浅谈手外科教学
【摘要】 目的 介绍手外科的教学经验。方法 (1)首先阐述手外科教学现状，提出改进教学方法的必要性。(2)高度重视手外科发展史的介绍，采用立体教学法、对比教学法使“教”与“学”互动，同时有意识地培养学员的创新能力。结果 学员的创新意识和创新能力一步一步培养起来，分析问题和解决问题的能力也得到了提高。结论 立体教学法、对比教学法可使“教”与“学”互动，能让学员亲历知识探索过程，人人参与对知识的再创造。
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1148-02
劳动创造世界得以实现，手是不可或缺的。手是人类进化的产物，作为一种特殊的生产工具，它创造了世界上一切物质文明和精神文明。同时手又是感情的代表、美的化身，在社交活动和艺术发展中发挥特殊作用。人类用手创造文明时，手又常常被文明的产物所伤害。手外科的服务对象绝大多数是在工农业战线上负伤的劳动群众，尤其近年来随着工农业机械化程度的提高，手外伤的发生率也不断增加，伤情亦愈来愈复杂。与此同时，手外科与心理、预防及康复等全方位的综合性服务融为一体，这对手外科的教学提出了新要求。如何搞好“教”与“学”，对教员和学员都是一个挑战。
, 百拇医药
1 手外科教学现状
手外科是外科中比较年轻的学科，是临床医学中一门涉及面广而且整体性较强的学科，内容主要有:手部损伤和手部疾患。前者包括手部皮肤伤、骨与关节损伤、神经损伤、肌腱损伤、断肢(指)再植、手部烧伤和拇(手)指缺失再造等;后者包括手部感染、手先天性畸形、手部肿瘤及手的康复等。作为医学科学的重要组成部分，手外科是骨科及整形外科医生所必须掌握的。目前，手外科教学存在着专业性太强，知识面太窄，知识相对太陈旧等弊端。而且，学员认为自己将来又不一定当手外科医生，所以学习积极性不高。
其次，传统的纯生物教育模式，过分强调培养专业对口人才，所以手外科教学受重视程度不够。传统的教学体系又是一种静态生物医学教学模式，提倡以教员为中心，以学员的考试成绩作为衡量教学质量的唯一尺度。这使得学员疲于应付考试，免不了出现高分低能。另一方面，随着社会经济发展以及环境的变化，人们生活方式也彻底改变了。手部复合组织缺损(合并骨缺损、皮肤缺损以及神经、血管同时缺损)越来越多，也越来越复杂，而公众对治疗的期望值却越来越高。这对传统的手外科教学提出了新的挑战，教材内容和教学方法遇到了前所未有的困难。这就要求师生必须转变观念，与时俱进。另外，有必要组织教员讨论当前手外科教学所面临的问题，和加强手外科操作技术培养的必要性与重要性，使教员能够转变学员的培养观念。
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2 重视手外科发展简史
为了使手外科的教学能有一个良好的开端，我们认为发展史的介绍特别重要。虽然发展史不涉及具体内容，既 枯燥乏味又无实质性内容。教员好像没什么可讲，而学员又极易毫无收获。这就需要教员在内容和方法上别太拘泥于教材，效果才会与众不同。为此，我们的做法是先简单介绍了手外科的研究内容、应用范围后，用相当多的具体实例来充实其发展:公元350年，意大利医生St Julius完成了第一例拇指离断再植;1852年Huguier将缺损拇指残留的第一掌骨，通过虎口加深法拇指化;1898年Nicoladoni用第二足趾带蒂移位再造缺损拇指;1909年Noesske设计了腹部皮管及骨移植再造拇指;1952年Littl设计了指神经血管蒂皮瓣，为皮管植骨再造的拇指提供了血管、神经;1959年我国第一个手外科—北京积水潭医院手外科成立;1963年上海第六人民医院陈中伟教授，为工人王存柏接好了完全断离的右前臂，在世界医学史上首先报道了断肢再植的临床经验;1966年上海第六人民医院杨东岳教授，成功地完成了世界上首例第二足趾游离移植再造拇指术;1969年Cobbett报道了第一足趾游离移植再造拇指;1978年O’Brien报道了双趾移植再造食、中指;1980年Morrison报道了应用第一足趾甲瓣游离移植再造拇指;1981年于仲嘉采用第二足趾移植与第一趾甲瓣移植，同时再造拇指、食指。