腹腔镜子宫切除术临床分析
【摘要】 目的 探讨腹腔镜子宫切除术在妇科领域的应用价值。方法 分析我院近2年来行腹腔镜子宫切除术患者的手术情况和术后情况。结果 40例中LAVH2例，CISH21例，TLH17例;手术时间平均165min，术中平均出血量212.5ml。全组病例中，术中平稳，无手术意外、大出血或副损伤，无1例中转开腹，术后恢复良好。结论 腹腔镜子宫切除术是一种安全、效果好、有推广价值的子宫切除方式。
关键词 子宫切除 腹腔镜
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)11-0978-03
Analysis of hysterectomy in laparoscopic in 40 cases patients
Wang Liqun，Cheng Meihua
, 百拇医药
Health Hospital for Women and Children of Jiangxi Province，Nanchang330006.
【Abstract】 Objective To discuss the value of hysterectomy in laparoscopic in gynecologic field.Methods Analysis of operation and after operation undergoing hysterectomy in laparoscopic in recent two years.Results 2cases LAVH;21cases CISH;17cases TLH.The average operative time were165minutes，the average of operative blood loss were212.5ml.All patients were successfully operated.All patients were recoverd well after operated.Conclusion The hysterectomy in laparoscopic were safe and effective and it is worth spreading for a kind of hysterectomy.
, 百拇医药
Key words hysterectomy laparoscopic
近20年来，腹腔镜手术的发展已成为妇科专业的一种重要性内容之一，现今在国外腹腔镜已成为妇科最常用的手术器械，应用腹腔镜行子宫切除已很普遍。在国内，相继开展了腹腔镜子宫切除术，可见腹腔镜取代开腹手术已成为一种趋势。现将我院近2年来行腹腔镜子宫切除术患者的手术和术后情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组40例患者，年龄36～56岁，平均43.4岁;均已婚已育，有下腹部手术史者10例，手术指征:功血12例，子宫肌瘤20例，子宫腺肌病8例。妇科检查子宫正常大小10例，子宫增大<3个月妊娠大小25例，>3个月大小5例。所有病例术前均行常规宫颈刮片细胞学检查及诊断性刮宫检查，以排除宫颈或子宫内膜恶性病变。
1.2 手术方法
, 百拇医药
1.2.1 手术设备 由腹腔镜、摄像显像系统、二氧化碳气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引系统组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、持钳、剪刀、自制套圈和举宫器等，配以子宫切割器。
1.2.2 麻醉方法 全部采用气管插管全身麻醉。
