改进的重度鞍鼻畸形矫正术
【摘要】 目的 介绍一种改进的重度复杂性鞍鼻畸形矫正术。方法 于两侧鼻基底分别设计局部交错皮瓣，作“Z”字成形，切断部分鼻翼外侧使之向内上方移位，然后采用V-Y成形延长鼻小柱，并在鼻背部植入“L”形固体医用硅橡胶假体，切断鼻翼外侧脚向内上方移位，将短臂缝合固定于鼻翼内侧脚软骨之间，以抬高鼻尖，同时避免假体因张力过大而顶出外露。结果 应用本方法手术治疗重度复杂性鞍鼻畸形21例，效果满意，外观明显改善。结论该术式设计合理，手术方法简单，一期完成，创伤小，恢复快，并发症少，矫治效果确切，适用于矫正重度复杂性鞍鼻畸形。
关键词 鞍鼻 鼻整形
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0875-02
Correction of severe complex saddle nose:21cases report
, http://www.100md.com
Wu Jianming，Lin Zihao，Jiang Hua，et al.
Department of Plastic Surgery，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To introduce an ameliorative diorthosis to severe complex saddle nose.Methods Loˉcal transposition skin flaps of both bases of the nose were designed to elevate the wings，and then a flyer-shaped inciˉsion was p
erformed to plant an“L”shape silicone gel framework.Therefore the dorsumwas elevated further and the apˉpearance of the malformed nose was improved better.Results Twenty-one cases of severe complex saddle nose had been selected to apply this surgical approach with satisfactory outcomes.Conclusion This technique has the advanˉtages of simple performance，little wound and single-stage procedure.It is very useful to the rhinoplasty of complex saddle nose.
, 百拇医药
Key words saddle nose rhinoplasty
重度鞍鼻畸形鼻梁外形扁平，或向内塌陷凹入呈马鞍状，严重者尚有鼻长径缩短，鼻尖低并向后仰，致鼻前孔朝前上方，甚者面中1/3发育不良，出现碟状脸畸形 [1] 。单纯植骨或植入假体矫正鞍鼻畸形效果不尽理想。自1998年以来，我们对手术方法进行改进，应用局部易位皮瓣结合固体医用硅橡胶假体植入等方法矫正重度鞍鼻畸形，共21例，外形改善满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男12例，女9例，年龄12～37岁，平均23岁，均系先天性;术前检查无上呼吸道感染及鼻腔慢性感染或局部化脓，鼻腔衬里粘膜缺少。术后随访1个月～4年，所有病例均疗效理想，手术前后对照外观明显改善。
1.2 手术方法
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1.2.1 假体制备 根据受术者脸型选择大小合适的硅胶假体，假体长短臂夹角<90°。纱布包裹煮沸消毒30min。短臂长度保留1.5～2.0cm，术中根据高低修剪，并修薄修窄。修整长臂时，因鼻根部塌陷，雕刻塑形重点除鼻梁和鼻尖外，鼻背不可去除过多，假体尾部不一定达到黄金点。
1.2.2 切口设计 鼻小柱采用鸟形切口，并根据Z成形术原理于两侧鼻翼下缘和鼻唇线旁分别设计两个易位三角，龙胆紫绘线，碘酒固定。黄金点确定，即两眉间连线的中点和两眼内眦连线的中点间连线的中点，系假体放入鼻根的位置。正对唇珠的鼻尖上确定一个中点，连接鼻尖和黄金 点画一条线，即鼻梁中线，假体置入后有无偏斜以此线为准。
