无创呼吸机在SARS治疗中的应用体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0919-02
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)在国内又称为传染性非典型肺炎(简称非典，infecˉtious atypical pneumonia，AP)，是一种传染性强、病死率高的新型传染病。目前经病理学检查，认为SARS的主要病原体是新型变异的冠状病毒，衣原体样颗粒也是致病病原体之一。
SARS病毒主要是经患者的呼吸道飞沫及气体的传播，亲密接触也可发病。它对全身多个脏器可产生损伤，其中肺是受侵害最明显的靶器官。肺脏病变呈进行性发展，可分4期，(1)病毒复制阶段:此期表现以发热为主;(2)免疫亢进阶段:过度免疫应答造成组织损伤，出现咳嗽、喘憋、呼吸困难，胸片出现浸润性改变且进展很快，动脉血氧饱和度(SaO 2 )下降。此期合理应用糖皮质激素，并配合氧疗，可降低肺部损害，大约80%的患者在这一阶段恢复，而约20%的患者则进入免疫麻痹期。(3)免疫麻痹期:在这个阶段出现了SARS的严重后果，即肺实变，部分表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，引起渗透性肺水肿及随后的透明膜形成，随病变进展，出现肺泡内渗出物的机化及肺泡间隔的纤维母细胞增生，导致肺泡的实变和萎缩，部分病例最终形成纤维化。致使患者发生严重的通/换气功能障碍，最终出现呼吸衰竭，这是非典的主要致死原因。多为Ⅰ型呼吸衰竭(低氧血症型)，由于肺弥散功能障碍、肺内分流和死腔样通气均使动脉氧分压(PaO 2 )降低，其中以肺泡通气/血流比例失调为主要发病机制。少数重症SARS患者由于肺部病变广泛肺通气量减少，可发生Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸血症型)。(4)恢复期:病情的发展一方面与病毒株毒力、浓度、接触时间的长短等有关，另一方面就是与被感染者的呼吸功能、氧合能力及呼吸储备潜能有关。
, 百拇医药
进入免疫麻痹期后激素治疗效果差，而呼吸机成为患者的“救命机”，它应用有创或无创方式，通过机械辅助呼吸，增加呼吸频率和潮气量提高肺泡内氧分压(PaO 2 )，应用呼气末正压(PEEP)改善通气/血流比例，同时防止肺泡萎陷，来提高肺摄入氧的功能，增加肺排除CO 2 的能力。及早使用呼吸机可以有效改善患者的通气和氧合情况，大大提高救治效果和治愈率。现就我科在治疗SARS过程中无创呼吸机的应用，谈一些体会。
1 应用指征
当出现下列情况中的一种时，应立即使用:呼吸频率每分钟>30次，吸氧3～5L/min时血氧饱和度低于93%，胸片呈进行性恶化，或者患者自觉有明显的呼吸困难也可以使用。由于非典重症患者病情起伏大，变化快，而且症状有时与体征不一致，患者常胸闷、憋气很明显，甚至氧饱和度明显下降，但胸片一般在2～4天后才会明显表现出来，可能是由于肺泡的气体弥散交换功能已明显受到影响，但 渗出和实变尚未严重到影像学可以发现的程度。有的患者出现低热4天～2周后，突然出现呼吸衰竭的现象。另一种情况就是，有轻度的呼吸功能障碍，加之过度精神焦虑、紧张，甚至过度换气，合并呼吸性碱中毒，这时应注意观察血气的变化。所以对病情的观察要特别细心，结合患者的临床症状，综合分析各项临床指标。还有一些可以目测，出现气促现象往往是病情转重的一个重要信号，观察患者的呼吸频率是判断患者是否转危的重要指征。因此对于病情的判断和应用指征的掌握很重要，并不是越早越好，而是合理地、及时地处理。还要注意到，多数患者的通气功能受损一般不重，而他们的气体交换功能严重受损。因此，改善患者的氧合问题为首要任务，唯一办法就是增加吸入气氧浓度。而无创呼吸机所能提供的正向气流就是空气，虽然可以通过面罩加入较大量的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大的情况下，氧浓度已被很大程度稀释，使得患者实际吸入气氧浓度上升并不明显。虽然可以有效改善通气，但氧合的改善并不理想，所以有时使用无创呼吸机的效果还不如单纯使用面罩吸氧。因此对于一般患者，要尽量先使用面罩吸氧，注意加大氧气流量，只有患者的通气功能也出现障碍时，才考虑使用无创呼吸机治疗。
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2 无创通气的操作要点
可总结为参数调节循序渐进，同时加强床旁监测。应用时要注意以下几点。
