胃溃疡穿孔局部切除术31例临床体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0545-01
自1996年以来，我们在收治的159例胃溃疡穿孔中，107例行单纯修补缝合，其中31例因缝合困难而施行了溃疡局部切除缝合术，临床效果满意。现将此31例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男29例，女2例。年龄42～78岁，平均57岁。穿孔至就诊时间均为14～54h，平均24h。全部病例均有弥漫性腹膜炎表现和X线提示膈下游离气体，其中中毒性休克者4例。
1.2 穿孔部位 胃窦部29例，体部2例。穿孔直径1.2～2.4cm平均1.7cm。穿孔周边溃烂灶和瘢痕区范围为2.0～3.0cm。
1.3 治疗方法 本组31例年龄偏大，穿孔时间长，腹腔污染重，不宜行胃切除及其它复杂手术，行单纯缝合修补穿孔时又因穿孔口径和周边溃疡灶范围大而致缝合困难，如果避开病灶缝合，则针距远，中间相隔的组织过多，张力大，且穿孔周围的胃壁有水肿，因而不易对合穿孔，勉强对合则会致缝线勒破胃壁。因此，我们于穿孔口内以鼠齿钳提起胃壁，用剪刀修剪切除溃疡病灶，使胃壁边缘不残留糜烂、坏死组织和瘢痕组织，然后横行全层缝合剪切的胃壁孔洞，再浆肌层缝合。若水肿的胃壁渗血显著，缝合时可采用全层平行褥式缝合，然后浆肌层缝合。彻底清洗腹腔，置腹腔引流，完成手术。
, 百拇医药
1.4 术后治疗 除抗感染，营养支持及全身综合性治疗外，主要注意以下针对性治疗:①胃腔内的局部治疗:通畅的胃肠减压，使胃壁内无任何胃肠液及返流的胆汁、胰液潴留。此类穿孔病人术后肠麻痹时间长，胃肠减压的时间也必需相应延长，本组为1周以上。胃肠减压期间使用2%盐水300ml每日洗胃2次，每次保留30min再抽出，然后再用生理盐水50ml稀释庆大霉素16万U注入，保留30min后再开放胃肠减压。②H 2 受体拮抗剂:本组均使用法莫替丁40mg，每日2次静滴，进食后改为口服。③促进胃肠功能恢复:肠麻痹和胃排空延缓的时间越长，则胃潴留和胃肠返流的机会越多，急性胃粘膜损伤的机会也越大，促进胃肠功能，可避免或减轻以上情况的发生，从而利于胃缝合的愈合和胃壁水肿的消退，我们取中药承气汤加减以通利攻下，清热解毒，活血化瘀。术后第2日开始，每次100ml，每日2次胃管内注入，连续2日，本组在应用12h后，大多病例肠鸣音恢复。术后第3日多有排气，排便，无1例腹胀。
1.5 病理检查结果 胃溃疡瘢痕并中心坏死25例，伴增生活跃，部分可见异型细胞者6例。
, http://www.100md.com
1.6 临床疗效观察 全组术后均获得临床治愈，5年随诊观察，死于其它疾病4例，24例胃镜及活检病理检查，均提示不同类型胃炎，无1例吻合口溃疡及恶变，早期发现重复胃癌1例，行全胃切除获愈。
2 讨论
胃溃疡穿孔在临床仍为常见的急腹症，尤其年龄大的病人，往往因自身反应性差和其它条件的影响，就诊晚，病情重，并有伴随疾病，需施行手术救治，但又不宜作胃切除与胃肠吻合及其它较复杂的手术，多适宜采用单纯缝合修补穿孔和腹腔冲洗引流术。然而部分病例因穿孔口径的溃疡面积大，致使缝合困难，即使勉强对合，也常有再穿孔之虑，实践证明，在紧急情况下，遇单纯缝合困难的病例，采用局部切除是可行的。
(收稿日期:2003-03-03) (编辑 晓亮), http://www.100md.com(张小朋)