1.2.3 消毒与麻醉 患者取仰卧位，先以碘尔康棉签反复消毒鼻腔3～5次，并清除鼻腔分泌物。再先后予洗必泰、酒精常规术区消毒，铺无菌巾单。双侧鼻孔塞入适当大小棉球和纱布条，嘱患者张口呼吸。2%盐酸利多卡因10ml内加入肾上腺素5～10滴(1:20万)，混匀备用。鼻孔基底、鼻背及鼻小柱采用局部浸润麻醉或双侧眶下孔阻滞加局麻。
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1.2.4 局部皮瓣设计及易位 沿切口线在鼻孔外下方(鼻翼外脚)及鼻唇线部位切开皮肤达深筋膜及口轮匝肌表面，在筋膜深面掀起Z形皮瓣，注意皮瓣不可太薄以免尖端坏死，同剥离层次一致。沿切开皮瓣的间隙向鼻翼外脚钝性分离出鼻翼软骨，以血管钳牵拉暴露后，修剪除去软骨约0.3～0.5cm，残端以3-0丝线缝合固定于口轮匝肌。用眼科剪修去鼻腔部分有毛区皮肤和/或粘膜，然后皮瓣交错易位，用5-0丝线间断缝合。
1.2.5 L形硅胶假体植入与固定 在鼻翼下端设计鸟形切口用尖刀切开皮肤、皮下，以蚊氏钳从切口向鼻尖方向在鼻软骨、鼻骨表面剥离，上至眉间，两侧至颧弓，下至上唇上部。沿鼻翼软骨表面分离达鼻侧软骨和鼻骨正交处后，紧贴鼻骨表面潜行分出腔穴，分离腔隙大小合适，中间无阻挡后，再沿鼻小柱向下分离至鼻前棘，挤出腔内积血，以蚊氏钳夹住假体长臂放入分离好的腔隙内，假体短臂根据调整高度作适当修剪，插入鼻小柱直达基底部。假体放入后的正确层次是在分破骨膜的鼻骨与鼻背筋膜之间，然后在两内侧脚间向牙槽骨潜行分离一腔隙，切断内侧唇部附着处，向上掀起连同假体缝合固定于鼻尖皮下，重现鼻尖，同时抬高双侧大翼软骨。塑形后，鼻翼塌陷明显改观，确切止血，观察高低、宽窄是否合适，有无偏斜等直到满意后挤出腔隙内出血，以5-0丝线间断缝合皮肤，同时在鼻小柱下方作V-Y缝合以延长鼻小柱。
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1.2.6 术后处理 清洁创面及鼻腔后，酒精再次消毒，切口均匀涂上薄层金霉素眼膏，创面予以暴露。术后取斜坡卧位，每日换药保持创面清洁，若有渗血可用双氧水浸湿后清除血痂。预防性应用抗生素5天，7天拆线，注意保护术区并制动，以免碰伤移位。
2 典型病例
患者，男，18岁，先天性鞍鼻畸形，鼻梁明显塌陷鼻尖上翘，鼻孔朝天，左右鼻孔大小不对称，伴轻度蝶形脸。于2002年9月在局麻下应用局部易位皮瓣结合固体医用硅橡胶假体植入法行鞍鼻矫正术，术后皮瓣均成活，假体无移位滑脱或外露，外观明显改善，患者极为满意。
3 讨论
鞍鼻有先天和后天之分，后天形成的鞍鼻多见于创伤和感染，临床以先天性多见。鞍鼻畸形的手术治疗视鼻支架和内壁损伤情况不同选用组织移植充填法或内嵌植皮假体支撑法 [2] 。对于重度的复杂性鞍鼻畸形，尤其鼻腔衬里粘膜缺少甚至缺如的患者，其矫正通常采用犁状窝植骨及鼻背植骨，如髂骨或颅骨移植修复术 [3，4] 。然而凿取髂骨毕竟损伤较大，且手术复杂，操作繁琐，骨组织形态雕刻困难，其它尚有以羟基磷灰石人工骨、自体软骨、膨体聚四氟乙烯(ePTFE)等作为充填材料，手术效果都难尽人意。
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分析鞍鼻畸形的特点，手术的关键是 [4] :垫高鼻梁，矫正鞍状畸形;修复延长鼻粘膜衬里，加长鼻长度，以矫正鼻短、鼻尖上翘、鼻孔朝天畸形;填高鼻基底，延长鼻小柱，以矫正面中1/3凹陷畸形。我们采用局部易位皮瓣结合固体医用硅橡胶假体植入法矫正鞍鼻，基本能达到上述要求，临床应用21例取得满意效果。
本方法取得较好疗效的基本原理为:(1)去除部分鼻翼软骨，同时设计易位皮瓣，虽然鼻短无改善，但相对纠正鼻孔朝天畸形;(2)垫入“L”形硅胶假体后，鼻梁进一步抬高，鼻背凹陷得到纠正;(3)鼻小柱V-Y成形可以延长鼻小柱。本方法有如下优点:(1)切口隐蔽，位于鼻前庭及鼻唇线内，术后瘢痕小，患者乐于接受;(2)手术操作简便，易于掌握，局麻下进行，无需住院;(3)组织损伤小，无需凿骨;(4)术后外形改善理想，效果确切，术前或术中可根据每个患者的鼻部塌陷情况修剪假体使之适合患者需要;(5)选用高分子医用固体硅橡胶作为充填材料易于塑形雕刻;(6)术后鼻腔无需充填碘仿纱条，鼻外部不用石膏塑形扎，基本不影响病人日常生活。