2.1 设定的呼吸机吸入气压力(IPAP)要合适 设定过高，吸入气氧浓度被稀释而下降，影响患者的氧合，而且会使气流对患者耳膜的冲击力增加，降低患者的耐受性。设定太小，一方面不能有效改善通气，另一方面可能导致患者呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响患者的氧合。因此，参数调节要由低到高地逐步调节，吸气压力初始8～12cmH 2 O，经过5～20min逐步增加至合适的水平。
2.2 设定合适的呼出气压力(EPAP) 相当于给患者增加一个PEEP，对患者的氧合有利。过高会造成气压伤的发生和对循环的影响，一般呼气末正压值<15cmH 2 O为宜，通常可定为4cmH 2 O。机械通气时还应该掌握的一个重要原则是允许存在高碳酸血症，可减少潮气量和每分钟氧供，通常在出现大面积实变、顺应性差、易发生气胸时使用。结合患者自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力上升延迟时间等相关参数。设定的原则就是:尽量使患者耐受。另外，由于患者始终处于清醒状态，因此在通气过程中，通气的压力可以通过咽鼓管来压迫耳膜，进而产生明显的痛感，使患者很不容易耐受。这也是患者不耐受无创呼吸机的主要原因。因此，在使用的时候，医护人员要定时(约1次/0.5h)询问患者感受，比如舒适程度，呼吸困难有无改善等。一定要争取患者的配合，并给予患者必要的心理支持。必要时可以使用棉球塞住患者的双侧外耳道，可以有效减轻患者的耳痛症状，提高耐受性。正确地用固定鼻/面罩，勿使漏气，也不宜固定过紧，以免压迫患者面部三角区，造成溃烂。强调无创呼吸机需要持续应用，中间暂停的时间不能超过15min，至少每天6h以上，最好能达到16h。目前无创呼吸机的平均治疗时间是3～7天。不能因应用呼吸机而影响排痰，仍要鼓励多排痰。
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3 判断通气有效的指标
判断通气有效的指标有(1)呼吸困难症状缓解;(2)辅助呼吸肌动用减少;(3)可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰;(4)呼吸频率及心率减慢;(5)SpO 2 及其他血气指标改善。应指出的是，血氧饱和度监测是判断病情轻重和预后，指导临床治疗的重要参数，在治疗中有重要的地位。
4 不适用无创通气的情况
不适用无创通气的情况有(1)意识不清;(2)排痰不畅者，容易造成误吸;(3)血流动力学不稳定，基础心肺功能过差。
5 终止无创通气的标准
应用2h后(1)呼吸困难，氧分压没有得到改善，肺部病灶仍增加;(2)不能耐受鼻/面罩;(3)出现呕吐、消化道出血;(4)气道分泌物增多，引流困难;(5)出现神志障碍，血液动力学不稳定者。此时要果断上有创呼吸机。
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6 消毒问题
虽然使用呼吸机是公认的治疗非典的有效方法，但目前传统呼吸机输出管道不能过滤消毒患者呼出气，这样患者呼出的部分气体会返回其体内造成二次感染，同时呼吸机重复应用可能导致病原体扩散，造成交叉感染。因此还 要高度重视呼吸机消毒管理问题，采取有效措施，避免医护人员感染和SARS患者二次感染。应严格按照个人防护规范操作，病房内必须良好通风，定时空气消毒。摘戴面罩、吸痰操作要迅速，以减少医护人员的受感染机会。注意呼吸机内部的清洁，滤网定期清洗、更换。目前，我国已经研发成功一次性使用密闭呼吸机管路，大大提高了安全性。
在工作过程中医生们发明了一些消毒的简易方法:利用防毒面具的活性过滤器作为呼气管道的过滤消毒器安装在呼吸机的呼气出口管道处;或者进行呼吸机废气处理:做一个Y型管道系统，通过连接头与各种不同呼吸机排泄孔相连接(一次性麻醉呼吸管道即可)，将气体排到室外，再经过含有强消毒液的自制纱布层反复消毒，达到消灭病原颗粒的目的。新研制的呼吸机专用SARS病毒消杀仪，可通过呼吸机排出的患者的含有病毒的气体经过氧乙酸及高温二级灭毒系统，彻底消杀病毒后，再排出到空气中，从而切断病房内传播途径。
目前对SARS尚无特殊治疗措施，主要采用糖皮质激素、抗病毒、抗感染、支持治疗，还要依靠患者自身的免疫力。在不同的病程制定最佳方案，机械通气作为最高级治疗只在必要的情况下应用，而对于肺实变严重的患者即便是应用有创呼吸机效果也有限，那时我们也许只能寄希望于“人工肺”了。
作者单位:100043中国铁道建筑总公司总医院内三科
(收稿日期:2003-11-06)
