子宫动脉尿管支保留法在子宫恶性肿瘤根治术中的临床研究
【摘要】 目的 探讨子宫恶性肿瘤根治手术的疗效及并发症的预防。方法 1994～2002年对21例子宫恶性肿瘤(宫颈癌11例，宫体癌9例，子宫肉瘤1例)采用子宫动脉尿管支保留法行广泛(次广泛)子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，并在输尿管血运的保留，骶主韧带的处理以及隧道残端的缝合和引流等技术方法上作了有益的探索和改进。结果 平均手术时间为4h13min，术后腹外引流时间为2～4天，留置导尿时间为4～6天，未发生泌尿功能障碍和腹膜后感染、出血、淋巴囊肿等并发症，术后平均住院时间12天，随访21例未发现癌复发。结论采用改进的子宫动脉尿管支保留法行子宫广泛切除术，创伤较小疗效高，后遗症并发症少。
关键词 子宫肿瘤 手术治疗 术式
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0984-03
Clinical study on the ways of preserving the uterus artery
, 百拇医药
ureter branch in uterus malignant tumour radical operation
Chen Yulian，He Aixiang，Guo Lifen
Department of Gynecology and Obstetrics，Ji′an Central People’s Hospital，Ji′an343000.
【Abstract】 Objective To study the curative effects of uterus malignant tumour radical operation and precauˉtions against its complication.Methods From1994to2002，during the course of operations of21cases with uterus malignant tumour(11cases with cervical cancer，9cases with carcinoma，1case with uterus sarcoma)，we adopted radiˉcal or modified hysterectomy and pelvic lymphadenectomy，and on the ways of preserving the uterus atery ureter branch，of dealingwith utera-sacral ligament and cardinal ligament，of suturing the retained vagina end and drainage，the author also had made some technical improvements.Results Average operation time is4hours and13minutes.The post operation drainage time is from 2 to 4 days.The retaining catheterization time is from4to6days.The compliˉcations suchas urinary dysfunction，peritoneum infection，hemorrhage，lymph cyst and so on haven’t been found.The average hospitalized time after operation is 12 days.The cancers of the21patients haven’t recurred.Conclusion Adopting and improved methodof preserving the uterus artery ureter branch to do radical hysterectomy operation can make smaller injured part，less sequel and complication，it can be more effective.
, 百拇医药
Key words uterus tumour operative treatment operation approach