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综上所述，本法是一种设计新颖、效果较好的手术方法，适用于矫正中重度鞍鼻畸形。此外尚需注意以下事项:(1)鼻过短者不适于本法;(2)分离范围以能容纳假体为主，不宜过大，剥离层次应在鼻骨骨膜及鼻背筋膜下;(3)鼻翼软骨固定于口轮匝肌较为确切;(4)保护创面清洁，切口不能有血痂;(5)隆鼻不可过高，除不自然外，还因鼻尖血供主要来自外侧鼻动脉的角动脉 [5] ，过高时皮肤张力大，鼻尖容易缺血，皮肤变薄，导致假体支架外露。
参考文献
1 McCarthy J，Rhinoplasty.In McCarthy J(ed):Plastic Surgery.Philadelˉphia，WB Saunders，1990，1785-1894.
2 朱洪荫.中国医学百科全书·整形外科学.上海:上海科学技术出版社，1986，87.
, 百拇医药
3 王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，1999，1055-1056.
4 王积恩.耳鼻部美容外科手术学.北京:北京出版社，1994，94-99.
5 Rohrich RJ，Gunter JP，Friedman RM.Nasal tip blood supply:An anatomic study validating the safety of the trans-columellar incision in rhinoplasty.Plast Reconstr Surg，1995，95(6):795-799.
作者单位:200003上海第二军医大学长征医院整形外科
(收稿日期:2003-10-09)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(吴建明)
关键词 鞍鼻 鼻整形
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0875-02
Correction of severe complex saddle nose:21cases report
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Wu Jianming，Lin Zihao，Jiang Hua，et al.
Department of Plastic Surgery，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To introduce an ameliorative diorthosis to severe complex saddle nose.Methods Loˉcal transposition skin flaps of both bases of the nose were designed to elevate the wings，and then a flyer-shaped inciˉsion was p
erformed to plant an“L”shape silicone gel framework.Therefore the dorsumwas elevated further and the apˉpearance of the malformed nose was improved better.Results Twenty-one cases of severe complex saddle nose had been selected to apply this surgical approach with satisfactory outcomes.Conclusion This technique has the advanˉtages of simple performance，little wound and single-stage procedure.It is very useful to the rhinoplasty of complex saddle nose.
