胫腓骨骨折的治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)09-0785-01
随着交通运输及建筑业的发展，创伤日趋增多、严重和复杂。多发性骨关节损伤的发生率正逐年上升，其中以下肢多发骨折常见。回顾我院1999～2002年收治的骨折病人，对手术治疗的435例下肢骨折进行分析，表明内固定治疗越早越好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组435例中，男312例，女123例;年龄20～75岁，平均35.2岁，其中20～55岁356例。致伤原因:交通伤322例，压砸伤68例，坠落伤45例;其中开放性骨折159例，占36.55%;胫腓骨折共551处;其中失血性休克23例，颅脑损伤45例，内脏损伤28例，脊髓损伤8例
，合并其他部位骨折65例，合并主要血管损伤36例。
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1.2 治疗方法 行内固定术435例，共551处，其中急诊手术150处，1周内手术85处，2周内手术285处，3周后手术31处。
2 结果
所有病例获随访6个月～3年，平均19个月。根据疼痛、骨折愈合、畸形、下肢负重功能及关节活动度等指标判断治疗结果;疗效:优良399例，差36例。并发症:术后创口感染55例，其中并发骨髓炎6例;骨折部畸形愈合12例，骨折延迟愈合或不愈合11例;关节僵硬或强直者8例;术后并发肺炎25例，应激性溃疡23例。无褥疮及脂肪栓塞综合征等并发症的发生。
3 讨论
3.1 骨折特点 胫腓骨骨折创伤具有能量大，伤情重，创伤机制复杂，并发症多，致残率高，护理难等特点。下肢骨折另一个特点是一处以上长管骨骨折，以及开放性损伤多。因此下肢多发骨折及时诊断、早期正确处理，对挽救生命，减少并发症降低致残率均显得非常重要 [1] 。
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3.2 诊断 骨关节损伤特点是病情重、损伤部位多，开放伤、闭合伤并存，明显伤和隐蔽伤同时存在，不同系统症状、体征混存，相互影响，同时医护人员注意力大多集中在开放伤、明显伤上。面对危重损伤者，应正确处理好急救、诊断、治疗三者的关系，做到急救与诊断相结合，诊断与治疗良性重复，把失误降至最低。
3.3 骨关节损伤的处理 早期采取手术治疗已成共识，处理原则归纳为抢救生命、保存肢体恢复功能，下肢骨折损伤，致伤暴力大(多为高速、高能量)，损伤重，开放伤多，处理上早期既要使骨折稳定固定，又要尽量减少损伤，有利于肢体功能恢复，便于护理。
3.4 内固定时机 病情允许骨折复位时间愈早愈好，力争一次一处或多处骨折的稳固固定，利于防止器官衰竭等并发症，便于护理和早期功能康复治疗 [2] 。
3.5 方式的选择 内固定方式选择除考虑骨折部位、类型外，还需要考虑患者一般情况及肢体软组织情况，只要能够同时满足骨折固定稳定、软组织及骨折部血运损伤小操作简单，且手术时间短这3个要求的内固定材料和方法，就会取得良好的疗效。同时邻近或涉及关节处的骨折病情复杂复位要求高。内固定材料选择应根据骨折类型和伤情的体情况而定，绝不可刻意追求某一种方式固定 [3] 。长管骨骨折的内固定理念现已公认，要强调保留软组织血运、骨折处解剖排列和相对稳定的生物力学原则。钢板具有直接复位、固定牢固、可早期关节活动的优点，但大范围应用可同时出现应力遮挡、血运障碍及直接愈合难以实现等缺点。Endei具有弹性固定、穿取针方便、损伤小的特点，但因抗旋转力差、骨折端易分离造成延迟或畸形愈合，已基本不用。梅花针也存在骨折旋转、分离、易断针等问题。带锁髓内钉适用范围广，创伤小固定牢固，并发症少的特点已成为目前固定长管骨骨折的首选方法 [4]。特别是近年来不扩髓、小直径带锁钉的应用治疗正日益显现出明显的优势，但靠近长骨远端且裂隙延伸至近关节处时，缺软组织保护的胫骨开放骨折;儿童、青少年骨干骨折仍是带锁钉的相对禁忌证。
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3.6 软组织损伤的处理 在开放性骨折的患者中，软组织损伤的处理是一个相当复杂的问题。在处理时初期应彻底清创，是预防感染、保障骨折愈合、恢复肢体功能的重要条件之一。清创必须彻底，不保留污染或无血运的组织，外露骨质用健康的软组织覆盖，可选用邻近皮瓣或肌皮瓣，应避免一期绝对闭合创口这一主观因素，根据病情选择一、二期创口闭合。术前、术中、术后全身及伤处抗生素的合理应用和正确的创口引流是保证创面愈合，减少感染的又一重要环节。本组55例感染、11例骨折未正常愈合、12例畸形愈合;除去病情危重因素外，与清创不彻底、内固定选择不当等密切相关，是临床借鉴之处。
参考文献
1 蔡汝宾.对多发骨折脱位几个问题探讨.中华骨科杂志，1991，11(3):181.
2 姬中毅.创伤性同一肢体多发骨折脱位44例分析.骨与关节损伤杂志，1993，8(2):120.
3 于建华，张铁良.同侧股骨干、颈骨折.中华骨科杂志，2002，22(5):304.
4 姬中毅.股骨远端骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2001，16(6):27.