1.2.3 腹腔镜子宫切除术的手术类型 (1)A类(完全切除宫颈组织):①腹腔镜下子宫切除术(Total Laparoscopic Hysterectomy，TLH);②腹腔镜辅助阴式子宫切除术(Laparoˉscopic Assisted Vaginal Hysterectomy，LAVH);(2)B类(全部或部分地保留子宫颈组织):①腹腔镜下子宫次全切除术(Laˉparoscopic Supercervical Hysterectomy，LSH);②腹腔镜下筋膜内子宫切除术(Classic Intrafascial SEMM Hysterectomy，CISH)。
, 百拇医药 1.2.4 手术步骤 腹腔镜子宫切除术在气管插管全身麻醉下完成，患者采取膀胱截石位，头低臀高20°～30°，在消毒铺巾后留置导尿，气腹成功后经脐部插入腹腔镜，全面检查盆、腹腔脏器，决定是否行腹腔镜下子宫切除术。决定手术后，经宫颈置入子宫操纵器以摆动子宫，在下腹部两侧放入两个5mm穿刺套管，经套管放入手术器械，即可开始手术。无论何种术式，子宫体两侧的组织必须分离并切断:(1)切断圆韧带;(2)切断输卵管和卵巢固有韧带(需保留卵巢者)或骨盆漏斗韧带(需切除卵巢者);(3)打开阔韧带前后叶腹膜，分离宫旁组织;(4)分离膀胱反折腹膜。手术从左侧开始为例，在切断左侧圆韧带，输卵管和卵巢固有韧带时，助手经阴道摆动子宫操纵器，将子宫推向右上方，用双极电凝在靠近宫角处分别凝固组织约1～1.5cm至组织凝固，血管闭塞后，用单极剪刀离断。
在完成以上手术步骤后，不同的手术方式则需要完成不同的手术步骤:(1)腹腔镜下全子宫切除术:指经腹腔镜将子宫完全切除，子宫经阴道取出，经腹腔镜下或阴道，缝合阴道残端。先切断子宫动脉，再切断主韧带及子宫骶骨韧带，然后切开阴道穹隆，切除宫颈并取出子宫，最后经阴道或腹腔镜下缝合阴道残端;子宫血管切断后可用双极及单极电凝处理或超声刀处理，靠近子宫壁钳夹子宫并电凝，在子宫动脉完全凝固闭塞后可见该侧宫体因缺血而变色，此时可将血管切断。血管断端可加一套圈结扎，以避免术后出血，也可在切断子宫血管之前将其缝扎，同法处理对侧子宫血管。主韧带及子宫骶骨韧带的切断同样用双极及单极电凝后切断，然后取出子宫操纵杆，经阴道放入直径5～6cm的尾部密封的圆筒，将阴道穹隆顶起，在腹腔镜直视下沿圆筒边缘将阴道壁切开，将宫颈完整切除，子宫经阴道取出，阴道残端可在腹腔镜下连续缝合，或经阴道连续缝合，查无活动性出血，手术完毕。如有渗血，可钳夹电凝止血。(2)腹腔镜辅助阴式子宫切除术:指腹腔镜下行附件手术后，切断圆韧带后转为阴式手术，在腹腔镜直视下环形切开阴道粘膜，切断子宫骶骨韧带及主韧带，切断子宫动静脉，缝合阴道壁，最后腹腔镜做盆腔检查。(3)腹腔镜下筋膜内子宫切除术:其手术步骤在完成附件手术后，展开阔韧带，剪开膀胱反折腹膜，此时，于脐部套管鞘内置入1cm×1cm×1.5cm自制的带尾纱块卷，阔韧带前后叶腹膜的分离有利于暴露子宫动静脉，在处理左侧阔韧带前后叶腹膜时，将子宫推向右侧，用一把弯钳将左侧阔韧带前叶腹膜提起，另一把弯钳将宫旁疏松组织自腹膜上分离，用单极电凝靠宫旁将腹膜切开，下方达膀胱反折腹膜处，于脐部套管鞘内置入一1cm×1cm×1.5cm自制的带尾纱块卷，用镜子推入腹腔，用两把弯钳夹纱块卷钝性下推膀胱，同时助手用力将子宫向上后方推以绷紧子宫下段，将膀胱钝性分离下推达宫颈内口水平，将子宫向右上前方推引，用双极电凝 [2] 充分分离宫旁疏松结缔组织至宫颈上部 [2] ，此时子宫动静脉清晰可见，用双极或超声刀钳夹凝固子宫动、静脉阻断其血流，可反复分次钳夹、凝固，不剪断子宫动、静脉，钳夹时双极或超声刀用力靠紧子宫左侧壁，直到血管腔完全闭塞。此时的子宫因缺血变成暗紫色，再用自制的薇乔线套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉上行支，助手从阴道用子宫内膜切除器(CURT)切除子宫颈内膜及子宫内膜，再次扎紧子宫峡部原套扎圈，用子宫切割器分次将子宫体及瘤体绞碎并取出，最后镜下缝合用薇乔“U”字缝合一针盆腹膜及膀胱反折腹膜包埋创面，也可不包埋，从阴道缝合宫颈外口残端。(4)腹腔镜子宫次全切除术:完成附件手术后，用套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉上行支后切除子宫体，用上述方法缝合盆腔腹膜及膀胱反折腹膜包埋创面。