5年后于仲嘉又报道了利用双足供趾再造五手指。1986年第四军医大学西京医院成功完成世界首例十指全断再植。进入20世纪90年代，随着微小血管吻合技术的提高，采用足部微小组织块游离移植再造指尖屡有报道。把手外科领域中国人创造的太多的第一逐一介绍给学员，用这种颇具情节的“故事”病例，来激发学员的学习兴趣。同时，再不失时机地讲一些反面教训:手指或肢体离断，兄弟医院限于技术水平不能再植而后送，路途遥远失去再植机会者;由于对手外科解剖不熟悉，行断腕再植时将肌腱与神经错误地吻合者;对断肢再植的适应证不能很好把握，术后死于肾衰者。更突出了手外科的重要性，结果学员们深深地被此情此景所打动，学习兴趣更浓了，为下一步的教学奠定了坚实基础。
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3 手外科解剖的立体教学
众所周知，手外科的解剖知识是手外科手术的基础。只有熟练掌握解剖知识，才能更好地进行断肢再植、断指再植及其它手外伤的处理。所以，教员和学员均不能忽视这部分内容，而以往对此部分内容仅仅泛泛而谈、不求实效。使学员根本无法弄清楚平面图与客观实体间的关系。课前笔者自己绘制了许多简单、直观且易懂的草图，再配合相对应的平面挂图。此外，笔者又加了许多自己拍的神经损伤后的畸形照片，以及一些血管部分或全部断裂的术中照片。再在人体上描述神经、血管的走行。如此“图”与“形”的结合，使学员很容易建立立体感。很显然，如此将教材文字内容“图形化”，用形象而生动的图形，可以把学员从晦涩抽象的文字中解脱出来，从而主动地参与到学习的过程中去。比如:在讲解“尺神经、正中神经和桡神经等周围神经损伤后的畸形时”，笔者就极力反对学员死记硬背书本上的文字。而是先用周围神经解剖挂图及少量文字，再配以神经损伤的临床表现照片来描述畸形，再让学员自己演示照片畸形。反复操练，直至融汇贯通。经过这种教学训练以后，学员们都感觉完全理解了书本上的文字内容，也有了立体感，主动学习的积极性也被调动起来了。使得“教”与“学”都比较轻松，收到了事半功倍的效果。
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4 对比教学法
屈指浅肌腱与屈指深肌腱不仅解剖关系密切，而且功能以及损伤后的检查方法也相近，甚至断裂后的缝合方法也相似。如果用对比教学法讲解，并且有意启发学员“同中寻异”、“异中觅同”，学员会更容易、更深刻地理解，教学效果也会更佳。先让学员观看屈指浅肌腱、屈指深肌腱的起止点线条图以及肌腱缝合方法的幻灯片，使学员直观上有个比较。然后引导学员利用已有的立体观，归纳、总结两种方法的异同。最后有侧重的讲评，既省时、省力，又事半功倍。接着趁热打铁，启发学员利用以上方法轻而易举所掌握的屈指浅肌腱、屈指深肌腱的解剖知识，试着想如何检查辨别屈指浅、深肌腱损伤。结果约90%以上的学员能正确回答。如此“对比”、层层递进的启发式教学法，真正达到了“由学带教”、“教学结合”。
5 创新意识的培养
创新是人的智慧和意识能动性的最高表现，是自我展示和人类社会发展的需要。“学起于思，思起于疑”，疑是思维的开端和创新的基础。学员年轻、好胜、要强的本性，决定他们敢于质疑、善于质疑，所以就更能创新。这就要求在教学过程中，教员尽可能多地营造质疑氛围，最大限度调动学员学习的积极性，重视学员质疑，而且要热情鼓励。再予以启发、引导和点拨，多角度地引发学员创造性地去学习。另外，“学员是认知的主体，学习的主人”，现代教育的发展也要求确保学员的主体地位。所以很有必要有意识地培养 学员的主体意识。课前精心设计每一节课，让学员主动参与学习过程，给他们提供十分充足的思维空间，“不仅学会，而且会学”。这绝非传统的“为考而考，为问而教”教学法可比。