子宫恶性肿瘤是严重危害妇女健康与生命的常见病。在治疗方面，手术治疗至今仍为最有效的治疗方法。其它如化疗、放疗、中药等均不能代替手术治疗。我们从1994年起，对21例子宫恶性肿瘤(宫颈癌11例，宫体癌9例，子宫肉瘤1例)患者施行了根治术，采用子宫动脉尿管支保留法进行广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫，取得了良好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例患者，年龄33～67岁，平均为51岁。临床症状:表现为有月经不规则者8例，阴道排液或白带增多者9例，绝经后出现阴道流血者3例，性接触后出血者2例。
临床诊断及分期:宫颈癌11例，其中包括0期1例，Ⅰ a 期3例，Ⅰ b 期6例，Ⅱ a 期1例;病理Ⅲ级的低分化鳞癌和病理Ⅰ级的高分化鳞癌各1例，其余为病理Ⅱ级的中分化鳞癌;宫体内膜腺癌9例，其中临床Ⅰ期5例，Ⅱ期4例;子宫肉瘤1例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 (1)全部病例都在连续硬膜外麻醉下进行(其中有1例后改为全麻)，切口为下腹部纵切口，下达耻骨联合，上向左脐旁延长约3cm，开腹。清除盆腔淋巴结(其中2例在开腹前行腹膜外淋巴结清除)，从髂总动脉起自上而下，从外到内，由远而近包围性整块切除盆腔髂血管旁，腹股沟深及闭孔窝的脂肪淋巴组织。术中注意防止损伤闭孔神经、血管及盆底静脉，并注意结扎各远端和近端的淋巴管。(2)处理主韧带、子宫动脉及膀胱子宫韧带(子宫动脉尿管支保留法):从髂内动脉仔细辨认子宫动脉，并稍将分离，向盆壁侧拉开子宫动脉和输尿管，在输尿管的内侧将其游离，其外侧仍附着于主韧带上，在靠近宫颈外侧约2～3cm的距离分离及切除主韧带的前部(血管部)保留后部的神经部。在输尿管的子宫侧(尿管支的末梢部)结扎离断子宫动脉。向内牵拉子宫动脉的子宫侧断端，显示隧道的入口，打开隧道，离断并结扎子宫膀胱韧带前层和后层。(3)分离直肠与阴道壁暴露直肠窝，游离宫骶韧带，在其中部离断并缝扎宫骶韧带(这样可保存膀胱的神经支配)。分离阴道旁组织至预定切除阴道的水平，离断并缝扎阴道旁组织，于宫颈口下方约2～4cm处切开阴道壁，取下整个标本。(4)用1号肠线(或微乔线)连续锁边缝合阴道壁，开放阴道，于盆腔腹膜外左右各放置一根引流管从阴道引流。缝合盆腔腹膜，清腹，关腹。
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2 结果
(1)对子宫恶性肿瘤采用子宫动脉尿管支保留法进行广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫手术21例，成功率为100%。(2)手术时间最长6h10min，最短3h10min，平均4h13min。术中出血最多约1200ml，最少约200ml，平均约530ml。术中未发生输尿管、膀胱和血管神经的误损伤。(3)术后腹膜外引流时间一般为2～4天，有1例术后不到2天引流管脱出，结果在1周后出现淋巴囊肿，2周内囊肿约4.5cm×4cm大，以后未再增大，10个月后复查囊肿已被吸收。(4)术后留置导尿时间4～6天，未发生泌尿系统功能障碍，也未发生输尿管膀胱因缺血坏死而引起的尿瘘。为防止术中输尿管损伤，有1例在术前插入了输尿管导管，术后肉眼可见血尿，行膀胱冲洗3天，5天后拔除留置导尿管，自解小便无异常。(5)术后未发生切口感染和腹膜后感染以及出血等情况。有1例术后6天发生急性尿路感染，患者有尿频尿急的症状，尿中出现白细胞，经加用抗生素及加大输液后症状消失，小便化验正常。(6)术后病理诊断与术前基本相同，21例中3例检出阳性淋巴结1～2个，其中2例加用放疗，1例未采取处理措施。有1例病理分级为低分化宫颈鳞癌，加用口服药物化疗，9例子宫内膜癌患者术后均加服孕激素治疗。(7)术后住院时间为9～15天，平均12天。21例患者术后全部进行了随访、复查，未发现癌复发。其中1例为右闭孔淋巴结阳性的患者，未采用放疗和化疗，随访3年未见复发。随访最长时间为8年，全部患者均健在。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 手术的缩小化(指征) 对子宫宫颈癌Ⅰ期和宫体癌Ⅱ期(侵入宫颈间质)的手术治疗历来是按根治术处理(广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术)，而宫颈癌0期和宫体癌Ⅰ期的手术治疗近年来趋向于手术缩小化，认为只需行筋膜外子宫切除即可。