作者单位:213003江苏省常州市中医医院
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑 夏天), 百拇医药(钱小健)
随着交通运输及建筑业的发展，创伤日趋增多、严重和复杂。多发性骨关节损伤的发生率正逐年上升，其中以下肢多发骨折常见。回顾我院1999～2002年收治的骨折病人，对手术治疗的435例下肢骨折进行分析，表明内固定治疗越早越好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组435例中，男312例，女123例;年龄20～75岁，平均35.2岁，其中20～55岁356例。致伤原因:交通伤322例，压砸伤68例，坠落伤45例;其中开放性骨折159例，占36.55%;胫腓骨折共551处;其中失血性休克23例，颅脑损伤45例，内脏损伤28例，脊髓损伤8例
，合并其他部位骨折65例，合并主要血管损伤36例。
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1.2 治疗方法 行内固定术435例，共551处，其中急诊手术150处，1周内手术85处，2周内手术285处，3周后手术31处。
2 结果
所有病例获随访6个月～3年，平均19个月。根据疼痛、骨折愈合、畸形、下肢负重功能及关节活动度等指标判断治疗结果;疗效:优良399例，差36例。并发症:术后创口感染55例，其中并发骨髓炎6例;骨折部畸形愈合12例，骨折延迟愈合或不愈合11例;关节僵硬或强直者8例;术后并发肺炎25例，应激性溃疡23例。无褥疮及脂肪栓塞综合征等并发症的发生。
3 讨论
3.1 骨折特点 胫腓骨骨折创伤具有能量大，伤情重，创伤机制复杂，并发症多，致残率高，护理难等特点。下肢骨折另一个特点是一处以上长管骨骨折，以及开放性损伤多。因此下肢多发骨折及时诊断、早期正确处理，对挽救生命，减少并发症降低致残率均显得非常重要 [1] 。
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3.2 诊断 骨关节损伤特点是病情重、损伤部位多，开放伤、闭合伤并存，明显伤和隐蔽伤同时存在，不同系统症状、体征混存，相互影响，同时医护人员注意力大多集中在开放伤、明显伤上。面对危重损伤者，应正确处理好急救、诊断、治疗三者的关系，做到急救与诊断相结合，诊断与治疗良性重复，把失误降至最低。
3.3 骨关节损伤的处理 早期采取手术治疗已成共识，处理原则归纳为抢救生命、保存肢体恢复功能，下肢骨折损伤，致伤暴力大(多为高速、高能量)，损伤重，开放伤多，处理上早期既要使骨折稳定固定，又要尽量减少损伤，有利于肢体功能恢复，便于护理。
3.4 内固定时机 病情允许骨折复位时间愈早愈好，力争一次一处或多处骨折的稳固固定，利于防止器官衰竭等并发症，便于护理和早期功能康复治疗 [2] 。
3.5 方式的选择 内固定方式选择除考虑骨折部位、类型外，还需要考虑患者一般情况及肢体软组织情况，只要能够同时满足骨折固定稳定、软组织及骨折部血运损伤小操作简单，且手术时间短这3个要求的内固定材料和方法，就会取得良好的疗效。同时邻近或涉及关节处的骨折病情复杂复位要求高。内固定材料选择应根据骨折类型和伤情的体情况而定，绝不可刻意追求某一种方式固定 [3] 。长管骨骨折的内固定理念现已公认，要强调保留软组织血运、骨折处解剖排列和相对稳定的生物力学原则。钢板具有直接复位、固定牢固、可早期关节活动的优点，但大范围应用可同时出现应力遮挡、血运障碍及直接愈合难以实现等缺点。Endei具有弹性固定、穿取针方便、损伤小的特点，但因抗旋转力差、骨折端易分离造成延迟或畸形愈合，已基本不用。梅花针也存在骨折旋转、分离、易断针等问题。带锁髓内钉适用范围广，创伤小固定牢固，并发症少的特点已成为目前固定长管骨骨折的首选方法 [4]。特别是近年来不扩髓、小直径带锁钉的应用治疗正日益显现出明显的优势，但靠近长骨远端且裂隙延伸至近关节处时，缺软组织保护的胫骨开放骨折;儿童、青少年骨干骨折仍是带锁钉的相对禁忌证。
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3.6 软组织损伤的处理 在开放性骨折的患者中，软组织损伤的处理是一个相当复杂的问题。在处理时初期应彻底清创，是预防感染、保障骨折愈合、恢复肢体功能的重要条件之一。清创必须彻底，不保留污染或无血运的组织，外露骨质用健康的软组织覆盖，可选用邻近皮瓣或肌皮瓣，应避免一期绝对闭合创口这一主观因素，根据病情选择一、二期创口闭合。术前、术中、术后全身及伤处抗生素的合理应用和正确的创口引流是保证创面愈合，减少感染的又一重要环节。本组55例感染、11例骨折未正常愈合、12例畸形愈合;除去病情危重因素外，与清创不彻底、内固定选择不当等密切相关，是临床借鉴之处。
参考文献
1 蔡汝宾.对多发骨折脱位几个问题探讨.中华骨科杂志，1991，11(3):181.
2 姬中毅.创伤性同一肢体多发骨折脱位44例分析.骨与关节损伤杂志，1993，8(2):120.
3 于建华，张铁良.同侧股骨干、颈骨折.中华骨科杂志，2002，22(5):304.
4 姬中毅.股骨远端骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2001，16(6):27.
作者单位:213003江苏省常州市中医医院
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑 夏天), 百拇医药(钱小健)