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比如，笔者在讲解“手背皮肤并第2、3、4指长伸肌腱复合组织缺损的处理”时，首先让学员看“手背皮肤及伸指肌腱同时缺损的病例照片”。然后简单描述传统的治疗方法:一期植皮或局部皮瓣转移消灭创面，二期再移植掌长肌腱或跖肌腱。这种治疗方法疗程长、患者受两次手术之苦、治疗费用亦高，而且效果不佳—常因肌腱粘连而需要第三次行肌腱松解术。这时一个学员问:“能不能一次手术解决问题呢?”笔者微笑着问:“你说呢?”学员说:“先移植掌长肌腱，然后以游离皮瓣覆盖。”学员们立刻议论纷纷，有的甚至挽起袖子检查自己的掌长肌腱。最后，大家认识到此方法比传统方法优越得多。可是，学员们并没有因此而满足，又追问:“是否会因移植的肌腱没有血运而粘连仍需二期松解呢?”笔者点点头后稍作提示:足背和手背的胚胎发生有一定的相似性。然后留下充分的时间，让学员自己去解决这个问题。经过激烈的讨论后，一个学员站起来说:“采用足背皮瓣携带第2、3、4趾长伸肌腱及腓浅神经的复合组织瓣游离移植，一次手术即可完成多种组织同时缺损。由于此时的趾长伸肌腱及腓浅神经都靠足背动、静脉供血，所以应该愈合较快。再辅以早期功能锻炼，肌腱不会粘连，也就无需二次手术。”辨析正确，学员们用刚刚学的显微外科解剖学及已学的手外科知识能自己解决问题。在教员的引导下，创新意识和创新能力得到了培养。同时，分析问题，解决问题的能力也得到了提高。
总之，手外科的总论教学，可“变简为繁”，而分论部分则“变繁为简”。用尽量多的典型病例、尽可能多的照片展开讨论，对照自己、模拟畸形。这种互动式教学不仅能让学员亲历知识探索过程，人人参与对知识的再创造;而且创新意识和创新能力也一步一步培养起来。
作者单位:1 710038陕西西安第四军医大学唐都医院(全军骨肿瘤研究所)
2 西安第四军医大学西京医院
(收稿日期:2003-07-20)
(编辑 元红), http://www.100md.com(张杏泉)
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1148-02
劳动创造世界得以实现，手是不可或缺的。手是人类进化的产物，作为一种特殊的生产工具，它创造了世界上一切物质文明和精神文明。同时手又是感情的代表、美的化身，在社交活动和艺术发展中发挥特殊作用。人类用手创造文明时，手又常常被文明的产物所伤害。手外科的服务对象绝大多数是在工农业战线上负伤的劳动群众，尤其近年来随着工农业机械化程度的提高，手外伤的发生率也不断增加，伤情亦愈来愈复杂。与此同时，手外科与心理、预防及康复等全方位的综合性服务融为一体，这对手外科的教学提出了新要求。如何搞好“教”与“学”，对教员和学员都是一个挑战。
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1 手外科教学现状
手外科是外科中比较年轻的学科，是临床医学中一门涉及面广而且整体性较强的学科，内容主要有:手部损伤和手部疾患。前者包括手部皮肤伤、骨与关节损伤、神经损伤、肌腱损伤、断肢(指)再植、手部烧伤和拇(手)指缺失再造等;后者包括手部感染、手先天性畸形、手部肿瘤及手的康复等。作为医学科学的重要组成部分，手外科是骨科及整形外科医生所必须掌握的。目前，手外科教学存在着专业性太强，知识面太窄，知识相对太陈旧等弊端。而且，学员认为自己将来又不一定当手外科医生，所以学习积极性不高。