郎景和(1994)认为，子宫内膜癌虽然生长较慢，可在相当长时间内局限在子宫，但是单纯子宫切除后仍有较高的复发率，而手术时探查淋巴结还是必要的。因临床Ⅰ期患者中也可有10%淋巴转移率 [1]。杨学志(1991)也认为，对宫体癌Ⅰ期和宫颈癌0期的患者施行根治术，可获得100%的存活率 [2] 。从减少并发症的角度来考虑缩小手术范围，则应下决心缩小手术范围，但因缩小手术范围而发生癌的复发则是本末倒置。此外，随着人们的生活水平和对健康需求的提高，大多数患者及家属都要求施行存活率较高的手术方法。我们对宫体癌Ⅰ期和宫颈癌0期的患者同样施行根治术，均获得了100%的存活率。笔者认为，对Ⅰ期宫体癌和0期宫颈癌，可不必一概考虑缩小手术范围更为妥当。
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3.2 输尿管血运的保留 输尿管的血运是多源性的，其中段血运由髂总、子宫、阴道、直肠中动脉以及膀胱上、下动脉的分支供给，其下段由阴道、膀胱上、下动脉的侧支循环网供给，各分支会合于输尿管鞘膜内，上、下吻合，成为纵贯输尿管的纵动脉，与相应的静脉形成鞘膜丰富的网络。以往 大多数术式都是在距髂内动脉1～2cm处离断子宫动脉，这样，子宫动脉在输尿管上分支的血运也被阻断，有可能影响到输尿管的功能，甚至因缺血性坏死而形成输尿管瘘，文献报道发生率为1%～2%，这是严重的并发症。为避免并发症的发生，我们采用了子宫动脉尿管支保留法，子宫动脉与输尿管交叉处不分离，在输尿管内侧(子宫侧)断离子宫动脉，保存了输尿管的血运，减少了并发症的发生。
3.3 骶、主韧带的处理 处理主韧带时，是在输尿管内侧及在附着处的前方游离输尿管，其外侧仍附着在主韧带上，保存了输尿管下段的血运。在离断主韧带时只切除其前部(血管部)，保留了后部(神经部)。离断骶韧带时只在其中部分离，保存了膀胱的神经支配，减少了术后的膀胱功能障碍，术后不需长期留置导尿。本组病例术后留置导尿时间为4～5天，未发生输尿管瘘及膀胱麻痹等泌尿道功能障碍的情况。
, 百拇医药
3.4 术后淋巴囊肿的形成 张惜阴(1999)认为，手术中行淋巴清扫时，仔细结扎髂总淋巴近端及腹股沟深淋巴远端的淋巴管、闭孔近端及闭孔窝远端的淋巴管以及术后有效的后腹膜间隙引流，是可以很好地预防术后淋巴囊肿的发生 [3] 。本组病例施行的21例手术，仅有1例发生了小的淋巴囊肿，有可能是因为术后后腹膜间隙引流管脱出，引流时间短(少于2天)造成的。由于注意了各淋巴管的结扎，基本上都没有发生术后淋巴囊肿。可见，只要预防措施得当，可以有效地防止术后淋巴囊肿的发生，这与张惜阴的看法是一致的。
3.5 阴道残端的缝合和引流 关于阴道壁的缝合和引流有多种方法。有连续锁扣缝合，封闭阴道，盆腔引流管从下腹部两侧引伸;也有间断缝合阴道壁，在其中间放置1根烟卷引流管至盆腔腹膜后引流的。我们采用的是将阴道壁连续锁边缝合一圈，开放阴道，将左、右两根后腹膜引流管从阴道引流。这样既达到了阴道残端的止血效果，又保证引流管的通畅，也不在腹部遗留疤痕，本组病例未发生腹膜后感染及出血等情况。
, 百拇医药
3.6 时间和费用 因手术复杂，技术要求高，以往本地区的患者都要转往省级以上医院治疗，所花费的时间和费用均较高，对大多数农村患者特别是贫困地区患者是难以承受的。有的患者因此而延误治疗，基至放弃治疗而失去手术机会进而失去生命。现在我们在本地开展此手术，经过多年实践，技术操作日渐成熟，并发症减少，治愈率提高，住院时间短，使当地和贫困地区的子宫恶性肿瘤患者在所花时间和费用较少的同时能得到及时有效的治疗。
综上所述，通过临床应用研究，对子宫恶性肿瘤采用子宫动脉尿管支保留法进行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术手术21例，成功率为100%，手术时间平均为4h13min，术后腹膜外引流时间为2～4天，术后留置导尿管时间4～6天，术后未发生泌尿系功能障碍和腹膜后感染、出血、淋巴囊肿等并发症，住院时间平均为12天，未发现癌复发。在手术的选择、输尿管血运的保留、骶和主韧带的处理、预防淋巴囊肿的发生、阴道残端的缝合和引流等关键性技术方法上作了有益的探索和改进，一定程度上进一步完善了子宫恶性肿瘤根治术，手术成功率高，并发症少，术后病人存活率高。同时，随着本术式的开展，市内患者可就地治疗，大大地节省了时间和费用，因而取得显著的社会效益和经济效益。
, http://www.100md.com
参考文献
1 郎景和.林巧稚妇科肿瘤学.北京:人民卫生出版社，1994，412.