, 百拇医药
2 结果
40例中LAVH2例，CISH21例，TLH17例;手术时间120～240min，平均165min;术中出血量100～800ml，平均212.5ml。全组病例中，术中平稳，无手术意外、大出血或副损伤，无1例中转开腹，术后恢复良好，4～7h下床活动及进食，术后平均住院4.3天;常规随访2个月，所有病例宫颈管外鞘或阴道残端均愈合良好，有3例术后1周内阴道分泌物带红色血丝，口服止血药自愈，CISH患者宫颈外鞘残端愈合良好，形成宫颈外口。
3 讨论
由于腹腔镜手术不象开腹手术，可先用止血钳钳夹组织，切断后再缝合止血。镜下手术必须在切断组织和血管前使血管闭塞，在不会发生出血的情况下将组织切断，一旦发生出血，腹腔镜下止血将是困难而繁琐的工作。所以，腹腔镜子宫切除术对于许多医生来说还是一个比较困难的手术，但在一个操作熟练的医生，其手术效果已能够达到开腹的手术水平，因此，它是妇科腔镜手术的一个重要发展方向，也是子宫切除的一个新的手术模式。腹腔镜子宫切除可以取代部分经典的开腹手术[3] ，尽管如此，它仍然不能完全代替开腹手术，其局限性在于不能安全处理盆腔严重粘连的患者。
, 百拇医药
3.1 手术指征的选择 手术指征的合理选择是降低中转开腹率的关键，子宫大小不宜超过妊娠3个月大小，子宫无粘连且活动度好的子宫肌瘤或子宫腺肌病，或难治性功能性子宫出血的患者。
3.2 手术方式的选择 应根据仪器设备情况、患者情况及术者对手术方式的掌握程度来决定，不可盲目选择不恰当 的病例或不恰当术式，对于年龄较轻的患者可选择子宫次全切除术或筋膜内子宫切除术，对于瘤体较大的患者选择LAVH。选择适当患者，行恰当手术，对医生对患者都有利。
3.3 手术注意事项 腹腔镜子宫切除术因其不在直视下完成，所以较开腹全宫切除术风险更高，除严格掌握适应证的同时必须注意以下几点:①术者必须熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹全宫切除术的经验，具备扎实的腹腔镜基本功，以保证手术的成功;②双极或超声刀凝固子宫动静脉前，必须先下推膀胱，同时双极或超声刀尽量靠近子宫壁并上提，避免损伤输尿管和膀胱;③腹腔镜子宫切除术需通过阴道置入子宫操纵杆和内膜切除器，极易将阴道内细菌带入盆腹腔，同时腹腔冲洗时借助患者进行腹腔冲洗至吸出液清亮为止，右侧髂窝是子宫标本暂放处，膈下是头低足高位手术时血液流入并积存处，肝下陷窝是仰卧位时腹腔最低位，这些部位均应特别冲洗吸净积血，以防术后积血感染。为了降低术后感染率和盆腔粘连，手术完毕后常规于盆腔内留置灭滴灵100ml加庆大霉素24万U;④仪器在手术过程中始终保持正常、最佳的工作状态是进行手术的前提。要求二维图像清晰，气腹恰到好处，双极或超声刀止血、切割时能量合适，超声刀切割面选择恰当，后两点至关重要。
, 百拇医药
3.4 手术方法的改进 (1)腹腔穿刺孔的改进:目前国内外学者大多引用经典的SEMM式4孔穿刺术，即脐下缘1cm孔置镜子，下腹部3孔置操作器械 [4] 。我们选择腹壁3孔穿刺术，即脐下缘横切口1cm置入镜子，耻骨联合上毛发边际左右旁开7～8cm做第2，第3穿刺孔，每孔0.5cm大小，置操作器械，两操作孔约相当于腹壁横切口连线上，如需中转开腹连接两穿刺孔即可，使腹壁穿刺伤口更加隐蔽美容。(2)下推膀胱的技术改进:剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱是腹腔镜全宫切除术的操作要点，也是技术难点之一，多数学者先于膀胱和宫颈间隙注入水垫分离，然后采用操作剪、钳锐性分离膀胱 [5，6] ，但技术操作繁琐，出血多。