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Key words saddle nose rhinoplasty
重度鞍鼻畸形鼻梁外形扁平，或向内塌陷凹入呈马鞍状，严重者尚有鼻长径缩短，鼻尖低并向后仰，致鼻前孔朝前上方，甚者面中1/3发育不良，出现碟状脸畸形 [1] 。单纯植骨或植入假体矫正鞍鼻畸形效果不尽理想。自1998年以来，我们对手术方法进行改进，应用局部易位皮瓣结合固体医用硅橡胶假体植入等方法矫正重度鞍鼻畸形，共21例，外形改善满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男12例，女9例，年龄12～37岁，平均23岁，均系先天性;术前检查无上呼吸道感染及鼻腔慢性感染或局部化脓，鼻腔衬里粘膜缺少。术后随访1个月～4年，所有病例均疗效理想，手术前后对照外观明显改善。
1.2 手术方法
, http://www.100md.com
1.2.1 假体制备 根据受术者脸型选择大小合适的硅胶假体，假体长短臂夹角<90°。纱布包裹煮沸消毒30min。短臂长度保留1.5～2.0cm，术中根据高低修剪，并修薄修窄。修整长臂时，因鼻根部塌陷，雕刻塑形重点除鼻梁和鼻尖外，鼻背不可去除过多，假体尾部不一定达到黄金点。
1.2.2 切口设计 鼻小柱采用鸟形切口，并根据Z成形术原理于两侧鼻翼下缘和鼻唇线旁分别设计两个易位三角，龙胆紫绘线，碘酒固定。黄金点确定，即两眉间连线的中点和两眼内眦连线的中点间连线的中点，系假体放入鼻根的位置。正对唇珠的鼻尖上确定一个中点，连接鼻尖和黄金 点画一条线，即鼻梁中线，假体置入后有无偏斜以此线为准。
1.2.3 消毒与麻醉 患者取仰卧位，先以碘尔康棉签反复消毒鼻腔3～5次，并清除鼻腔分泌物。再先后予洗必泰、酒精常规术区消毒，铺无菌巾单。双侧鼻孔塞入适当大小棉球和纱布条，嘱患者张口呼吸。2%盐酸利多卡因10ml内加入肾上腺素5～10滴(1:20万)，混匀备用。鼻孔基底、鼻背及鼻小柱采用局部浸润麻醉或双侧眶下孔阻滞加局麻。
, 百拇医药
1.2.4 局部皮瓣设计及易位 沿切口线在鼻孔外下方(鼻翼外脚)及鼻唇线部位切开皮肤达深筋膜及口轮匝肌表面，在筋膜深面掀起Z形皮瓣，注意皮瓣不可太薄以免尖端坏死，同剥离层次一致。沿切开皮瓣的间隙向鼻翼外脚钝性分离出鼻翼软骨，以血管钳牵拉暴露后，修剪除去软骨约0.3～0.5cm，残端以3-0丝线缝合固定于口轮匝肌。用眼科剪修去鼻腔部分有毛区皮肤和/或粘膜，然后皮瓣交错易位，用5-0丝线间断缝合。
1.2.5 L形硅胶假体植入与固定 在鼻翼下端设计鸟形切口用尖刀切开皮肤、皮下，以蚊氏钳从切口向鼻尖方向在鼻软骨、鼻骨表面剥离，上至眉间，两侧至颧弓，下至上唇上部。沿鼻翼软骨表面分离达鼻侧软骨和鼻骨正交处后，紧贴鼻骨表面潜行分出腔穴，分离腔隙大小合适，中间无阻挡后，再沿鼻小柱向下分离至鼻前棘，挤出腔内积血，以蚊氏钳夹住假体长臂放入分离好的腔隙内，假体短臂根据调整高度作适当修剪，插入鼻小柱直达基底部。假体放入后的正确层次是在分破骨膜的鼻骨与鼻背筋膜之间，然后在两内侧脚间向牙槽骨潜行分离一腔隙，切断内侧唇部附着处，向上掀起连同假体缝合固定于鼻尖皮下，重现鼻尖，同时抬高双侧大翼软骨。塑形后，鼻翼塌陷明显改观，确切止血，观察高低、宽窄是否合适，有无偏斜等直到满意后挤出腔隙内出血，以5-0丝线间断缝合皮肤，同时在鼻小柱下方作V-Y缝合以延长鼻小柱。
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1.2.6 术后处理 清洁创面及鼻腔后，酒精再次消毒，切口均匀涂上薄层金霉素眼膏，创面予以暴露。术后取斜坡卧位，每日换药保持创面清洁，若有渗血可用双氧水浸湿后清除血痂。预防性应用抗生素5天，7天拆线，注意保护术区并制动，以免碰伤移位。
2 典型病例
