断老年人左心衰竭，经复习有关文献并结合临床实践，认为老年人左心衰竭的诊断要注意下列问题:(1)对老年人的慢性刺激性咳嗽，或伴有白色泡沫痰，尤其是平卧或夜间明显，常规治疗效果不明显者，应试用抗心衰治疗。慢性支气管炎的老年患者可因痰在气管中堵塞引起夜间阵发性呼吸困难。但痰堵塞所致的呼吸困难，在坐起后并不马上消失，而在痰咯出后症状才减轻。(2)对老年人的气喘，除考虑肺部疾患外，尚需除外左心衰竭。注意支气管哮喘与心源性哮喘并存。(3)在平时能胜任一般活动的老年人，出现无特殊原因的疲劳、乏力、全身软弱常常是左心衰竭的早期症状，这是由于心排血量降低引起全身灌注不足所致。(4)老年人往往由于脊柱后凸，胸廓畸形，常使心尖搏动移位，故其搏动点不能作为心脏大小的标准。有肺气肿时叩诊心界比实际心脏为小。(5)老年人常有窦房结功能低下，心衰时心率可不增快，因此不能以心率增加作为判断心力衰竭的主要依据。
作者单位:525011广东医学院第三附属医院内四科
(收稿日期:2003-05-15)
(编辑 刘娜), 百拇医药(李少华)
随着我国人口的老龄化及老年人心脏的自然变化，老年人心衰的发病率及死亡率正在不断地增加。而老年人常常是多种疾病集于一身，心衰症状常不典型，且常伴有轻重不等的神经精神症状，或对病史叙述不清，往往容易造成误诊或漏诊。本文对1994～2001年在我科住院曾出现过左心衰的老年患者65例，其中14例误诊的病例作一分析，以总结经验，提高早期诊断水平。
1 临床资料
选择1994～2001年在我科住院曾出现过左心衰的老年患者共65例，回顾分析其住院前后的病史、资料(包括门诊、院外资料)，找出误诊病例14例。14例均为男性，年龄61～80岁，平均年龄71.8岁。其中有慢性阻塞性肺病10例，风心病1例，冠心病3例，有高血压病史5例，糖尿病史1例。误诊时间1天～2年不等。误诊为支气管炎6例，误诊为支气管哮喘2例，误诊为上呼吸道感染1例，误诊为单纯肺心病合并肺部感染5例。
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2 典型病例
例1，男，64岁，因反复咳嗽2个月入院。咳嗽以平卧、活动后明显，痰为白色泡沫状。曾在院外按支气管炎，予抗炎、止咳治疗40多天效果不好。既往有反复左肩背部阵发性酸痛2年。入院时查体:双下肺闻及少许细湿罗音，心界左下扩大，心率96次/min，律整，心音低钝，闻第三心音，心尖闻及收缩期吹风样杂音Ⅱ级，心电图示陈旧性前壁心梗。入院后予强心、利尿、扩张血管等治疗，咳嗽消失。停用上述药3～4天咳嗽又复现，后一直按左心衰治疗，症状控制。
例2，男，80岁，因反复喘咳30年，加重2年反复多次在本院及院外治疗，均诊为支气管咳嗽或慢性支气管炎喘息型、肺气肿。予抗炎、解痉、平喘、止咳治疗，症状能暂时缓解。入院前2年症状常反复发作，无季节性。因发作频繁，两年来常住院治疗。于1992一次住院中出现典型急性左心衰表现，以后一直间断强心、利尿、扩张血管治疗。此后2年不需因气喘住院治疗。1994年因膀胱癌、尿毒症在我科住院。
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例3，男，74岁，因反复咳嗽、气促6年，加重伴腹胀1周入院。既往有高血压病史。入院时查体:呼吸24次/min，血压173/105mmHg，颈静脉充盈，肺气肿征，双下肺闻及湿罗音，以右下肺明显。心界不大，心率96次/min，肝肋下1.5cm，双踝浮肿。入院诊断为慢支、肺气肿、肺心病、肺部感染，予抗炎、解痉、化痰、利尿等治疗，症状曾一度改善，后停用利尿药5天，气促明显加重。体检发现肺部罗音随体位改变，考虑有左心衰竭，予强心利尿扩血管治疗，症状明显改善。
例4，男，70岁，因疲乏、纳差5天，门诊诊为上呼吸道感染收入院。否认咽痛、流涕、咳嗽、全身骨痛、发热、呼吸困难史。有冠心病史。入院时查体:咽无充血，呼吸28次/min，双下肺闻及少许湿罗音，心界向左下扩大，心率120次/min，房颤律，心尖区闻及收缩期杂音Ⅱ～Ⅲ级。按左心衰竭处理，症状消失。
3 讨论
老年人常有多种疾病并存，而各种疾病间的相互影响可掩盖或加重心脏病的症状和体征，或产生与心衰类似的症状而导致诊断上的困难。如呼吸困难和劳力性呼吸困难是常见、最早的左心衰竭症状，但在老年患者中可不出现，这可能与他们习惯于静坐或体力活动受到限制有关。相反，呼吸困难在无左心衰竭的老年患者中常可见到，这是由于他们多患有慢性阻塞性肺病，与通气功能减退有关。咳嗽、咳痰、肺部感染既可使原有心脏病加重，诱发或加剧左心衰竭，又可使慢性阻塞性肺病患者肺功能进一步减退，导致呼吸困难加重，两肺中下部湿罗音亦非左心衰竭独有。因此，老年患者中有时并不容易鉴别呼吸困难是由于左心衰竭或肺通气功能障碍所致，尤其是慢性阻塞性肺病与高血压心脏病或冠心病并存的老年患者。
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为了做到早期诊断老年人左心衰竭，经复习有关文献并结合临床实践，认为老年人左心衰竭的诊断要注意下列问题:(1)对老年人的慢性刺激性咳嗽，或伴有白色泡沫痰，尤其是平卧或夜间明显，常规治疗效果不明显者，应试用抗心衰治疗。慢性支气管炎的老年患者可因痰在气管中堵塞引起夜间阵发性呼吸困难。但痰堵塞所致的呼吸困难，在坐起后并不马上消失，而在痰咯出后症状才减轻。(2)对老年人的气喘，除考虑肺部疾患外，尚需除外左心衰竭。注意支气管哮喘与心源性哮喘并存。(3)在平时能胜任一般活动的老年人，出现无特殊原因的疲劳、乏力、全身软弱常常是左心衰竭的早期症状，这是由于心排血量降低引起全身灌注不足所致。(4)老年人往往由于脊柱后凸，胸廓畸形，常使心尖搏动移位，故其搏动点不能作为心脏大小的标准。有肺气肿时叩诊心界比实际心脏为小。(5)老年人常有窦房结功能低下，心衰时心率可不增快，因此不能以心率增加作为判断心力衰竭的主要依据。
作者单位:525011广东医学院第三附属医院内四科
(收稿日期:2003-05-15)
(编辑 刘娜), 百拇医药(李少华)