其次，传统的纯生物教育模式，过分强调培养专业对口人才，所以手外科教学受重视程度不够。传统的教学体系又是一种静态生物医学教学模式，提倡以教员为中心，以学员的考试成绩作为衡量教学质量的唯一尺度。这使得学员疲于应付考试，免不了出现高分低能。另一方面，随着社会经济发展以及环境的变化，人们生活方式也彻底改变了。手部复合组织缺损(合并骨缺损、皮肤缺损以及神经、血管同时缺损)越来越多，也越来越复杂，而公众对治疗的期望值却越来越高。这对传统的手外科教学提出了新的挑战，教材内容和教学方法遇到了前所未有的困难。这就要求师生必须转变观念，与时俱进。另外，有必要组织教员讨论当前手外科教学所面临的问题，和加强手外科操作技术培养的必要性与重要性，使教员能够转变学员的培养观念。
, 百拇医药
2 重视手外科发展简史
为了使手外科的教学能有一个良好的开端，我们认为发展史的介绍特别重要。虽然发展史不涉及具体内容，既 枯燥乏味又无实质性内容。教员好像没什么可讲，而学员又极易毫无收获。这就需要教员在内容和方法上别太拘泥于教材，效果才会与众不同。为此，我们的做法是先简单介绍了手外科的研究内容、应用范围后，用相当多的具体实例来充实其发展:公元350年，意大利医生St Julius完成了第一例拇指离断再植;1852年Huguier将缺损拇指残留的第一掌骨，通过虎口加深法拇指化;1898年Nicoladoni用第二足趾带蒂移位再造缺损拇指;1909年Noesske设计了腹部皮管及骨移植再造拇指;1952年Littl设计了指神经血管蒂皮瓣，为皮管植骨再造的拇指提供了血管、神经;1959年我国第一个手外科—北京积水潭医院手外科成立;1963年上海第六人民医院陈中伟教授，为工人王存柏接好了完全断离的右前臂，在世界医学史上首先报道了断肢再植的临床经验;1966年上海第六人民医院杨东岳教授，成功地完成了世界上首例第二足趾游离移植再造拇指术;1969年Cobbett报道了第一足趾游离移植再造拇指;1978年O’Brien报道了双趾移植再造食、中指;1980年Morrison报道了应用第一足趾甲瓣游离移植再造拇指;1981年于仲嘉采用第二足趾移植与第一趾甲瓣移植，同时再造拇指、食指。5年后于仲嘉又报道了利用双足供趾再造五手指。1986年第四军医大学西京医院成功完成世界首例十指全断再植。进入20世纪90年代，随着微小血管吻合技术的提高，采用足部微小组织块游离移植再造指尖屡有报道。把手外科领域中国人创造的太多的第一逐一介绍给学员，用这种颇具情节的“故事”病例，来激发学员的学习兴趣。同时，再不失时机地讲一些反面教训:手指或肢体离断，兄弟医院限于技术水平不能再植而后送，路途遥远失去再植机会者;由于对手外科解剖不熟悉，行断腕再植时将肌腱与神经错误地吻合者;对断肢再植的适应证不能很好把握，术后死于肾衰者。更突出了手外科的重要性，结果学员们深深地被此情此景所打动，学习兴趣更浓了，为下一步的教学奠定了坚实基础。
, 百拇医药
3 手外科解剖的立体教学
众所周知，手外科的解剖知识是手外科手术的基础。只有熟练掌握解剖知识，才能更好地进行断肢再植、断指再植及其它手外伤的处理。所以，教员和学员均不能忽视这部分内容，而以往对此部分内容仅仅泛泛而谈、不求实效。使学员根本无法弄清楚平面图与客观实体间的关系。课前笔者自己绘制了许多简单、直观且易懂的草图，再配合相对应的平面挂图。此外，笔者又加了许多自己拍的神经损伤后的畸形照片，以及一些血管部分或全部断裂的术中照片。再在人体上描述神经、血管的走行。如此“图”与“形”的结合，使学员很容易建立立体感。很显然，如此将教材文字内容“图形化”，用形象而生动的图形，可以把学员从晦涩抽象的文字中解脱出来，从而主动地参与到学习的过程中去。比如:在讲解“尺神经、正中神经和桡神经等周围神经损伤后的畸形时”，笔者就极力反对学员死记硬背书本上的文字。而是先用周围神经解剖挂图及少量文字，再配以神经损伤的临床表现照片来描述畸形，再让学员自己演示照片畸形。反复操练，直至融汇贯通。经过这种教学训练以后，学员们都感觉完全理解了书本上的文字内容，也有了立体感，主动学习的积极性也被调动起来了。使得“教”与“学”都比较轻松，收到了事半功倍的效果。