患者，男，18岁，先天性鞍鼻畸形，鼻梁明显塌陷鼻尖上翘，鼻孔朝天，左右鼻孔大小不对称，伴轻度蝶形脸。于2002年9月在局麻下应用局部易位皮瓣结合固体医用硅橡胶假体植入法行鞍鼻矫正术，术后皮瓣均成活，假体无移位滑脱或外露，外观明显改善，患者极为满意。
3 讨论
鞍鼻有先天和后天之分，后天形成的鞍鼻多见于创伤和感染，临床以先天性多见。鞍鼻畸形的手术治疗视鼻支架和内壁损伤情况不同选用组织移植充填法或内嵌植皮假体支撑法 [2] 。对于重度的复杂性鞍鼻畸形，尤其鼻腔衬里粘膜缺少甚至缺如的患者，其矫正通常采用犁状窝植骨及鼻背植骨，如髂骨或颅骨移植修复术 [3，4] 。然而凿取髂骨毕竟损伤较大，且手术复杂，操作繁琐，骨组织形态雕刻困难，其它尚有以羟基磷灰石人工骨、自体软骨、膨体聚四氟乙烯(ePTFE)等作为充填材料，手术效果都难尽人意。
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分析鞍鼻畸形的特点，手术的关键是 [4] :垫高鼻梁，矫正鞍状畸形;修复延长鼻粘膜衬里，加长鼻长度，以矫正鼻短、鼻尖上翘、鼻孔朝天畸形;填高鼻基底，延长鼻小柱，以矫正面中1/3凹陷畸形。我们采用局部易位皮瓣结合固体医用硅橡胶假体植入法矫正鞍鼻，基本能达到上述要求，临床应用21例取得满意效果。
本方法取得较好疗效的基本原理为:(1)去除部分鼻翼软骨，同时设计易位皮瓣，虽然鼻短无改善，但相对纠正鼻孔朝天畸形;(2)垫入“L”形硅胶假体后，鼻梁进一步抬高，鼻背凹陷得到纠正;(3)鼻小柱V-Y成形可以延长鼻小柱。本方法有如下优点:(1)切口隐蔽，位于鼻前庭及鼻唇线内，术后瘢痕小，患者乐于接受;(2)手术操作简便，易于掌握，局麻下进行，无需住院;(3)组织损伤小，无需凿骨;(4)术后外形改善理想，效果确切，术前或术中可根据每个患者的鼻部塌陷情况修剪假体使之适合患者需要;(5)选用高分子医用固体硅橡胶作为充填材料易于塑形雕刻;(6)术后鼻腔无需充填碘仿纱条，鼻外部不用石膏塑形扎，基本不影响病人日常生活。
, http://www.100md.com
综上所述，本法是一种设计新颖、效果较好的手术方法，适用于矫正中重度鞍鼻畸形。此外尚需注意以下事项:(1)鼻过短者不适于本法;(2)分离范围以能容纳假体为主，不宜过大，剥离层次应在鼻骨骨膜及鼻背筋膜下;(3)鼻翼软骨固定于口轮匝肌较为确切;(4)保护创面清洁，切口不能有血痂;(5)隆鼻不可过高，除不自然外，还因鼻尖血供主要来自外侧鼻动脉的角动脉 [5] ，过高时皮肤张力大，鼻尖容易缺血，皮肤变薄，导致假体支架外露。
参考文献
1 McCarthy J，Rhinoplasty.In McCarthy J(ed):Plastic Surgery.Philadelˉphia，WB Saunders，1990，1785-1894.
2 朱洪荫.中国医学百科全书·整形外科学.上海:上海科学技术出版社，1986，87.
, 百拇医药
3 王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，1999，1055-1056.
4 王积恩.耳鼻部美容外科手术学.北京:北京出版社，1994，94-99.
5 Rohrich RJ，Gunter JP，Friedman RM.Nasal tip blood supply:An anatomic study validating the safety of the trans-columellar incision in rhinoplasty.Plast Reconstr Surg，1995，95(6):795-799.
作者单位:200003上海第二军医大学长征医院整形外科
(收稿日期:2003-10-09)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(吴建明)