羊水过少诊断及治疗的探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0997-02
羊水过少是产科常见并发症之一，可发生在妊娠任何时期，羊水量少于300ml者称为羊水过少。近年来随着围产医学研究的发展、超声诊断技术的不断提高，其危害亦被广大产科工作者所认识，本文就羊水过少的病因、诊断与治疗作一简述。
1 羊水过少的病因
1.1 胎儿畸形 胎肾发育不全或缺如、多囊肾及尿道闭锁等泌尿道畸形常伴发羊水过少。妊娠中期出现羊水过少的病例中胎儿常有严重的多发畸形，如Potter综合征等 [1] ，由于先天性畸形使尿生成减少而引起羊水过少。
1.2 过期妊娠 过期妊娠是妊娠晚期羊水过少的常见病因。陈顺美等分析82例住院分娩的羊水过少病例，其中过期妊娠病例占31.4% [2] 。过期妊娠时由于胎盘功能低下，使羊膜和绒毛失去正常透析作用，母儿间的水及溶质转换障碍形成羊水过少;此外，因胎盘灌注量不足，胎儿脱水，羊水形成减少;也可能因胎儿过度成熟，其肾小管对抗利尿激素的敏感度增高，尿量减少而致羊水过少。
, 百拇医药
羊水过少的发病率国内为0.5%～4%，国外约为0.5%～5.5% [3] ，羊水生成及循环机制尚未完全阐明，但多数患者认为羊水过少的主要原因仍是胎盘功能低下。随着妊娠的延期，胎盘过度成熟、胎盘老化、退行性改变、广泛纤维化、钙化等导致胎盘功能低下，使羊膜和绒毛失去正常透析作用，造成水分及溶质转换障碍，羊水和母儿的细胞体液间的等渗交换受到破坏，羊水通过胎盘进入母体量增多，胎尿生成率降低，使羊水减少;另外胎儿过度成熟，其肾小管对抗利尿激素敏感度增高，尿量少，也可导致羊水过少。B超提示，胎盘Ⅲ级表明胎盘组织钙化。梗死明显，是胎盘老化的直观依据。随着时间延长，Ⅲ级胎盘的病例逐渐增加，病理性过期妊娠(妊娠40周后伴胎儿过熟综合征) [4] 相对明显增高。
1.3 过期妊娠并发羊水过少对母体的影响 过期妊娠并 发羊水过少时，胎盘功能下降，围产儿病率增加，通常积极行催、引产，尽早终止妊娠，故引产率增高。
1.4 胎儿宫内生长受限 胎儿宫内生长受限，常与营养不良有关。影响母胎物质交换的重要环节是母体、胎盘循环，胎儿胎盘循环及胎盘结构与功能。在营养物质交换受阻时，母胎间气体交换也会有影响，因此，认为宫内生长受限的胎儿也伴有慢性缺氧，其代偿机制的结果可出现红细胞增多症等，也证实慢性缺氧的存在。有的作者认为IUGR时羊水过少的发生机制是低氧血症导致胎儿血循环量重新分配，以供应心脑为主，而肺、肾血流量减少，使胎尿生成及肺内液体减少。即IUGR与羊水量减少呈线性相关关系 [5] 。
, 百拇医药
1.5 药物影响 如消炎痛保胎，甲丙脯酸治疗妊高征均可造成羊水过少。
1.6 子宫内胎盘血流减少 妊高征、胎盘早剥等高危因素可出现羊水过少，国内报道羊水过少病例中妊高征占38.8% [6] 。妊高征时，子宫肌层及蜕膜部分血管管腔狭窄或孕妇低血容量均会影响绒毛膜的灌注量而引起羊水过少。
1.7 羊膜病变 电镜观察发现，羊膜上皮层在羊水过少病例中变薄，只有3～6μm(正常妊娠为8～12μm)，上皮细胞萎缩，微绒毛短粗、肿胀及数目减少，有鳞状上皮的化生现象。有些原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。
2 羊水过少的诊断
因实际测定羊水量较困难，诊断仍不够准确。目前羊水过少的诊断仍是依靠临床及B超诊断确诊，已有报道彩色多普勒测定羊水指数准确性较高，可见其对显著提高羊水过少的检出率是有一定的诊断价值的。羊水过少的诊断依据有以下几点。
, 百拇医药
2.1 临床表现 (1)孕期检查时宫高、腹围小于同期妊娠月份，子宫张力大，胎体浮动不明显;(2)产妇宫缩不协调，腹痛较剧烈，易发生胎儿窘迫;(3)人工破膜时无羊水流出或极少流出;(4)羊膜腔检查胎头前羊水少或无。
2.2 羊水直接测量法 剖宫产时吸引器收集羊水或阴道分娩时以容器放置会阴部收集羊水。其方法较准确，但不能早期诊断。
2.3 染料稀释测定法 将酚红等无毒染料放入羊膜腔内，然后用分光光度计比色测定，根据稀释度推算羊水量，是一种准确的测定方法，因有损伤性，临床上至今未能推广应用。
2.4 超声诊断法 近年来此法对羊水过少的诊断取得较大进展，但就其诊断标准、可靠性尚有不同意见。目前超声波估计羊水量的方法有三种 [2] :测量最大羊水池垂直直径、羊水指数法及生物物理监测的羊水池直径(2cm×2cm)。目前，国内以前两种测定方法最常用。当最大羊水池与子宫轮廓相垂直深度(AFD)>3cm或≤7cm表示羊水量正常，<3cm则提示羊水过少;也有作者建议AFD≤2cm为羊水过少，2cm