而我们采用的操作方式是:助手用力将子宫向上后方推压以充分暴露子宫膀胱反折部位，剪开反折腹膜，自制一1cm×1cm×1.5cm带尾纱块卷从脐部穿刺孔用镜子推入，钳夹纱块卷钝性分离下推膀胱，这样极易将膀胱与子宫下段及宫颈分离，而且操作简单，组织层次分明，不易损伤膀胱，出血极少。此法从开腹手术中用纱布下推膀胱受到启发而使用。(3)子宫动静脉处理的技术改进:子宫动静脉的处理是手术的关键，经典的SEMM式CISH直接三套圈套扎颈管外鞘以阻断子宫动静脉血流，但这种处理方式操作程序繁琐，进口三套圈价格昂贵，而且套圈线易滑脱致残端出血，有时给手术造成很被动的局面。我们处理子宫动静脉时，先分离宫旁疏松结缔组织以充分暴露子宫动静脉，用双极或超声刀钳夹，凝固双侧子宫动静脉至血管腔完全闭塞，血流阻断，不必切断子宫动静脉，此时再用自制的薇乔线套圈加固套扎一圈颈管外鞘，使子宫血运完全断流，宫体成暗紫色。这种操作简化了传统三套圈的繁琐程序，缩短了手术时间(P<0.05)，术中出血量明显减少(P<0.01)，而且自制套圈价格仅相当于进口三套圈的1%，既经济又方便实用。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Semm K.Intrafascial subtotal hysterectomy.Kiel:Christian Albrechs Uˉniversity，1997，8-72.
2 邵如庆.电视腹膜镜仪器及器械的发展.临床外科杂志，1998，6:235-236.
3 李光仪，冯虹.腹腔镜全子宫切除术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，1999，8(8):509-510.
4 邵敬於.标准的经腹腔镜下SEMM子宫切除术.实用妇产科杂志，1993，9:10.
5 黄淑彬，吴锦城.腹腔镜子宫切除术38例分析.实用妇产科杂志，1998，14(6):268.
6 张爱容，邵如庆.腹腔镜下标准鞘内子宫切除术的并发症与改进.中华妇产科杂志，2002，37(4):239.
作者单位:330006江西省妇幼保健院
(收稿日期:2003-05-16)
(编辑亦 平), 百拇医药(汪利群)
关键词 子宫切除 腹腔镜
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)11-0978-03
Analysis of hysterectomy in laparoscopic in 40 cases patients
Wang Liqun，Cheng Meihua
, 百拇医药
Health Hospital for Women and Children of Jiangxi Province，Nanchang330006.
【Abstract】 Objective To discuss the value of hysterectomy in laparoscopic in gynecologic field.Methods Analysis of operation and after operation undergoing hysterectomy in laparoscopic in recent two years.Results 2cases LAVH;21cases CISH;17cases TLH.The average operative time were165minutes，the average of operative blood loss were212.5ml.All patients were successfully operated.All patients were recoverd well after operated.Conclusion The hysterectomy in laparoscopic were safe and effective and it is worth spreading for a kind of hysterectomy.