自1996年以来，我们在收治的159例胃溃疡穿孔中，107例行单纯修补缝合，其中31例因缝合困难而施行了溃疡局部切除缝合术，临床效果满意。现将此31例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男29例，女2例。年龄42～78岁，平均57岁。穿孔至就诊时间均为14～54h，平均24h。全部病例均有弥漫性腹膜炎表现和X线提示膈下游离气体，其中中毒性休克者4例。
1.2 穿孔部位 胃窦部29例，体部2例。穿孔直径1.2～2.4cm平均1.7cm。穿孔周边溃烂灶和瘢痕区范围为2.0～3.0cm。
1.3 治疗方法 本组31例年龄偏大，穿孔时间长，腹腔污染重，不宜行胃切除及其它复杂手术，行单纯缝合修补穿孔时又因穿孔口径和周边溃疡灶范围大而致缝合困难，如果避开病灶缝合，则针距远，中间相隔的组织过多，张力大，且穿孔周围的胃壁有水肿，因而不易对合穿孔，勉强对合则会致缝线勒破胃壁。因此，我们于穿孔口内以鼠齿钳提起胃壁，用剪刀修剪切除溃疡病灶，使胃壁边缘不残留糜烂、坏死组织和瘢痕组织，然后横行全层缝合剪切的胃壁孔洞，再浆肌层缝合。若水肿的胃壁渗血显著，缝合时可采用全层平行褥式缝合，然后浆肌层缝合。彻底清洗腹腔，置腹腔引流，完成手术。
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1.4 术后治疗 除抗感染，营养支持及全身综合性治疗外，主要注意以下针对性治疗:①胃腔内的局部治疗:通畅的胃肠减压，使胃壁内无任何胃肠液及返流的胆汁、胰液潴留。此类穿孔病人术后肠麻痹时间长，胃肠减压的时间也必需相应延长，本组为1周以上。胃肠减压期间使用2%盐水300ml每日洗胃2次，每次保留30min再抽出，然后再用生理盐水50ml稀释庆大霉素16万U注入，保留30min后再开放胃肠减压。②H 2 受体拮抗剂:本组均使用法莫替丁40mg，每日2次静滴，进食后改为口服。③促进胃肠功能恢复:肠麻痹和胃排空延缓的时间越长，则胃潴留和胃肠返流的机会越多，急性胃粘膜损伤的机会也越大，促进胃肠功能，可避免或减轻以上情况的发生，从而利于胃缝合的愈合和胃壁水肿的消退，我们取中药承气汤加减以通利攻下，清热解毒，活血化瘀。术后第2日开始，每次100ml，每日2次胃管内注入，连续2日，本组在应用12h后，大多病例肠鸣音恢复。术后第3日多有排气，排便，无1例腹胀。
1.5 病理检查结果 胃溃疡瘢痕并中心坏死25例，伴增生活跃，部分可见异型细胞者6例。
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1.6 临床疗效观察 全组术后均获得临床治愈，5年随诊观察，死于其它疾病4例，24例胃镜及活检病理检查，均提示不同类型胃炎，无1例吻合口溃疡及恶变，早期发现重复胃癌1例，行全胃切除获愈。
2 讨论
胃溃疡穿孔在临床仍为常见的急腹症，尤其年龄大的病人，往往因自身反应性差和其它条件的影响，就诊晚，病情重，并有伴随疾病，需施行手术救治，但又不宜作胃切除与胃肠吻合及其它较复杂的手术，多适宜采用单纯缝合修补穿孔和腹腔冲洗引流术。然而部分病例因穿孔口径的溃疡面积大，致使缝合困难，即使勉强对合，也常有再穿孔之虑，实践证明，在紧急情况下，遇单纯缝合困难的病例，采用局部切除是可行的。
(收稿日期:2003-03-03) (编辑 晓亮), http://www.100md.com(张小朋)