2 杨学志.妇产科理论与实践.上海:上海科技出版社，1995，519.
3 张惜阴.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1995，1775.
作者单位: 343000 江西省吉安市中心人民医院妇产科
(收稿日期:2003-09-11)
(编辑 曲全), 百拇医药(陈玉莲)
关键词 子宫肿瘤 手术治疗 术式
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0984-03
Clinical study on the ways of preserving the uterus artery
, 百拇医药
ureter branch in uterus malignant tumour radical operation
Chen Yulian，He Aixiang，Guo Lifen
Department of Gynecology and Obstetrics，Ji′an Central People’s Hospital，Ji′an343000.
【Abstract】 Objective To study the curative effects of uterus malignant tumour radical operation and precauˉtions against its complication.Methods From1994to2002，during the course of operations of21cases with uterus malignant tumour(11cases with cervical cancer，9cases with carcinoma，1case with uterus sarcoma)，we adopted radiˉcal or modified hysterectomy and pelvic lymphadenectomy，and on the ways of preserving the uterus atery ureter branch，of dealingwith utera-sacral ligament and cardinal ligament，of suturing the retained vagina end and drainage，the author also had made some technical improvements.Results Average operation time is4hours and13minutes.The post operation drainage time is from 2 to 4 days.The retaining catheterization time is from4to6days.The compliˉcations suchas urinary dysfunction，peritoneum infection，hemorrhage，lymph cyst and so on haven’t been found.The average hospitalized time after operation is 12 days.The cancers of the21patients haven’t recurred.Conclusion Adopting and improved methodof preserving the uterus artery ureter branch to do radical hysterectomy operation can make smaller injured part，less sequel and complication，it can be more effective.
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Key words uterus tumour operative treatment operation approach
子宫恶性肿瘤是严重危害妇女健康与生命的常见病。在治疗方面，手术治疗至今仍为最有效的治疗方法。其它如化疗、放疗、中药等均不能代替手术治疗。我们从1994年起，对21例子宫恶性肿瘤(宫颈癌11例，宫体癌9例，子宫肉瘤1例)患者施行了根治术，采用子宫动脉尿管支保留法进行广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫，取得了良好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例患者，年龄33～67岁，平均为51岁。临床症状:表现为有月经不规则者8例，阴道排液或白带增多者9例，绝经后出现阴道流血者3例，性接触后出血者2例。