3 羊水过少的治疗
因羊水过少发生的原因及孕期不同，治疗原则也不同，具体措施主要有以下几个方面。
3.1 加强产前监护，及早发现病因 因胎儿畸形是羊水过少的常见病因，尤其是妊娠28周之前，出现羊水过少者，应详细检查有无胎儿畸形，对严重的胎儿畸形应终止妊娠，妊娠晚期出现者在排除胎儿畸形后，应做好产前保健，及早发现并防治妊娠合并症及并发症。如:妊高征、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)等;对无明显畸形继续妊娠者，应定期B超检查测定羊水量，进行胎儿电子监护等，了解胎盘功能。过期妊娠并发羊水过少应加强监护，一旦确诊应立即终止妊娠。若胎儿异常或胎粪污染应行剖宫产术，以提高围产出生质量。
3.2 增加羊水量
3.2.1 饮水疗法 Sarah等 [7] 将40例具有正常羊水指数(7.0～24.0cm)的晚孕妇女随机分为两组:饮水疗法组饮水1000ml，于4～6h后羊水指数均上升。饮水疗法可增加羊水量，是一种简单、安全而无创的治疗方法，但该法增长速 度慢，对某些病例是否有效尚需进一步观察。
, http://www.100md.com
3.2.2 羊水补充法 经腹或阴道向羊膜腔内输液治疗已有报道，疗效肯定 [8] 。由于羊水过少易致宫缩乏力，不规律宫缩导致产程延长 [9] ，对AI所引起的感染，文献虽有报道 [10] ，但有资料显示产褥病率未见增加，这可能与病例数偏少以及病人产后应用抗生素有关。
自1983年Miyazaki和Taytar [11] 首次报道临床应用AI治疗羊水过少成功以来已10余年，国内AI应用并未得到普及。总之，羊膜腔内输液对足月妊娠后羊水过少患者临床治疗是一种快速有效的方法。但产前多次应用治疗孕中晚期的羊水过少可有绒毛膜、羊膜炎、胎膜早破等并发症。因此，羊膜腔输液治疗的适应证和效果仍需进一步观察研究。
参考文献
1 Christianson C，Huff D，Mcpherson E.Limb defomations in oligohydramˉnios
, http://www.100md.com
sequence.Am J Med Genet，1999，86(5):430.
2 陈顺美，杨彤红.羊水过少对围产儿的影响.实用妇产科杂志，1999，5(1):47.
3 李巨.产科理论与手术.沈阳:辽宁科学技术出版社，1998，252.
4 李玮境，黄以萍，王自能，等.妊娠40周后伴胎儿过熟综合征病例管理方法探讨.实用妇产科杂志，1998，14(5):241.
5 Erike H，Banks MD，David A，et al.Perinatal risks associated with borˉderline amniotic fluid indrx.Am J Obstet Gyneool，1999，180(6):1461.6 Everett F，MagannMD，Mary J，et al.Does an amniotic fluid index of≤5cm necessitate delivery in high risk pregnancies?A case control study.Am J Obstet Gynecol，1999，180(6):1354.
, 百拇医药
7 Sarah J，Kilpatrick MD，Kathleen L，et al.Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid.Obstet Gyˉnecol，1993，81(1):49.
8 Gramellini D，Piantelli G，Delle CL，et al.Amnioinfusion in the manageˉment of oligohydramnios.J Perinat Med，1998，76(4):293.
9 乐杰.妇产科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1998，137.
10 吴白涛.羊水补充术的临床应用.中国妇产科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，41.
11 Miyazaki FS，Taylor NA.Saline amnioinfusion for relief of variable of prolonged deceleration:a preliminary report.Am J Obstet Gynecol，1983，146(4):670.