, 百拇医药
Key words hysterectomy laparoscopic
近20年来，腹腔镜手术的发展已成为妇科专业的一种重要性内容之一，现今在国外腹腔镜已成为妇科最常用的手术器械，应用腹腔镜行子宫切除已很普遍。在国内，相继开展了腹腔镜子宫切除术，可见腹腔镜取代开腹手术已成为一种趋势。现将我院近2年来行腹腔镜子宫切除术患者的手术和术后情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组40例患者，年龄36～56岁，平均43.4岁;均已婚已育，有下腹部手术史者10例，手术指征:功血12例，子宫肌瘤20例，子宫腺肌病8例。妇科检查子宫正常大小10例，子宫增大<3个月妊娠大小25例，>3个月大小5例。所有病例术前均行常规宫颈刮片细胞学检查及诊断性刮宫检查，以排除宫颈或子宫内膜恶性病变。
1.2 手术方法
, 百拇医药
1.2.1 手术设备 由腹腔镜、摄像显像系统、二氧化碳气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引系统组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、持钳、剪刀、自制套圈和举宫器等，配以子宫切割器。
1.2.2 麻醉方法 全部采用气管插管全身麻醉。
1.2.3 腹腔镜子宫切除术的手术类型 (1)A类(完全切除宫颈组织):①腹腔镜下子宫切除术(Total Laparoscopic Hysterectomy，TLH);②腹腔镜辅助阴式子宫切除术(Laparoˉscopic Assisted Vaginal Hysterectomy，LAVH);(2)B类(全部或部分地保留子宫颈组织):①腹腔镜下子宫次全切除术(Laˉparoscopic Supercervical Hysterectomy，LSH);②腹腔镜下筋膜内子宫切除术(Classic Intrafascial SEMM Hysterectomy，CISH)。
, 百拇医药 1.2.4 手术步骤 腹腔镜子宫切除术在气管插管全身麻醉下完成，患者采取膀胱截石位，头低臀高20°～30°，在消毒铺巾后留置导尿，气腹成功后经脐部插入腹腔镜，全面检查盆、腹腔脏器，决定是否行腹腔镜下子宫切除术。决定手术后，经宫颈置入子宫操纵器以摆动子宫，在下腹部两侧放入两个5mm穿刺套管，经套管放入手术器械，即可开始手术。无论何种术式，子宫体两侧的组织必须分离并切断:(1)切断圆韧带;(2)切断输卵管和卵巢固有韧带(需保留卵巢者)或骨盆漏斗韧带(需切除卵巢者);(3)打开阔韧带前后叶腹膜，分离宫旁组织;(4)分离膀胱反折腹膜。手术从左侧开始为例，在切断左侧圆韧带，输卵管和卵巢固有韧带时，助手经阴道摆动子宫操纵器，将子宫推向右上方，用双极电凝在靠近宫角处分别凝固组织约1～1.5cm至组织凝固，血管闭塞后，用单极剪刀离断。
在完成以上手术步骤后，不同的手术方式则需要完成不同的手术步骤:(1)腹腔镜下全子宫切除术:指经腹腔镜将子宫完全切除，子宫经阴道取出，经腹腔镜下或阴道，缝合阴道残端。先切断子宫动脉，再切断主韧带及子宫骶骨韧带，然后切开阴道穹隆，切除宫颈并取出子宫，最后经阴道或腹腔镜下缝合阴道残端;子宫血管切断后可用双极及单极电凝处理或超声刀处理，靠近子宫壁钳夹子宫并电凝，在子宫动脉完全凝固闭塞后可见该侧宫体因缺血而变色，此时可将血管切断。血管断端可加一套圈结扎，以避免术后出血，也可在切断子宫血管之前将其缝扎，同法处理对侧子宫血管。主韧带及子宫骶骨韧带的切断同样用双极及单极电凝后切断，然后取出子宫操纵杆，经阴道放入直径5～6cm的尾部密封的圆筒，将阴道穹隆顶起，在腹腔镜直视下沿圆筒边缘将阴道壁切开，将宫颈完整切除，子宫经阴道取出，阴道残端可在腹腔镜下连续缝合，或经阴道连续缝合，查无活动性出血，手术完毕。如有渗血，可钳夹电凝止血。