临床诊断及分期:宫颈癌11例，其中包括0期1例，Ⅰ a 期3例，Ⅰ b 期6例，Ⅱ a 期1例;病理Ⅲ级的低分化鳞癌和病理Ⅰ级的高分化鳞癌各1例，其余为病理Ⅱ级的中分化鳞癌;宫体内膜腺癌9例，其中临床Ⅰ期5例，Ⅱ期4例;子宫肉瘤1例。
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1.2 手术方法 (1)全部病例都在连续硬膜外麻醉下进行(其中有1例后改为全麻)，切口为下腹部纵切口，下达耻骨联合，上向左脐旁延长约3cm，开腹。清除盆腔淋巴结(其中2例在开腹前行腹膜外淋巴结清除)，从髂总动脉起自上而下，从外到内，由远而近包围性整块切除盆腔髂血管旁，腹股沟深及闭孔窝的脂肪淋巴组织。术中注意防止损伤闭孔神经、血管及盆底静脉，并注意结扎各远端和近端的淋巴管。(2)处理主韧带、子宫动脉及膀胱子宫韧带(子宫动脉尿管支保留法):从髂内动脉仔细辨认子宫动脉，并稍将分离，向盆壁侧拉开子宫动脉和输尿管，在输尿管的内侧将其游离，其外侧仍附着于主韧带上，在靠近宫颈外侧约2～3cm的距离分离及切除主韧带的前部(血管部)保留后部的神经部。在输尿管的子宫侧(尿管支的末梢部)结扎离断子宫动脉。向内牵拉子宫动脉的子宫侧断端，显示隧道的入口，打开隧道，离断并结扎子宫膀胱韧带前层和后层。(3)分离直肠与阴道壁暴露直肠窝，游离宫骶韧带，在其中部离断并缝扎宫骶韧带(这样可保存膀胱的神经支配)。分离阴道旁组织至预定切除阴道的水平，离断并缝扎阴道旁组织，于宫颈口下方约2～4cm处切开阴道壁，取下整个标本。(4)用1号肠线(或微乔线)连续锁边缝合阴道壁，开放阴道，于盆腔腹膜外左右各放置一根引流管从阴道引流。缝合盆腔腹膜，清腹，关腹。
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2 结果
(1)对子宫恶性肿瘤采用子宫动脉尿管支保留法进行广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫手术21例，成功率为100%。(2)手术时间最长6h10min，最短3h10min，平均4h13min。术中出血最多约1200ml，最少约200ml，平均约530ml。术中未发生输尿管、膀胱和血管神经的误损伤。(3)术后腹膜外引流时间一般为2～4天，有1例术后不到2天引流管脱出，结果在1周后出现淋巴囊肿，2周内囊肿约4.5cm×4cm大，以后未再增大，10个月后复查囊肿已被吸收。(4)术后留置导尿时间4～6天，未发生泌尿系统功能障碍，也未发生输尿管膀胱因缺血坏死而引起的尿瘘。为防止术中输尿管损伤，有1例在术前插入了输尿管导管，术后肉眼可见血尿，行膀胱冲洗3天，5天后拔除留置导尿管，自解小便无异常。(5)术后未发生切口感染和腹膜后感染以及出血等情况。有1例术后6天发生急性尿路感染，患者有尿频尿急的症状，尿中出现白细胞，经加用抗生素及加大输液后症状消失，小便化验正常。(6)术后病理诊断与术前基本相同，21例中3例检出阳性淋巴结1～2个，其中2例加用放疗，1例未采取处理措施。有1例病理分级为低分化宫颈鳞癌，加用口服药物化疗，9例子宫内膜癌患者术后均加服孕激素治疗。(7)术后住院时间为9～15天，平均12天。21例患者术后全部进行了随访、复查，未发现癌复发。其中1例为右闭孔淋巴结阳性的患者，未采用放疗和化疗，随访3年未见复发。随访最长时间为8年，全部患者均健在。
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3 讨论
3.1 手术的缩小化(指征) 对子宫宫颈癌Ⅰ期和宫体癌Ⅱ期(侵入宫颈间质)的手术治疗历来是按根治术处理(广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术)，而宫颈癌0期和宫体癌Ⅰ期的手术治疗近年来趋向于手术缩小化，认为只需行筋膜外子宫切除即可。郎景和(1994)认为，子宫内膜癌虽然生长较慢，可在相当长时间内局限在子宫，但是单纯子宫切除后仍有较高的复发率，而手术时探查淋巴结还是必要的。因临床Ⅰ期患者中也可有10%淋巴转移率 [1]。杨学志(1991)也认为，对宫体癌Ⅰ期和宫颈癌0期的患者施行根治术，可获得100%的存活率 [2] 。从减少并发症的角度来考虑缩小手术范围，则应下决心缩小手术范围，但因缩小手术范围而发生癌的复发则是本末倒置。此外，随着人们的生活水平和对健康需求的提高，大多数患者及家属都要求施行存活率较高的手术方法。我们对宫体癌Ⅰ期和宫颈癌0期的患者同样施行根治术，均获得了100%的存活率。笔者认为，对Ⅰ期宫体癌和0期宫颈癌，可不必一概考虑缩小手术范围更为妥当。