作者单位:300100天津南开医院妇产科
(收稿日期:2003-07-27)
(编辑 曲全), 百拇医药(贾立蓉)
羊水过少是产科常见并发症之一，可发生在妊娠任何时期，羊水量少于300ml者称为羊水过少。近年来随着围产医学研究的发展、超声诊断技术的不断提高，其危害亦被广大产科工作者所认识，本文就羊水过少的病因、诊断与治疗作一简述。
1 羊水过少的病因
1.1 胎儿畸形 胎肾发育不全或缺如、多囊肾及尿道闭锁等泌尿道畸形常伴发羊水过少。妊娠中期出现羊水过少的病例中胎儿常有严重的多发畸形，如Potter综合征等 [1] ，由于先天性畸形使尿生成减少而引起羊水过少。
1.2 过期妊娠 过期妊娠是妊娠晚期羊水过少的常见病因。陈顺美等分析82例住院分娩的羊水过少病例，其中过期妊娠病例占31.4% [2] 。过期妊娠时由于胎盘功能低下，使羊膜和绒毛失去正常透析作用，母儿间的水及溶质转换障碍形成羊水过少;此外，因胎盘灌注量不足，胎儿脱水，羊水形成减少;也可能因胎儿过度成熟，其肾小管对抗利尿激素的敏感度增高，尿量减少而致羊水过少。
, 百拇医药
羊水过少的发病率国内为0.5%～4%，国外约为0.5%～5.5% [3] ，羊水生成及循环机制尚未完全阐明，但多数患者认为羊水过少的主要原因仍是胎盘功能低下。随着妊娠的延期，胎盘过度成熟、胎盘老化、退行性改变、广泛纤维化、钙化等导致胎盘功能低下，使羊膜和绒毛失去正常透析作用，造成水分及溶质转换障碍，羊水和母儿的细胞体液间的等渗交换受到破坏，羊水通过胎盘进入母体量增多，胎尿生成率降低，使羊水减少;另外胎儿过度成熟，其肾小管对抗利尿激素敏感度增高，尿量少，也可导致羊水过少。B超提示，胎盘Ⅲ级表明胎盘组织钙化。梗死明显，是胎盘老化的直观依据。随着时间延长，Ⅲ级胎盘的病例逐渐增加，病理性过期妊娠(妊娠40周后伴胎儿过熟综合征) [4] 相对明显增高。
1.3 过期妊娠并发羊水过少对母体的影响 过期妊娠并 发羊水过少时，胎盘功能下降，围产儿病率增加，通常积极行催、引产，尽早终止妊娠，故引产率增高。
1.4 胎儿宫内生长受限 胎儿宫内生长受限，常与营养不良有关。影响母胎物质交换的重要环节是母体、胎盘循环，胎儿胎盘循环及胎盘结构与功能。在营养物质交换受阻时，母胎间气体交换也会有影响，因此，认为宫内生长受限的胎儿也伴有慢性缺氧，其代偿机制的结果可出现红细胞增多症等，也证实慢性缺氧的存在。有的作者认为IUGR时羊水过少的发生机制是低氧血症导致胎儿血循环量重新分配，以供应心脑为主，而肺、肾血流量减少，使胎尿生成及肺内液体减少。即IUGR与羊水量减少呈线性相关关系 [5] 。
, 百拇医药
1.5 药物影响 如消炎痛保胎，甲丙脯酸治疗妊高征均可造成羊水过少。
1.6 子宫内胎盘血流减少 妊高征、胎盘早剥等高危因素可出现羊水过少，国内报道羊水过少病例中妊高征占38.8% [6] 。妊高征时，子宫肌层及蜕膜部分血管管腔狭窄或孕妇低血容量均会影响绒毛膜的灌注量而引起羊水过少。
1.7 羊膜病变 电镜观察发现，羊膜上皮层在羊水过少病例中变薄，只有3～6μm(正常妊娠为8～12μm)，上皮细胞萎缩，微绒毛短粗、肿胀及数目减少，有鳞状上皮的化生现象。有些原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。
2 羊水过少的诊断
因实际测定羊水量较困难，诊断仍不够准确。目前羊水过少的诊断仍是依靠临床及B超诊断确诊，已有报道彩色多普勒测定羊水指数准确性较高，可见其对显著提高羊水过少的检出率是有一定的诊断价值的。羊水过少的诊断依据有以下几点。
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2.1 临床表现 (1)孕期检查时宫高、腹围小于同期妊娠月份，子宫张力大，胎体浮动不明显;(2)产妇宫缩不协调，腹痛较剧烈，易发生胎儿窘迫;(3)人工破膜时无羊水流出或极少流出;(4)羊膜腔检查胎头前羊水少或无。
2.2 羊水直接测量法 剖宫产时吸引器收集羊水或阴道分娩时以容器放置会阴部收集羊水。其方法较准确，但不能早期诊断。
2.3 染料稀释测定法 将酚红等无毒染料放入羊膜腔内，然后用分光光度计比色测定，根据稀释度推算羊水量，是一种准确的测定方法，因有损伤性，临床上至今未能推广应用。
2.4 超声诊断法 近年来此法对羊水过少的诊断取得较大进展，但就其诊断标准、可靠性尚有不同意见。目前超声波估计羊水量的方法有三种 [2] :测量最大羊水池垂直直径、羊水指数法及生物物理监测的羊水池直径(2cm×2cm)。目前，国内以前两种测定方法最常用。当最大羊水池与子宫轮廓相垂直深度(AFD)>3cm或≤7cm表示羊水量正常，<3cm则提示羊水过少;也有作者建议AFD≤2cm为羊水过少，2cm
3 羊水过少的治疗
