四逆散加味临床应用体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1018-02
四逆散出自《伤寒论》第318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。历代医家多将本方作为舒肝和胃之剂应用。笔者在数十年的教学及临床实践中，深感原著所述四逆散加味治疗范围极宽，用于少阴阴阳两虚的多种内科杂病，疗效甚佳。今略举例案并体会如下，以飨同道。
1 咳嗽
患者，男，83岁，2002年6月25日初诊。咳嗽3月余，起于外感寒邪，曾服用中西药效果不佳。症见咳嗽不已，痰粘白量少难吐，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，腰酸腿软，口唇稍干，不欲多饮;既往夏日恶热，冬季畏寒，舌胖苔白燥，脉沉细。证属阴阳两虚，寒邪迫肺，气机抑郁。治当阴阳双补，调畅气机，温肺止咳，拟四逆散加味:柴胡、枳实各5g，白芍、炙甘草、干姜、五味子、百部各10g。日1剂，水煎服。药进3剂咳大减，咯少许白痰，较前易出，药已切中病机，守方继服3剂，咳嗽遂愈。
, 百拇医药
按:此患者高年体衰，已是阴阳俱不足，又感寒邪，致气机升降不利，肺失宣降而咳。遵仲景四逆散方后注:“咳者加五味子、干姜”法，方中既取芍药、五味子合甘草酸甘化阴，又用干姜合甘草辛甘化阳，如此温阳益阴顾其本，柴胡宣透，枳实通泄，一升一降，畅达气机，干姜温肺散寒，以其辛开与酸收的五味子相伍一开一合，调肺气宣降，另加百部止咳。诸药合用，相得益彰，切中病机，故取效迅捷。
2 心悸
患者，男，59岁，2001年8月16日初诊。心悸半年，劳累加重月余，伴心下悸动，常于晨起或午休后持续发作半小时左右。刻诊:心悸，胸闷，面色少华疲乏无力，四肢不温，纳少，口微干，舌淡有齿痕，苔薄白稍燥，脉细结代。心电图报告为室性早搏。证属阴阳两虚，心失所养。治宜扶阳益阴，调畅气机，和血通脉，予四逆散加味:炙甘草、白芍、桂枝各10g，柴胡、枳实各6g，炒枣仁15g，生龙牡各20g。日1剂，水煎服。服7剂后心悸、胸闷减轻，心下悸动消失，其它症状也随之好转，二诊依上方加丹参10g，又服7剂，诸症悉除，复查心电图明显改善。继服前方7剂以巩固疗效。
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按:本案心悸发病机理为阴阳两虚，心阳不振，阴失内充，治疗依四逆散方后注:“悸者，加桂枝”法，方中含桂枝甘草汤温振心阳，用芍药甘草汤润养阴血，配柴胡枳实调畅气机，另加炒枣仁养心安神，伍龙骨、牡蛎重镇定悸，二诊加丹参以助桂枝活血通脉。由于药症相符，故获效满意。
3 腹中痛
患者，女，64岁，2002年10月20日诊。腹痛4个月，每于上午10点前与午后5点许加重，在脐周部隐隐作痛，喜温喜按，纳少，周身乏力，手足不温，腰酸腿软，夜尿多，舌质淡灰暗，苔白稍燥，脉沉弦细。某医院纤维胃镜、肠镜检查无异常发现;心电图提示有ST-T段改变，实验室生化检查报告为高脂血症。西医诊断:肠系膜动脉粥样硬化。中医辨为肾阴阳两虚，脾阳不温，气血失和。治以温阳养阴，补肾健脾，调气和血，方拟四逆散加味:炙甘草、白芍、川芎、砂仁各10g，柴胡、枳实、炮附子各6g。日1剂，水煎服。服7剂后，腹痛则减，再服7剂，诸症渐除。嘱将上方制成丸药继服3个月后随访，腹痛再未复发。
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按:患者阴阳两亏，脾肾俱损，阳虚寒滞，阴血不和则罹患腹痛。法循四逆散方后注所云:“腹中痛者，加附子”意， 该方寓芍药甘草附子汤(见《伤寒论》68条)温阳养阴，柴胡、枳实调气机，另加砂仁健脾行气，川芎擅活血中之气，以助芍药、甘草缓急止痛。诸药配伍精当，直中肯綮，因而收效。
4 泄泻