(编辑 小川), 百拇医药(王晶)
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)在国内又称为传染性非典型肺炎(简称非典，infecˉtious atypical pneumonia，AP)，是一种传染性强、病死率高的新型传染病。目前经病理学检查，认为SARS的主要病原体是新型变异的冠状病毒，衣原体样颗粒也是致病病原体之一。
SARS病毒主要是经患者的呼吸道飞沫及气体的传播，亲密接触也可发病。它对全身多个脏器可产生损伤，其中肺是受侵害最明显的靶器官。肺脏病变呈进行性发展，可分4期，(1)病毒复制阶段:此期表现以发热为主;(2)免疫亢进阶段:过度免疫应答造成组织损伤，出现咳嗽、喘憋、呼吸困难，胸片出现浸润性改变且进展很快，动脉血氧饱和度(SaO 2 )下降。此期合理应用糖皮质激素，并配合氧疗，可降低肺部损害，大约80%的患者在这一阶段恢复，而约20%的患者则进入免疫麻痹期。(3)免疫麻痹期:在这个阶段出现了SARS的严重后果，即肺实变，部分表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，引起渗透性肺水肿及随后的透明膜形成，随病变进展，出现肺泡内渗出物的机化及肺泡间隔的纤维母细胞增生，导致肺泡的实变和萎缩，部分病例最终形成纤维化。致使患者发生严重的通/换气功能障碍，最终出现呼吸衰竭，这是非典的主要致死原因。多为Ⅰ型呼吸衰竭(低氧血症型)，由于肺弥散功能障碍、肺内分流和死腔样通气均使动脉氧分压(PaO 2 )降低，其中以肺泡通气/血流比例失调为主要发病机制。少数重症SARS患者由于肺部病变广泛肺通气量减少，可发生Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸血症型)。(4)恢复期:病情的发展一方面与病毒株毒力、浓度、接触时间的长短等有关，另一方面就是与被感染者的呼吸功能、氧合能力及呼吸储备潜能有关。
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进入免疫麻痹期后激素治疗效果差，而呼吸机成为患者的“救命机”，它应用有创或无创方式，通过机械辅助呼吸，增加呼吸频率和潮气量提高肺泡内氧分压(PaO 2 )，应用呼气末正压(PEEP)改善通气/血流比例，同时防止肺泡萎陷，来提高肺摄入氧的功能，增加肺排除CO 2 的能力。及早使用呼吸机可以有效改善患者的通气和氧合情况，大大提高救治效果和治愈率。现就我科在治疗SARS过程中无创呼吸机的应用，谈一些体会。
1 应用指征
当出现下列情况中的一种时，应立即使用:呼吸频率每分钟>30次，吸氧3～5L/min时血氧饱和度低于93%，胸片呈进行性恶化，或者患者自觉有明显的呼吸困难也可以使用。由于非典重症患者病情起伏大，变化快，而且症状有时与体征不一致，患者常胸闷、憋气很明显，甚至氧饱和度明显下降，但胸片一般在2～4天后才会明显表现出来，可能是由于肺泡的气体弥散交换功能已明显受到影响，但 渗出和实变尚未严重到影像学可以发现的程度。有的患者出现低热4天～2周后，突然出现呼吸衰竭的现象。另一种情况就是，有轻度的呼吸功能障碍，加之过度精神焦虑、紧张，甚至过度换气，合并呼吸性碱中毒，这时应注意观察血气的变化。所以对病情的观察要特别细心，结合患者的临床症状，综合分析各项临床指标。还有一些可以目测，出现气促现象往往是病情转重的一个重要信号，观察患者的呼吸频率是判断患者是否转危的重要指征。因此对于病情的判断和应用指征的掌握很重要，并不是越早越好，而是合理地、及时地处理。还要注意到，多数患者的通气功能受损一般不重，而他们的气体交换功能严重受损。因此，改善患者的氧合问题为首要任务，唯一办法就是增加吸入气氧浓度。而无创呼吸机所能提供的正向气流就是空气，虽然可以通过面罩加入较大量的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大的情况下，氧浓度已被很大程度稀释，使得患者实际吸入气氧浓度上升并不明显。虽然可以有效改善通气，但氧合的改善并不理想，所以有时使用无创呼吸机的效果还不如单纯使用面罩吸氧。因此对于一般患者，要尽量先使用面罩吸氧，注意加大氧气流量，只有患者的通气功能也出现障碍时，才考虑使用无创呼吸机治疗。
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2 无创通气的操作要点
可总结为参数调节循序渐进，同时加强床旁监测。应用时要注意以下几点。