因羊水过少发生的原因及孕期不同，治疗原则也不同，具体措施主要有以下几个方面。
3.1 加强产前监护，及早发现病因 因胎儿畸形是羊水过少的常见病因，尤其是妊娠28周之前，出现羊水过少者，应详细检查有无胎儿畸形，对严重的胎儿畸形应终止妊娠，妊娠晚期出现者在排除胎儿畸形后，应做好产前保健，及早发现并防治妊娠合并症及并发症。如:妊高征、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)等;对无明显畸形继续妊娠者，应定期B超检查测定羊水量，进行胎儿电子监护等，了解胎盘功能。过期妊娠并发羊水过少应加强监护，一旦确诊应立即终止妊娠。若胎儿异常或胎粪污染应行剖宫产术，以提高围产出生质量。
3.2 增加羊水量
3.2.1 饮水疗法 Sarah等 [7] 将40例具有正常羊水指数(7.0～24.0cm)的晚孕妇女随机分为两组:饮水疗法组饮水1000ml，于4～6h后羊水指数均上升。饮水疗法可增加羊水量，是一种简单、安全而无创的治疗方法，但该法增长速 度慢，对某些病例是否有效尚需进一步观察。
, http://www.100md.com
3.2.2 羊水补充法 经腹或阴道向羊膜腔内输液治疗已有报道，疗效肯定 [8] 。由于羊水过少易致宫缩乏力，不规律宫缩导致产程延长 [9] ，对AI所引起的感染，文献虽有报道 [10] ，但有资料显示产褥病率未见增加，这可能与病例数偏少以及病人产后应用抗生素有关。
自1983年Miyazaki和Taytar [11] 首次报道临床应用AI治疗羊水过少成功以来已10余年，国内AI应用并未得到普及。总之，羊膜腔内输液对足月妊娠后羊水过少患者临床治疗是一种快速有效的方法。但产前多次应用治疗孕中晚期的羊水过少可有绒毛膜、羊膜炎、胎膜早破等并发症。因此，羊膜腔输液治疗的适应证和效果仍需进一步观察研究。
参考文献
1 Christianson C，Huff D，Mcpherson E.Limb defomations in oligohydramˉnios
, http://www.100md.com
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3 李巨.产科理论与手术.沈阳:辽宁科学技术出版社，1998，252.
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5 Erike H，Banks MD，David A，et al.Perinatal risks associated with borˉderline amniotic fluid indrx.Am J Obstet Gyneool，1999，180(6):1461.6 Everett F，MagannMD，Mary J，et al.Does an amniotic fluid index of≤5cm necessitate delivery in high risk pregnancies?A case control study.Am J Obstet Gynecol，1999，180(6):1354.
, 百拇医药
7 Sarah J，Kilpatrick MD，Kathleen L，et al.Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid.Obstet Gyˉnecol，1993，81(1):49.
8 Gramellini D，Piantelli G，Delle CL，et al.Amnioinfusion in the manageˉment of oligohydramnios.J Perinat Med，1998，76(4):293.
9 乐杰.妇产科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1998，137.
10 吴白涛.羊水补充术的临床应用.中国妇产科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，41.
11 Miyazaki FS，Taylor NA.Saline amnioinfusion for relief of variable of prolonged deceleration:a preliminary report.Am J Obstet Gynecol，1983，146(4):670.
作者单位:300100天津南开医院妇产科
(收稿日期:2003-07-27)
(编辑 曲全), 百拇医药(贾立蓉)
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