患者，女，48岁，2001年7月10日诊。慢性结肠炎反复发作10年，近1周加重，日泻2～4次，排出粘液稀便，泻前腹部胀痛，泻后痛立止。形体消瘦，面色萎黄，乏力，四肢不温，腰酸困，舌淡，苔薄白稍燥，脉细微弦，双尺沉弱尤甚。大便常规:白细胞3～5个/HP;纤维肠镜检查:直肠、乙状结肠粘膜充血、粗糙、水肿。辨为肾阴阳两虚证。治以扶阳益阴，升清降浊，投四逆散加味:炙甘草、白芍、薤白、炮姜、补骨脂各10g，柴胡、枳实各5g。日1剂，水煎服。服4剂后，腹泻减为日1次，腹痛消失。继服7剂后，大便成形。原方略加减，再服14剂，诸症消失，便检及乙状结肠镜检查均正常，临床治愈。
, 百拇医药
按:久患泄泻，脉症合参，乃肾阴阳均不足，寒滞肠腑，气机升降失调所致，宗四逆散方后注关于“泄利下重者”加“薤白”法，方中薤白通阳，芍药、甘草益阴，柴胡、枳实升清降浊，加入炮姜、补骨脂旨在温阳补肾。由于药证合拍，积年痼疾亦收良效。
5 讨论
笔者应用四逆散加味治愈不少类似病例，以上仅见一斑，其疗效之优良，是本于仲景深刻寓意。按《伤寒论》318条原文前后连为一体看，四逆散临床应用时是针对“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主症，分别加入相应药，从而组合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。这些四逆散加味方皆系阴阳双补、调畅气机法的体现，深合“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治疗原则。至于将四逆散作为和解剂治疗肝脾不和、肝郁气滞证，应是后世的发展，其理论单独成立，临床使用广泛而有效，但这已不是仲景立方用药的原意，此看法当否，尚望同仁不吝赐教。历代医家注重四逆散的研究，而忽略四逆散加味的临床应用。笔者认为，仲景在《伤寒论》318条中所示四逆散加味法，为临床辨治疑难杂症提供了经验，拓展了思路，值得深入探讨。
作者单位:1 100013首都医科大学中医药学院
2 100091中国中医研究院西苑医院
(收稿日期:2003-04-20)
(编辑 曲全), 百拇医药(韩奕)
四逆散出自《伤寒论》第318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。历代医家多将本方作为舒肝和胃之剂应用。笔者在数十年的教学及临床实践中，深感原著所述四逆散加味治疗范围极宽，用于少阴阴阳两虚的多种内科杂病，疗效甚佳。今略举例案并体会如下，以飨同道。
1 咳嗽
患者，男，83岁，2002年6月25日初诊。咳嗽3月余，起于外感寒邪，曾服用中西药效果不佳。症见咳嗽不已，痰粘白量少难吐，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，腰酸腿软，口唇稍干，不欲多饮;既往夏日恶热，冬季畏寒，舌胖苔白燥，脉沉细。证属阴阳两虚，寒邪迫肺，气机抑郁。治当阴阳双补，调畅气机，温肺止咳，拟四逆散加味:柴胡、枳实各5g，白芍、炙甘草、干姜、五味子、百部各10g。日1剂，水煎服。药进3剂咳大减，咯少许白痰，较前易出，药已切中病机，守方继服3剂，咳嗽遂愈。
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按:此患者高年体衰，已是阴阳俱不足，又感寒邪，致气机升降不利，肺失宣降而咳。遵仲景四逆散方后注:“咳者加五味子、干姜”法，方中既取芍药、五味子合甘草酸甘化阴，又用干姜合甘草辛甘化阳，如此温阳益阴顾其本，柴胡宣透，枳实通泄，一升一降，畅达气机，干姜温肺散寒，以其辛开与酸收的五味子相伍一开一合，调肺气宣降，另加百部止咳。诸药合用，相得益彰，切中病机，故取效迅捷。
2 心悸
患者，男，59岁，2001年8月16日初诊。心悸半年，劳累加重月余，伴心下悸动，常于晨起或午休后持续发作半小时左右。刻诊:心悸，胸闷，面色少华疲乏无力，四肢不温，纳少，口微干，舌淡有齿痕，苔薄白稍燥，脉细结代。心电图报告为室性早搏。证属阴阳两虚，心失所养。治宜扶阳益阴，调畅气机，和血通脉，予四逆散加味:炙甘草、白芍、桂枝各10g，柴胡、枳实各6g，炒枣仁15g，生龙牡各20g。日1剂，水煎服。服7剂后心悸、胸闷减轻，心下悸动消失，其它症状也随之好转，二诊依上方加丹参10g，又服7剂，诸症悉除，复查心电图明显改善。继服前方7剂以巩固疗效。