(2)腹腔镜辅助阴式子宫切除术:指腹腔镜下行附件手术后，切断圆韧带后转为阴式手术，在腹腔镜直视下环形切开阴道粘膜，切断子宫骶骨韧带及主韧带，切断子宫动静脉，缝合阴道壁，最后腹腔镜做盆腔检查。(3)腹腔镜下筋膜内子宫切除术:其手术步骤在完成附件手术后，展开阔韧带，剪开膀胱反折腹膜，此时，于脐部套管鞘内置入1cm×1cm×1.5cm自制的带尾纱块卷，阔韧带前后叶腹膜的分离有利于暴露子宫动静脉，在处理左侧阔韧带前后叶腹膜时，将子宫推向右侧，用一把弯钳将左侧阔韧带前叶腹膜提起，另一把弯钳将宫旁疏松组织自腹膜上分离，用单极电凝靠宫旁将腹膜切开，下方达膀胱反折腹膜处，于脐部套管鞘内置入一1cm×1cm×1.5cm自制的带尾纱块卷，用镜子推入腹腔，用两把弯钳夹纱块卷钝性下推膀胱，同时助手用力将子宫向上后方推以绷紧子宫下段，将膀胱钝性分离下推达宫颈内口水平，将子宫向右上前方推引，用双极电凝 [2] 充分分离宫旁疏松结缔组织至宫颈上部 [2] ，此时子宫动静脉清晰可见，用双极或超声刀钳夹凝固子宫动、静脉阻断其血流，可反复分次钳夹、凝固，不剪断子宫动、静脉，钳夹时双极或超声刀用力靠紧子宫左侧壁，直到血管腔完全闭塞。此时的子宫因缺血变成暗紫色，再用自制的薇乔线套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉上行支，助手从阴道用子宫内膜切除器(CURT)切除子宫颈内膜及子宫内膜，再次扎紧子宫峡部原套扎圈，用子宫切割器分次将子宫体及瘤体绞碎并取出，最后镜下缝合用薇乔“U”字缝合一针盆腹膜及膀胱反折腹膜包埋创面，也可不包埋，从阴道缝合宫颈外口残端。(4)腹腔镜子宫次全切除术:完成附件手术后，用套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉上行支后切除子宫体，用上述方法缝合盆腔腹膜及膀胱反折腹膜包埋创面。
, 百拇医药
2 结果
40例中LAVH2例，CISH21例，TLH17例;手术时间120～240min，平均165min;术中出血量100～800ml，平均212.5ml。全组病例中，术中平稳，无手术意外、大出血或副损伤，无1例中转开腹，术后恢复良好，4～7h下床活动及进食，术后平均住院4.3天;常规随访2个月，所有病例宫颈管外鞘或阴道残端均愈合良好，有3例术后1周内阴道分泌物带红色血丝，口服止血药自愈，CISH患者宫颈外鞘残端愈合良好，形成宫颈外口。
3 讨论
由于腹腔镜手术不象开腹手术，可先用止血钳钳夹组织，切断后再缝合止血。镜下手术必须在切断组织和血管前使血管闭塞，在不会发生出血的情况下将组织切断，一旦发生出血，腹腔镜下止血将是困难而繁琐的工作。所以，腹腔镜子宫切除术对于许多医生来说还是一个比较困难的手术，但在一个操作熟练的医生，其手术效果已能够达到开腹的手术水平，因此，它是妇科腔镜手术的一个重要发展方向，也是子宫切除的一个新的手术模式。腹腔镜子宫切除可以取代部分经典的开腹手术[3] ，尽管如此，它仍然不能完全代替开腹手术，其局限性在于不能安全处理盆腔严重粘连的患者。
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3.1 手术指征的选择 手术指征的合理选择是降低中转开腹率的关键，子宫大小不宜超过妊娠3个月大小，子宫无粘连且活动度好的子宫肌瘤或子宫腺肌病，或难治性功能性子宫出血的患者。
3.2 手术方式的选择 应根据仪器设备情况、患者情况及术者对手术方式的掌握程度来决定，不可盲目选择不恰当 的病例或不恰当术式，对于年龄较轻的患者可选择子宫次全切除术或筋膜内子宫切除术，对于瘤体较大的患者选择LAVH。选择适当患者，行恰当手术，对医生对患者都有利。