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3.2 输尿管血运的保留 输尿管的血运是多源性的，其中段血运由髂总、子宫、阴道、直肠中动脉以及膀胱上、下动脉的分支供给，其下段由阴道、膀胱上、下动脉的侧支循环网供给，各分支会合于输尿管鞘膜内，上、下吻合，成为纵贯输尿管的纵动脉，与相应的静脉形成鞘膜丰富的网络。以往 大多数术式都是在距髂内动脉1～2cm处离断子宫动脉，这样，子宫动脉在输尿管上分支的血运也被阻断，有可能影响到输尿管的功能，甚至因缺血性坏死而形成输尿管瘘，文献报道发生率为1%～2%，这是严重的并发症。为避免并发症的发生，我们采用了子宫动脉尿管支保留法，子宫动脉与输尿管交叉处不分离，在输尿管内侧(子宫侧)断离子宫动脉，保存了输尿管的血运，减少了并发症的发生。
3.3 骶、主韧带的处理 处理主韧带时，是在输尿管内侧及在附着处的前方游离输尿管，其外侧仍附着在主韧带上，保存了输尿管下段的血运。在离断主韧带时只切除其前部(血管部)，保留了后部(神经部)。离断骶韧带时只在其中部分离，保存了膀胱的神经支配，减少了术后的膀胱功能障碍，术后不需长期留置导尿。本组病例术后留置导尿时间为4～5天，未发生输尿管瘘及膀胱麻痹等泌尿道功能障碍的情况。
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3.4 术后淋巴囊肿的形成 张惜阴(1999)认为，手术中行淋巴清扫时，仔细结扎髂总淋巴近端及腹股沟深淋巴远端的淋巴管、闭孔近端及闭孔窝远端的淋巴管以及术后有效的后腹膜间隙引流，是可以很好地预防术后淋巴囊肿的发生 [3] 。本组病例施行的21例手术，仅有1例发生了小的淋巴囊肿，有可能是因为术后后腹膜间隙引流管脱出，引流时间短(少于2天)造成的。由于注意了各淋巴管的结扎，基本上都没有发生术后淋巴囊肿。可见，只要预防措施得当，可以有效地防止术后淋巴囊肿的发生，这与张惜阴的看法是一致的。
3.5 阴道残端的缝合和引流 关于阴道壁的缝合和引流有多种方法。有连续锁扣缝合，封闭阴道，盆腔引流管从下腹部两侧引伸;也有间断缝合阴道壁，在其中间放置1根烟卷引流管至盆腔腹膜后引流的。我们采用的是将阴道壁连续锁边缝合一圈，开放阴道，将左、右两根后腹膜引流管从阴道引流。这样既达到了阴道残端的止血效果，又保证引流管的通畅，也不在腹部遗留疤痕，本组病例未发生腹膜后感染及出血等情况。
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3.6 时间和费用 因手术复杂，技术要求高，以往本地区的患者都要转往省级以上医院治疗，所花费的时间和费用均较高，对大多数农村患者特别是贫困地区患者是难以承受的。有的患者因此而延误治疗，基至放弃治疗而失去手术机会进而失去生命。现在我们在本地开展此手术，经过多年实践，技术操作日渐成熟，并发症减少，治愈率提高，住院时间短，使当地和贫困地区的子宫恶性肿瘤患者在所花时间和费用较少的同时能得到及时有效的治疗。
综上所述，通过临床应用研究，对子宫恶性肿瘤采用子宫动脉尿管支保留法进行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术手术21例，成功率为100%，手术时间平均为4h13min，术后腹膜外引流时间为2～4天，术后留置导尿管时间4～6天，术后未发生泌尿系功能障碍和腹膜后感染、出血、淋巴囊肿等并发症，住院时间平均为12天，未发现癌复发。在手术的选择、输尿管血运的保留、骶和主韧带的处理、预防淋巴囊肿的发生、阴道残端的缝合和引流等关键性技术方法上作了有益的探索和改进，一定程度上进一步完善了子宫恶性肿瘤根治术，手术成功率高，并发症少，术后病人存活率高。同时，随着本术式的开展，市内患者可就地治疗，大大地节省了时间和费用，因而取得显著的社会效益和经济效益。
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参考文献
1 郎景和.林巧稚妇科肿瘤学.北京:人民卫生出版社，1994，412.
2 杨学志.妇产科理论与实践.上海:上海科技出版社，1995，519.
3 张惜阴.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1995，1775.
作者单位: 343000 江西省吉安市中心人民医院妇产科
(收稿日期:2003-09-11)
(编辑 曲全), 百拇医药(陈玉莲)