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按:本案心悸发病机理为阴阳两虚，心阳不振，阴失内充，治疗依四逆散方后注:“悸者，加桂枝”法，方中含桂枝甘草汤温振心阳，用芍药甘草汤润养阴血，配柴胡枳实调畅气机，另加炒枣仁养心安神，伍龙骨、牡蛎重镇定悸，二诊加丹参以助桂枝活血通脉。由于药症相符，故获效满意。
3 腹中痛
患者，女，64岁，2002年10月20日诊。腹痛4个月，每于上午10点前与午后5点许加重，在脐周部隐隐作痛，喜温喜按，纳少，周身乏力，手足不温，腰酸腿软，夜尿多，舌质淡灰暗，苔白稍燥，脉沉弦细。某医院纤维胃镜、肠镜检查无异常发现;心电图提示有ST-T段改变，实验室生化检查报告为高脂血症。西医诊断:肠系膜动脉粥样硬化。中医辨为肾阴阳两虚，脾阳不温，气血失和。治以温阳养阴，补肾健脾，调气和血，方拟四逆散加味:炙甘草、白芍、川芎、砂仁各10g，柴胡、枳实、炮附子各6g。日1剂，水煎服。服7剂后，腹痛则减，再服7剂，诸症渐除。嘱将上方制成丸药继服3个月后随访，腹痛再未复发。
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按:患者阴阳两亏，脾肾俱损，阳虚寒滞，阴血不和则罹患腹痛。法循四逆散方后注所云:“腹中痛者，加附子”意， 该方寓芍药甘草附子汤(见《伤寒论》68条)温阳养阴，柴胡、枳实调气机，另加砂仁健脾行气，川芎擅活血中之气，以助芍药、甘草缓急止痛。诸药配伍精当，直中肯綮，因而收效。
4 泄泻
患者，女，48岁，2001年7月10日诊。慢性结肠炎反复发作10年，近1周加重，日泻2～4次，排出粘液稀便，泻前腹部胀痛，泻后痛立止。形体消瘦，面色萎黄，乏力，四肢不温，腰酸困，舌淡，苔薄白稍燥，脉细微弦，双尺沉弱尤甚。大便常规:白细胞3～5个/HP;纤维肠镜检查:直肠、乙状结肠粘膜充血、粗糙、水肿。辨为肾阴阳两虚证。治以扶阳益阴，升清降浊，投四逆散加味:炙甘草、白芍、薤白、炮姜、补骨脂各10g，柴胡、枳实各5g。日1剂，水煎服。服4剂后，腹泻减为日1次，腹痛消失。继服7剂后，大便成形。原方略加减，再服14剂，诸症消失，便检及乙状结肠镜检查均正常，临床治愈。
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按:久患泄泻，脉症合参，乃肾阴阳均不足，寒滞肠腑，气机升降失调所致，宗四逆散方后注关于“泄利下重者”加“薤白”法，方中薤白通阳，芍药、甘草益阴，柴胡、枳实升清降浊，加入炮姜、补骨脂旨在温阳补肾。由于药证合拍，积年痼疾亦收良效。
5 讨论
笔者应用四逆散加味治愈不少类似病例，以上仅见一斑，其疗效之优良，是本于仲景深刻寓意。按《伤寒论》318条原文前后连为一体看，四逆散临床应用时是针对“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主症，分别加入相应药，从而组合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。这些四逆散加味方皆系阴阳双补、调畅气机法的体现，深合“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治疗原则。至于将四逆散作为和解剂治疗肝脾不和、肝郁气滞证，应是后世的发展，其理论单独成立，临床使用广泛而有效，但这已不是仲景立方用药的原意，此看法当否，尚望同仁不吝赐教。历代医家注重四逆散的研究，而忽略四逆散加味的临床应用。笔者认为，仲景在《伤寒论》318条中所示四逆散加味法，为临床辨治疑难杂症提供了经验，拓展了思路，值得深入探讨。
作者单位:1 100013首都医科大学中医药学院
2 100091中国中医研究院西苑医院
(收稿日期:2003-04-20)
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