, 百拇医药
4 对比教学法
屈指浅肌腱与屈指深肌腱不仅解剖关系密切，而且功能以及损伤后的检查方法也相近，甚至断裂后的缝合方法也相似。如果用对比教学法讲解，并且有意启发学员“同中寻异”、“异中觅同”，学员会更容易、更深刻地理解，教学效果也会更佳。先让学员观看屈指浅肌腱、屈指深肌腱的起止点线条图以及肌腱缝合方法的幻灯片，使学员直观上有个比较。然后引导学员利用已有的立体观，归纳、总结两种方法的异同。最后有侧重的讲评，既省时、省力，又事半功倍。接着趁热打铁，启发学员利用以上方法轻而易举所掌握的屈指浅肌腱、屈指深肌腱的解剖知识，试着想如何检查辨别屈指浅、深肌腱损伤。结果约90%以上的学员能正确回答。如此“对比”、层层递进的启发式教学法，真正达到了“由学带教”、“教学结合”。
5 创新意识的培养
创新是人的智慧和意识能动性的最高表现，是自我展示和人类社会发展的需要。“学起于思，思起于疑”，疑是思维的开端和创新的基础。学员年轻、好胜、要强的本性，决定他们敢于质疑、善于质疑，所以就更能创新。这就要求在教学过程中，教员尽可能多地营造质疑氛围，最大限度调动学员学习的积极性，重视学员质疑，而且要热情鼓励。再予以启发、引导和点拨，多角度地引发学员创造性地去学习。另外，“学员是认知的主体，学习的主人”，现代教育的发展也要求确保学员的主体地位。所以很有必要有意识地培养 学员的主体意识。课前精心设计每一节课，让学员主动参与学习过程，给他们提供十分充足的思维空间，“不仅学会，而且会学”。这绝非传统的“为考而考，为问而教”教学法可比。
, 百拇医药
比如，笔者在讲解“手背皮肤并第2、3、4指长伸肌腱复合组织缺损的处理”时，首先让学员看“手背皮肤及伸指肌腱同时缺损的病例照片”。然后简单描述传统的治疗方法:一期植皮或局部皮瓣转移消灭创面，二期再移植掌长肌腱或跖肌腱。这种治疗方法疗程长、患者受两次手术之苦、治疗费用亦高，而且效果不佳—常因肌腱粘连而需要第三次行肌腱松解术。这时一个学员问:“能不能一次手术解决问题呢?”笔者微笑着问:“你说呢?”学员说:“先移植掌长肌腱，然后以游离皮瓣覆盖。”学员们立刻议论纷纷，有的甚至挽起袖子检查自己的掌长肌腱。最后，大家认识到此方法比传统方法优越得多。可是，学员们并没有因此而满足，又追问:“是否会因移植的肌腱没有血运而粘连仍需二期松解呢?”笔者点点头后稍作提示:足背和手背的胚胎发生有一定的相似性。然后留下充分的时间，让学员自己去解决这个问题。经过激烈的讨论后，一个学员站起来说:“采用足背皮瓣携带第2、3、4趾长伸肌腱及腓浅神经的复合组织瓣游离移植，一次手术即可完成多种组织同时缺损。由于此时的趾长伸肌腱及腓浅神经都靠足背动、静脉供血，所以应该愈合较快。再辅以早期功能锻炼，肌腱不会粘连，也就无需二次手术。”辨析正确，学员们用刚刚学的显微外科解剖学及已学的手外科知识能自己解决问题。在教员的引导下，创新意识和创新能力得到了培养。同时，分析问题，解决问题的能力也得到了提高。
总之，手外科的总论教学，可“变简为繁”，而分论部分则“变繁为简”。用尽量多的典型病例、尽可能多的照片展开讨论，对照自己、模拟畸形。这种互动式教学不仅能让学员亲历知识探索过程，人人参与对知识的再创造;而且创新意识和创新能力也一步一步培养起来。
作者单位:1 710038陕西西安第四军医大学唐都医院(全军骨肿瘤研究所)
2 西安第四军医大学西京医院
(收稿日期:2003-07-20)
(编辑 元红), http://www.100md.com(张杏泉)