2.1 设定的呼吸机吸入气压力(IPAP)要合适 设定过高，吸入气氧浓度被稀释而下降，影响患者的氧合，而且会使气流对患者耳膜的冲击力增加，降低患者的耐受性。设定太小，一方面不能有效改善通气，另一方面可能导致患者呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响患者的氧合。因此，参数调节要由低到高地逐步调节，吸气压力初始8～12cmH 2 O，经过5～20min逐步增加至合适的水平。
2.2 设定合适的呼出气压力(EPAP) 相当于给患者增加一个PEEP，对患者的氧合有利。过高会造成气压伤的发生和对循环的影响，一般呼气末正压值<15cmH 2 O为宜，通常可定为4cmH 2 O。机械通气时还应该掌握的一个重要原则是允许存在高碳酸血症，可减少潮气量和每分钟氧供，通常在出现大面积实变、顺应性差、易发生气胸时使用。结合患者自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力上升延迟时间等相关参数。设定的原则就是:尽量使患者耐受。另外，由于患者始终处于清醒状态，因此在通气过程中，通气的压力可以通过咽鼓管来压迫耳膜，进而产生明显的痛感，使患者很不容易耐受。这也是患者不耐受无创呼吸机的主要原因。因此，在使用的时候，医护人员要定时(约1次/0.5h)询问患者感受，比如舒适程度，呼吸困难有无改善等。一定要争取患者的配合，并给予患者必要的心理支持。必要时可以使用棉球塞住患者的双侧外耳道，可以有效减轻患者的耳痛症状，提高耐受性。正确地用固定鼻/面罩，勿使漏气，也不宜固定过紧，以免压迫患者面部三角区，造成溃烂。强调无创呼吸机需要持续应用，中间暂停的时间不能超过15min，至少每天6h以上，最好能达到16h。目前无创呼吸机的平均治疗时间是3～7天。不能因应用呼吸机而影响排痰，仍要鼓励多排痰。
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3 判断通气有效的指标
判断通气有效的指标有(1)呼吸困难症状缓解;(2)辅助呼吸肌动用减少;(3)可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰;(4)呼吸频率及心率减慢;(5)SpO 2 及其他血气指标改善。应指出的是，血氧饱和度监测是判断病情轻重和预后，指导临床治疗的重要参数，在治疗中有重要的地位。
4 不适用无创通气的情况
不适用无创通气的情况有(1)意识不清;(2)排痰不畅者，容易造成误吸;(3)血流动力学不稳定，基础心肺功能过差。
5 终止无创通气的标准
应用2h后(1)呼吸困难，氧分压没有得到改善，肺部病灶仍增加;(2)不能耐受鼻/面罩;(3)出现呕吐、消化道出血;(4)气道分泌物增多，引流困难;(5)出现神志障碍，血液动力学不稳定者。此时要果断上有创呼吸机。
, http://www.100md.com
6 消毒问题
虽然使用呼吸机是公认的治疗非典的有效方法，但目前传统呼吸机输出管道不能过滤消毒患者呼出气，这样患者呼出的部分气体会返回其体内造成二次感染，同时呼吸机重复应用可能导致病原体扩散，造成交叉感染。因此还 要高度重视呼吸机消毒管理问题，采取有效措施，避免医护人员感染和SARS患者二次感染。应严格按照个人防护规范操作，病房内必须良好通风，定时空气消毒。摘戴面罩、吸痰操作要迅速，以减少医护人员的受感染机会。注意呼吸机内部的清洁，滤网定期清洗、更换。目前，我国已经研发成功一次性使用密闭呼吸机管路，大大提高了安全性。
在工作过程中医生们发明了一些消毒的简易方法:利用防毒面具的活性过滤器作为呼气管道的过滤消毒器安装在呼吸机的呼气出口管道处;或者进行呼吸机废气处理:做一个Y型管道系统，通过连接头与各种不同呼吸机排泄孔相连接(一次性麻醉呼吸管道即可)，将气体排到室外，再经过含有强消毒液的自制纱布层反复消毒，达到消灭病原颗粒的目的。新研制的呼吸机专用SARS病毒消杀仪，可通过呼吸机排出的患者的含有病毒的气体经过氧乙酸及高温二级灭毒系统，彻底消杀病毒后，再排出到空气中，从而切断病房内传播途径。
目前对SARS尚无特殊治疗措施，主要采用糖皮质激素、抗病毒、抗感染、支持治疗，还要依靠患者自身的免疫力。在不同的病程制定最佳方案，机械通气作为最高级治疗只在必要的情况下应用，而对于肺实变严重的患者即便是应用有创呼吸机效果也有限，那时我们也许只能寄希望于“人工肺”了。
作者单位:100043中国铁道建筑总公司总医院内三科
(收稿日期:2003-11-06)
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