3.3 手术注意事项 腹腔镜子宫切除术因其不在直视下完成，所以较开腹全宫切除术风险更高，除严格掌握适应证的同时必须注意以下几点:①术者必须熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹全宫切除术的经验，具备扎实的腹腔镜基本功，以保证手术的成功;②双极或超声刀凝固子宫动静脉前，必须先下推膀胱，同时双极或超声刀尽量靠近子宫壁并上提，避免损伤输尿管和膀胱;③腹腔镜子宫切除术需通过阴道置入子宫操纵杆和内膜切除器，极易将阴道内细菌带入盆腹腔，同时腹腔冲洗时借助患者进行腹腔冲洗至吸出液清亮为止，右侧髂窝是子宫标本暂放处，膈下是头低足高位手术时血液流入并积存处，肝下陷窝是仰卧位时腹腔最低位，这些部位均应特别冲洗吸净积血，以防术后积血感染。为了降低术后感染率和盆腔粘连，手术完毕后常规于盆腔内留置灭滴灵100ml加庆大霉素24万U;④仪器在手术过程中始终保持正常、最佳的工作状态是进行手术的前提。要求二维图像清晰，气腹恰到好处，双极或超声刀止血、切割时能量合适，超声刀切割面选择恰当，后两点至关重要。
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3.4 手术方法的改进 (1)腹腔穿刺孔的改进:目前国内外学者大多引用经典的SEMM式4孔穿刺术，即脐下缘1cm孔置镜子，下腹部3孔置操作器械 [4] 。我们选择腹壁3孔穿刺术，即脐下缘横切口1cm置入镜子，耻骨联合上毛发边际左右旁开7～8cm做第2，第3穿刺孔，每孔0.5cm大小，置操作器械，两操作孔约相当于腹壁横切口连线上，如需中转开腹连接两穿刺孔即可，使腹壁穿刺伤口更加隐蔽美容。(2)下推膀胱的技术改进:剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱是腹腔镜全宫切除术的操作要点，也是技术难点之一，多数学者先于膀胱和宫颈间隙注入水垫分离，然后采用操作剪、钳锐性分离膀胱 [5，6] ，但技术操作繁琐，出血多。而我们采用的操作方式是:助手用力将子宫向上后方推压以充分暴露子宫膀胱反折部位，剪开反折腹膜，自制一1cm×1cm×1.5cm带尾纱块卷从脐部穿刺孔用镜子推入，钳夹纱块卷钝性分离下推膀胱，这样极易将膀胱与子宫下段及宫颈分离，而且操作简单，组织层次分明，不易损伤膀胱，出血极少。此法从开腹手术中用纱布下推膀胱受到启发而使用。(3)子宫动静脉处理的技术改进:子宫动静脉的处理是手术的关键，经典的SEMM式CISH直接三套圈套扎颈管外鞘以阻断子宫动静脉血流，但这种处理方式操作程序繁琐，进口三套圈价格昂贵，而且套圈线易滑脱致残端出血，有时给手术造成很被动的局面。我们处理子宫动静脉时，先分离宫旁疏松结缔组织以充分暴露子宫动静脉，用双极或超声刀钳夹，凝固双侧子宫动静脉至血管腔完全闭塞，血流阻断，不必切断子宫动静脉，此时再用自制的薇乔线套圈加固套扎一圈颈管外鞘，使子宫血运完全断流，宫体成暗紫色。这种操作简化了传统三套圈的繁琐程序，缩短了手术时间(P<0.05)，术中出血量明显减少(P<0.01)，而且自制套圈价格仅相当于进口三套圈的1%，既经济又方便实用。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Semm K.Intrafascial subtotal hysterectomy.Kiel:Christian Albrechs Uˉniversity，1997，8-72.
2 邵如庆.电视腹膜镜仪器及器械的发展.临床外科杂志，1998，6:235-236.
3 李光仪，冯虹.腹腔镜全子宫切除术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，1999，8(8):509-510.
4 邵敬於.标准的经腹腔镜下SEMM子宫切除术.实用妇产科杂志，1993，9:10.
5 黄淑彬，吴锦城.腹腔镜子宫切除术38例分析.实用妇产科杂志，1998，14(6):268.
6 张爱容，邵如庆.腹腔镜下标准鞘内子宫切除术的并发症与改进.中华妇产科杂志，2002，37(4):239.
作者单位:330006江西省妇幼保健院
(收稿日期:2003-05-16)
(编辑亦 平), 百拇医药(汪利群)